Эволюция биоэтики в современной медицине: Что такое биоэтика?

Содержание

Коллективная монография / Асеева И.А., Волохова Н.В., Гребенщикова Е.Г., Кравцова Е.С., Мещерякова Т.В., Михайлова И.П., Михель И.В., Силуянова И.В., Сидорова Т.А. / Отв. ред. Н.В. Волохова. (коллективная монография)

«Русская традиция» в биоэтике: этико-аксиологические основания 141

институционализация биоэтики на территории бывшего СССР, а

также странах Восточной Европы, что хронологически совпадает

с началом третьего этапа всемирного развития биоэтики и откры-

вает дорогу для очередной волны всемирного биоэтического

движения.

Становление биоэтики в России довольно подробно описано

в многочисленных статьях, подготовленных, в основном, непо-

средственными участниками этих событий. При этом главное

внимание в них, как правило, уделяется вкладу отдельных лично-

стей, таких, как И.Т. Фролов, Ю.М. Лопухин, Б.Г. Юдин, внес-

ших огромный личный вклад в то, чтобы биоэтика получила при-

знание в среде российского академического сообщества, филосо-

фов, врачей и представителей средств массовой информации201.

Кроме того, особенно на самых ранних этапах, предпринимались

попытки показать тесную связь российской биоэтической мысли

с западными аналогами, особенно в плане общности обсуждае-

мых гуманитарных проблем и способов их осмысления202. Нако-

нец, были представлены аргументы и в пользу существования

духовной и интеллектуальной преемственности между современ-

ной российской биоэтикой и морально-этическими традициями



201 Белкина Г. Л., Корсаков С. Н. И.Т. Фролов и становление отечественной биоэтики //

Биоэтика и гуманитарная экспертиза. Вып.2. М.: ИФ РАН, 2008. С.18-54; Белкина Г. Л.,

Корсаков С. Н. Становление отечественной биоэтики // Гуманитарные ориентиры на-

учного познания: сборник статей. К 70-летию Бориса Григорьевича Юдина / Отв ред.

П. Д. Тищенко. М.: Навигатор, 2014. С.66-84; Корсаков С. Н. Академик И.Т. Фролов и

развитие биоэтики в России // Человек. 2008. №3. С.27-37; Лопухин Ю. М. Биоэтика в

России // Вестник Российской академии наук. 2001. Т.71 (9). С.771-774; Корсаков С. Н.,

Тищенко П. Д. Жизнь как творчество: биографический очерк к 70-летию члена-

корреспондента Российской Академии Наук Бориса Григорьевича Юдина // Гумани-

тарные ориентиры научного познания: сборник статей. К 70-летию Бориса Григорьеви-

ча Юдина / Отв ред. П. Д. Тищенко. М.: Навигатор, 2014. С.7-14; Петров Р. В., Юдин Б.

Г. Развитие биоэтики в России // Казанский медицинский журнал. 2008. Т.89. №4.

С.387-394; Юдин Б. Г. Ю.М. Лопухин и развитие биоэтики в России // Вестник Россий-

ской академии медицинских наук. 2009. №10. С.49-53; Юдин Б. Г. «К биоэтике я шел

непростым путем» // Знание, понимание, умение. 2006. №1. С.92-100.

202 Yudin B. Bioethics for New Russia // The Hastings Center Report. 1992. Vol.22 (3). P.5-6;

Tichtchenko P. D., Yudin B. G. Toward a Bioethics in Post-Communist Russia // Cambridge

Quarterly of Healthcare Ethics. 1992. Vol.1 (4). P.295-303.

142 «Русская традиция» в биоэтике: этико-аксиологические основания

отечественной культуры, нравственной антропологией правосла-

вия, профессиональной этикой русских врачей дореволюционной

эпохи и советских медиков ХХ в.203

К настоящему времени сложились все предпосылки для то-

го, чтобы утверждать, что становление биоэтики в России являет-

ся процессом комплексным, многофакторным и многоаспектным,

обусловленным как местной уникальной спецификой, так и об-

щими глобальными закономерностями; появление биоэтики в

нашей стране произошло не на пустом месте, но при этом очень

многое пришлось создавать с «чистого листа», в условиях драма-

тического распада советского государства и сопряженных с этим

радикальных трансформаций в сфере организации здравоохране-

ния, науки, образования. Развитие биоэтики в России – это зна-

чимый эпизод всемирного биоэтического движения, еще одна ре-

гиональная перспектива в развитии биоэтики.

Академические инициативы

На протяжении ряда десятилетий наука в СССР являлась

предметом жесткого идеологического контроля со стороны орга-

нов государственной власти и руководства коммунистической

партии, поэтому после того, как этот контроль ослаб, советское

научное сообщество постаралось дистанцироваться от всякого

рода инициатив, касающихся проведения публичных дискуссий о

путях развития научного знания. В особенности это касалось

биологии и медицины, которые немало пострадали в период

«разгрома генетики» и расцвета «лысенковщины». Поэтому, ко-

гда в начале 1970-х гг. один из ведущих советских философов

И.Т. Фролов выступил с инициативой возобновить диалог между



203 Силуянова И. В. Биоэтика в России: ценности и законы. М.: Грантъ, 2001. С.42-46;

Кубарь О. И. Роль России в истории и современном развитии этической концепции в

биологии и медицине // Биоэтика: Федеральный научно-практический журнал. 2011.

№1 (7). С.15-17; Кубарь О. И. Гуманитарный взгляд на становление и развитие биоэти-

ки в России // Гуманитарные ориентиры научного познания: сборник статей. К 70-

летию Бориса Григорьевича Юдина / Отв ред. П. Д. Тищенко. М.: Навигатор, 2014.

С.203-207.

Как технологии изменят медицину — Учёба.ру

За последние 100 лет наука спасения человеческих жизней сделала огромный шаг вперед, проникнув в тайны человеческого тела и психики. Она научилась бороться с инфекционными заболеваниям, разработала пластическую хирургию, освоила новые средства хирургического вмешательства, шла нога в ногу с последними достижениями миниатюризации. Мы больше не болеем оспой, забыли, что такое чума, знаем, как пересаживать сердце. Все это привело к тому, что в течение XX века средняя продолжительность жизни на планете выросла с 35 до 65 лет.

Медицина продвинулась очень далеко в решении самых разных проблем, связанных со здоровьем человека, но, увы, не решила их все.

Сегодня перед ней стоят вызовы не меньшего масштаба чем век назад. До сих пор не покорен рак, неизвестные ранее вирусы возникают с завидной регулярностью, антибиотики теряют свою силу, новые привычки и образ жизни приносят новые болезни. При этом мы находимся в эпицентре генетической революции, усиленно изучаем структуру мозга, надеемся на большие данные и роботов, ждем прорывов в борьбе со старением. Тот, кто сегодня планирует связать свою жизнь с медициной, должен повнимательнее присмотреться к передовому краю ее развития и понять, как она может измениться к 2035 году.

Робот-хирург Da Vinci

Основным поставщиком новых технологий и профессий во всех областях человеческого труда сегодня являются информационные технологии. Врачи не исключение. Медицинские учреждения поголовно переходят с аналогового учета на цифровой, осваивают системы компьютерного анализа и прогнозирования. Тектонические сдвиги в системе здравоохранения в обозримом будущем связаны с возрастающей мощностью вычислений и работой с большими данным.

В 2015 году компания Google объявила о запуске первого квантового компьютера D-Wave. Каким он будет через 20 лет, можно только гадать, но совершенно точно — очень и очень быстрыми. Таким скоростям и объемам понадобятся специалисты с продвинутым знанием IT, которые в состоянии управлять огромными массивами данных и заниматься их поддержкой — в будущем IT-медики и аналитики будут востребованы в медицине не меньше, чем медсестры или стоматологи.

Рука об руку с суперкомпьютерами идут системы автоматизации и робототехнические комплексы. Роботы-хирурги Da Vinci, выполняющие операция различной сложности, главным образом гистерэктомии и простатэктомии, уже присутствуют в более чем 2000 медицинских учреждений, 25 из которых находятся в России. Эти машины еще не полностью автономны, и вряд ли станут такими в скором времени. Они нуждаются в квалифицированных инженерах и операторах с навыками программирования — профессиях, которые точно будут необходимы и через 20 лет. Хирург и изобретатель из MIT Катерина Мор рассказывает в своей лекции на TED о том, что роботы могут дать врачами настоящие суперспособности, — а ведь их использование в медицине еще даже не начиналось.

Сетевые технологии и компьютеризация отрасли выводит на первый план персонализированные медицинские сервисы. Развитие трикодеров, аппаратов, способных ставить диагнозы автономно от врача, мобильных приложений и нательных датчиков-гаджетов только добавит масла в огонь. Известный генетик и исследователь цифровой медицины Эрик Тополь называет этот процесс «эмансипацией пациента» и считает, что информация и быстрая экспертиза вскоре будет не только доступна каждому без посещения кабинета доктора, но и позволит предсказывать и предотвращать большинство серьезных заболеваний на лету.

Здравоохранение выйдет за порог поликлиник и больниц, разгрузив их от мелких процедур и ненужной бюрократии. Так сформируется огромный рынок персонализированной терапии. Личные онлайн-врачи существуют и сегодня, но в течение ближайших десятилетий именно они будут доминировать в профессиональной среде. Ни один заинтересованный в здоровом образе жизни человек не откажется от мгновенного доступа к экспертному мнению, особенно, если для этого существует удобная платформа, а средства диагностики находятся под рукой.

Работа врача будет схожа с работой персонального тренера и психоаналитика. Чтобы построить успешную карьеру в таком мире, понадобится квалификации, которые сегодня преподаются не в медицинских, а маркетинговых институтах — клиенториентированность и умение работать с людьми.

Дмитрий ШАМЕНКОВ,

врач, основатель «Системы управления здоровьем»,
эксперт по разработке и внедрению новых технологий в медицине,
член Экспертной коллегии Фонда развития Инновационного
центра «Сколково» по биомедицинским проектам.

«В вопросах здравоохранения не стоит отделять Россию от всего мира. Мы имеем те же самые проблемы, что и граждане европейских стран, стран Азии или Америки. Новые вызовы возникают очень быстро, однако на подходе новые решения. Думаю, что в ближайшем будущем стоит уделить внимание интеграции медицины и других наук. В первую очередь, биотехнологий, информационных технологий и когнитивных технологий. Появление новых материалов, роботехнических устройств, глубокого машинного обучения, генной инженерии, развитие социальных сетей и искусственного интеллекта полностью и непредсказуемым образом меняют нас самих и наш подход к медицине.

Уверенно можно сказать, что медицина будущего — это информационная медицина, ориентированная на раннюю профилактику и высокотехнологичное протезирование. Я думаю, что доктор будущего — это сеть саморегулируемых квантовых компьютеров, глубоко изучивших геном человечества, наши поведенческие характеристики, а также все научные исследования, когда-либо проведенные нами. Главная проблема, которую останется решить человеку в будущем — это научиться жить свободным от диктата такой системы. Чтобы успеть это сделать, учиться нужно уже сегодня. Мы живем в самое удивительное время за всю историю человечества».

Процесс персонализации медицины будет подхвачен прорывами в области генетики. В начале XXI века был завершен международный проект «Геном человека» по расшифровке ДНК. Исследования обошлись в 3 млрд долларов, а уже через 15 лет стоимость персонального секвенирования генома упала ниже 1000 долларов. Через 20 лет эта процедура будет проводиться в момент рождения, и каждый будет знать особенности своего генома, как группу крови.

На рынке труда появятся консультанты-генетики. Они помогут в интерпретации результатов, проанализируют общее состояние здоровья и отправят пациента к нужному специалисту.

Схема работы CRISPR/Cas9

Еще интереснее, как новые технологии в области генетических исследований затронут здоровье человека напрямую. Например, наделавшая много шума система CRISPR/Cas9 — метод монтирования ДНК, который уже сегодня позволяет манипулировать генами напрямую. На данный момент технология выступает подспорьем в борьбе с тяжелыми болезнями и открывает фантастические перспективы в области перестройки ДНК эмбрионов. И хотя до полного понимания влияния механизмов работы человеческого генома на здоровье пока далеко — требуются дополнительные исследования — генетика кардинально меняет лицо медицины. «Это больше не научная фантастика», — так доктор Джордж Дэйли из Гарвардской медицинской школы характеризует происходящие изменения. В течение 20 лет CRISPR/Cas9 станет тем более обычным делом, требующим квалифицированных специалистов.

Генетические манипуляции и некоторые другие новые технологии, вроде пересадки лица, нейробиологии и изготовления искусственных органов, потребуют от общества поисков новых норм и правил регулирования медицинской отрасли. Для этого понадобятся эксперты с кардинально новым багажом знаний — медицинских, философских, социальных и политических. Сегодня это направление известно как «биоэтика» и уже появилось в программах ведущих университетов. Востребованность специалистов, обеспечивающих этические рамки работы с новыми технологиями, будет расти с каждым новым научным прорывом. Клонирование, трансплантология, моделирование ДНК, эвтаназия и другие чувствительные вопросы будут решаться под пристальным надзором специалистов в области биоэтики.

Кроме генетики, наука предоставит медицинской отрасли ряд специалистов в области биоимиджинга, таргетированой терапии, нейробиологии, оптогенетики, регенеративной медицины и нанотехнологий. Эти научные области сегодня вызывают наибольший интерес не только у экспертов, но и у бизнес-сообщества. Предприниматель и член стратегического комитета «Инвитро» Сергей Шуплецов отмечает, что «в ближайшие 15 лет многие механические технологии будут вытеснены биотехнологиями. В первую очередь, это коснется здоровья. К примеру, будут изобретены препараты, которые нельзя назвать в полной мере лекарственными. Они будут контролировать и стимулировать естественные защитные силы организма».

Особенно хорошо в России представлены технологии 3D-биопринтинга. Так, российские специалисты одними из первых напечаталиорганный конструкт щитовидной железы мыши с помощью российского же биопринтера Fabion. Биопечать — это процесс воссоздания с копии органа на основе живых клеток организма. «Волшебство» происходит в специальном многофункциональном устройстве, чей масштаб совсем скоро дорастет до человеческих нужд. Лидеры индустрии в России — первая отечественная частная лаборатория, работающая в области трехмерной органной биопечати, «3D Bioprinting Solutions». Успешные опыты сегодня свидетельствуют о том, что через 20 лет в этом поле не будет недостатка работы.

Первый российский биопринтер Fabion

Чтобы расширить понимание процессов, в результате которых происходит поражение клеток, и получить новые инструменты противодействия тяжелым заболеваниям, важно развитие новых техник лабораторных наблюдений, наподобие биоимиджинга. Российские специалисты преуспели и в этой области. Представители ИПФ РАН делают одни из самых качественных установок для флуоресцентного биоимджинга, которые играют большую роль в онкологических исследованиях и фармакологии. Другие актуальные разработки в области биотехнологий касаются наночипов, стволовых клеток и нейроинтерфесов. Специалисты в этих областях сегодня ценятся на вес золота и не потеряют свой статус до 2035 года.

Развитие современной медицины и общее повышение уровня жизни привели к тому, что демографическая структура населения сильно поменялась. В развитых и развивающихся странах появляется всё больше пожилых людей. По данным Росстата, к 2030 году треть населения России будет пенсионного возраста. Вероятно, это не предел, учитывая развитие совершенно новой области знаний — life science, которая ставит своей целью увеличить продолжительность жизни или вовсе победить старение. Группа филантропов во главе в Юрием Мильнером и Марком Цукербергом ежегодно вручает премию Breakthrough Prize и 3 млн долларов лучшим исследователям именно в этом направлении. Идея, что человек может, в среднем, жить больше 100 лет, находит всё больше приверженцев среди серьезных ученых.

Изменение демографической ситуации окажет заметное влияние на здравоохранение будущего. Во-первых, это приведет к появлению нового типа медицинских работников — специалистов по достойной старости, чьи способности и знания будут нарасхват в обществе, где доминируют люди старше 60 лет. Во-вторых, наука о продлении жизни сможет серьезно изменить структуру отрасли, став буфером всех новых технологий, которые будут необходимы стареющему населению для поддержания высокого качества жизни: от пластической хирургии до биопечати новых органов взамен обветшавших. Спрос на качественные медицинские услуги будет пропорциоанльно расти.

Медицину ждут большие, но вполне прогнозируемые перемены. Следующие 20 лет станут эпохой персонализации, компьютеризации и биотехнологизации отрасли. Это не значит, что индустрия испытает серьезный кризис. Совсем наоборот. Новые технологии скорее приоткрывают перед человечеством золотую эру здравоохранения. Всё больше болезней поддаются лечению. Затраты на здоровье растут с каждым годом. Инновации расширяют рынок медицинских услуг, добавляя россыпь новых рабочих мест, а процессы автоматизации пока не угрожают даже самому низкоквалифицированному персоналу. В будущем медицина останется при лучших своих качествах — будет интересной, благородной и выгодной профессией, и главное — на любой вкус.

Врачи будущего

IT-медик

Специалист в области IT, баз данных и медицинского программного обеспечения.

Специалист по биоэтике

Изучает и решает спорные медицинские вопросы с точки зрения закона и морали.

Хирург-оператор

Оператор автоматизированных хирургических систем.

Генетический консультант

Занимается проведением генетического анализа и интерпретацией его результатов.

ДНК-хирург

Специалист в области монтирования ДНК и манипуляции с генами.

Онлайн-терапевт

Специалист широкого профиля, оказывающий персональные медицинские услуги в удаленном режиме.

Эксперт в области life science

Специалист, занимающийся вопросами максимизации здорового образа жизни и ее продления.

Специалист по трансляционной медицине

Способствует переносу фундаментальных исследований в биомедицине в общую медицинскую практику.

Клинический геронтолог

Специалист по здоровой старости.

Тканевый инженер

Профессионал в области биопечати.

Точки входа в медицину будущего в России

Российское медицинское образование сегодня продолжается от шести до 18 лет. Сразу после вузовской «шестилетки» выпускники могут стать только терапевтами или педиатрами. Постдипломное образование для получения специальности займет еще от двух до пяти лет. Дольше всего учатся те, кто хочет стать доктором наук: в этом случае продолжительность образования будет сравнима с продолжительностью жизни человека, достигшего совершеннолетия.

 

Первый МГМУ И. М. Сеченова, ЦИОП «Медицина будущего»

www.mma.ru

СибГМУ и технологическая платформа «Будущее медицины»

www.ssmu.ru

РНИМУ им. Н. И. Пирогова и персонализированная медицина

rsmu.ru

Вопросы жизни и смерти: зачем нужна биоэтика

Предтечей современной биоэтики можно считать медицинскую деонтологию. Термин «деонтология» был введен английским философом Иеремией Бентамом в работе «Деонтология, или Наука о морали» (1834). Речь там шла о наборе правил, которым должно подчиняться поведение людей. Эти правила, разработанные, например, для отдельных медицинских направлений, позволяли врачу, общаясь с пациентом, знать, какие действия медицинское сообщество считает правильными, а какие, наоборот, запрещены.

Деонтология определяла отношения не только между врачом и пациентом, но и внутри медицинских коллективов. В деонтологии понятие долга является необходимым и достаточным основанием действий врача. Когда правила поведения точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдай свой долг» не признает оправданий при уклонении от его выполнения, не признает аргументы типа  «приятно-неприятно», «полезно-бесполезно».

Однако у такого подхода есть изъяны.

Реклама на Forbes

Когда люди, в том числе врачи, неукоснительно следуют абсолютному долгу, они не учитывают личные обстоятельства другого человека, представления другого человека о добре и зле, о желаемом и неприемлемом. Когда люди принимают решения в ситуации ценностного конфликта, апелляции к своим обязательствам, как правило, недостаточно. Врачебный долг предписывает тот или иной тип поведения, но не говорит, почему врач должен поступать именно так, не говорит о более глубоких ценностях, которые лежат в основе тех или иных норм.

Биоэтика пытается разработать в медицине ориентиры, которые помогут предотвратить использование биологических и медицинских технологий во вред — как отдельному человеку, так и человечеству в целом.

Термин «биоэтика» вошел в оборот в самом начале 70-х годов XX века. Американский биохимик Ван Ренсселер Поттер  в работе «Биоэтика: мост в будущее» определил ее как дисциплину, соединяющую биологические знания со знаниями о человеческих ценностях. До настоящего времени понятие «биоэтика» обозначает и особый тип знания, и особого типа социальную практику, и отдельную учебную дисциплину, и формирующийся социальный институт нового типа.

Как знание, биоэтика исследует нравственные параметры достижений биологических и медицинских наук, опираясь на междисциплинарный подход. С 70-х по 90-е годы XX века она развивалась описательно: фиксировала коллизии, возникающие между людьми, вынужденными принимать решение в ситуациях, связанных с развитием медико-биологического знания.

Например, если у больного возникала просьба об эвтаназии, или если исследователь занимался вивисекцией, или возникал вопрос об оправданности практики абортов.

С конца ХХ века биоэтика начала переходить от описания к нормативному регулированию. Под влиянием успехов новых технологий потребовалось переосмыслить кардинальные вопросы. Что такое человек? Какой системой ценностей он руководствуется в принятии тех или иных медицинских решений? Где границы допустимых рисков в медицине? Как определить «благо» — исходя из телесной природы человека или его сознания и духовных качеств? Каковы пределы допустимого вмешательства в физическую и психическую целостность человека? Вправе ли человек экспериментировать над животными? Сегодня это уже не абстрактные вопросы. Они определяют реальное поведение людей в тех или иных биомедицинских ситуациях. Конфликт «прав», «принципов», «позиций», «ценностей» — это, по сути, конфликт человеческих судеб, конфликт между различными культурными стратегиями в жизни общества.

Ответы на указанные фундаментальные вопросы очень непросты. Но биоэтика создает знание особого типа, когда врач (исследователь) и пациент (испытуемый) стремятся в диалоге к равноправию и взаимному учету аргументов.

В том, что происходит с человеком, биоэтика выделяет два аспекта. Первый — объективный — это то, что происходит с телесностью человека во время болезни, то, как реалии болезни искажают соматические и психические проявления человеческой жизни. В этом аспекте, безусловно, компетентен профессионал (врач/исследователь). Но более важен второй аспект — биографический. Только сам пациент знает, как бы он хотел, чтобы к нему относились при болезни, в чем смыслы его собственной жизни, задаются ли они светским или религиозным мировоззрением. Только сам пациент знает об экономических и социальных обстоятельствах, сопровождающих его болезнь.

Более того, врач-исследователь и пациент-испытуемый могут занимать различные позиции относительно понимания блага и должного. При этом они обладают различным исходным уровнем специальных знаний и компетенций, у пациента специализированные научные знания могут вообще отсутствовать.

Ценностная позиция конкретного человека не допускает подхода в терминах «правильно/неправильно» или «истина/ложь» со стороны других субъектов. Поэтому любое решение, принятое самим пациентом сознательно и на основании достаточной информированности — это проявление его личной автономии, требующее уважения к себе со стороны других лиц, организаций, общества и государства.

Эта идея очень трудно пробивает к себе дорогу в среде профессиональных медиков.

Многие врачи считают, что их профессию следует охранять от вмешательства непрофессионалов. Однако биоэтика все ощутимей начинает регулировать деятельность людей в ситуациях, которые порождены развитием медицины.

Первый блок биоэтических ситуаций — это проблемы начала жизни: вопросы о статусе эмбриона, об оправданности абортов и экспериментов с фетальными (зародышевыми) тканями, об обоснованности использования новых репродуктивных технологий — искусственного оплодотворения, суррогатного материнства.

Второй блок проблем, которые обсуждаются в биоэтике, — вопросы, связанные с концом жизни: проблемы умирания, критериев смерти, легализации эвтаназии.

Третий блок — это проблемы, связанные с возможностью вмешательства медицины в психическую и физическую целостность человека — при трансплантациях, в экспериментировании, при оказании психиатрической помощи.

Реклама на Forbes

Четвертый блок — конфликт между интересами государства, общества, с одной стороны, и интересами индивида — с другой, в вопросах охраны здоровья. Например, родители отказываются от вакцинации своего ребенка, и у них есть на это право, но общество заинтересовано в том, чтобы в той или иной популяции для предотвращения эпидемии была привита определенная доля детей.

Впрочем биоэтика — это не только знание особого рода или учебная дисциплина, это еще и социальный институт. Существуют структуры, организующие сам биоэтический дискурс. Это биоэтические комитеты или комиссии. Они работают на уровне государств, при всех крупных клиниках или биомедицинских исследовательских центрах и объединяют медиков, представителей религиозных конфессий и общественных организаций, юристов, специалистов по биомедицинской этике и просто рядовых граждан. Сейчас ни один ведущий мировой научный журнал не примет статью, основаннную на экспериментах с участием людей или животных, без предварительного заключения биоэтического комитета.

Каковы эти правила? На какие принципы разрешения биоэтических проблем обращает внимание биоэтика? Если мы говорим о человеке, то это принципы правдивости, конфиденциальности, а самое главное — уважения к автономии человеческой личности.

Некоторые полагают, что практически весь комплекс проблем развития современной медицины, порождающей конфликты между новыми возможностями науки и традиционными ценностными основаниями, можно урегулировать правом. Однако в области биомедицины право часто опаздывает по сравнению с темпами развития практик, нуждающихся в регулировании. Например, на сентябрь 2015 года в России законодательно не отрегулированы вопросы детского донорства (закон о донорстве, в том числе и детском, находится в стадии принятия), и это несмотря на то, что возможности трансплантологии чрезвычайно велики.

Биоэтика стремится к тому, чтобы законы обрели этическое оправдание, и были выявлены сферы, где законодательное регулирование еще не сложилось, либо принципиально невозможно. Так, если законом будут детально описаны права личности в биомедицине, то это не предотвратит возможных конфликтов между правами и свободами разных людей. Например, между правом пациента получить помощь опытного врача и нежеланием этого врача производить оттачивание своих навыков на лабораторных животных. Между правом потребителя получить безопасное косметическое средство и установкой производителя на отказ от использования животных для тестирования новых средств.

Реклама на Forbes

Правовые нормы и нравственные ценности не всегда совпадают, а иногда даже находятся в противоречии. В истории XX века есть множество примеров того, как легальные практики были совершенно антигуманными — например, практика эвтаназии в нацистской Германии.

Биоэтика только начинает занимать место в общественном сознании как особого рода знание и практика. И в будущем ее роль будет только нарастать.

Возникновение биоэтики: исторический обзор – переосмысление этики здравоохранения

Движение за биоэтику возникло и расширилось не в вакууме. Как обсуждалось в этой главе, достижения в области медицины создали потребность в выявлении и решении этических проблем. Крупная новая работа в области философии показала, что философски подготовленные «биоэтики» могут внести уникальный вклад в этику в медицине. Растущий импульс движения за права потребителей придал биоэтике и требованиям, предъявляемым ею к врачам, свои особые, ориентированные на права очертания.Точно так же суды придавали юридическую силу правам пациентов против врачей. Эти разнородные силы объединились во всемирное движение, несмотря на неоднозначную реакцию в Европе и других странах, которое стало доминировать в научной литературе по этике здравоохранения (не только в медицине) и стало образцом того, как должны думать медицинские работники. о клинической этике.

Ключевые слова:
Здравоохранение, Клиническая этика, Центр Гастингса, Институт этики Кеннеди, Права потребителей, Права пациентов, Американская биоэтика, Европейская биоэтика, Фриц Яр, Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека

Скромное начало

Современный Эпоха медицинской этики часто восходит к влиятельной статье Генри Бичера 1966 года об этических проблемах в клинических исследованиях, в которой особое внимание (посредством ряда реальных примеров) уделяется неспособности информировать пациентов о рисках, связанных с экспериментальным лечением (Бичер, 1966) . Бичер, профессор анестезиологии Гарвардской медицинской школы, вскоре последовал за этой статьей, также опубликованной в New England Journal of Medicine , об этических проблемах ухода за «безнадежно бессознательными пациентами» (Beecher 1968). В этой второй статье Бичер уделил особое внимание проблеме определения того, когда лечение может быть прекращено. Он хорошо понимал, что вопросы, затронутые в обеих этих статьях, были результатом бурного послевоенного роста медицинских исследований и вытекающих из этого беспрецедентных достижений в понимании и лечении болезней.То есть эти беспрецедентные достижения повлекли за собой столь же беспрецедентные этические проблемы в уходе за пациентами.

Подход Бичера к решению этих этических проблем был прост. Он опубликовал эти статьи в ведущем медицинском журнале Соединенных Штатов, основной аудиторией которого были его коллеги-врачи и клинические исследователи; он определил проблемы конкретно и точно; и он ожидал, что медицинские работники — и даже отдельные исследователи и поставщики медицинских услуг — примут соответствующие меры. Например, в случае проблем, выявленных им в ходе клинических исследований, он полагал, что наиболее «надежной защитой» интересов пациента — и от неэтичного поведения — является «присутствие интеллигентного, информированного, добросовестного, сочувствующего, ответственный исследователь» (Бичер, 1966, с. 1360). 1

Центр Гастингса и Институт этики Кеннеди

Мир этики здравоохранения недолго оставался таким простым. Новые проблемы возникали быстрее, чем могла решить сама медицинская профессия без немедленных, широкомасштабных и незамедлительных усилий.Результатом стал развивающийся и растущий разрыв между устоявшейся профессиональной практикой, этической и иной, и потребностью общества в решении проблем, возникших по мере того, как современная медицина расширяла свои научные и клинические возможности. Этот пробел вскоре был заполнен основанием в 1969 году Гастингского центра/Института общества, этики и наук о жизни, что стало знаменательным событием в развитии современной этики здравоохранения. Сформировавшаяся новая область получила название биоэтика — термин, специально выбранный для охвата не только медицины и других медицинских услуг, но и всей области (человеческих) наук о жизни (Callahan 1971, 1973).Центр Гастингса, расположенный в деревне Гастингс-на-Гудзоне, к северу от Нью-Йорка, взял на себя инициативу в определении направления, методов и интеллектуальных стандартов биоэтики через свой собственный журнал, Отчет Центра Гастингса (Callahan 1971, 1973). Институт этики Кеннеди в Джорджтаунском университете, еще один бастион биоэтики, был основан двумя годами позже, в 1971 году. Этика, их растущее число защитников (особенно из-за пределов медицинской профессии) и сама литература по биоэтике помогают понять социальную, правовую, политическую и интеллектуальную среду, в которой развивались Центр и Институт.

Расцвет научной медицины

До тех пор, пока в конце 1930-х годов не были разработаны и внедрены пенициллин и сульфаниламидные препараты, научная революция конца девятнадцатого и начала двадцатого веков еще не привела к значительным достижениям в лечении болезней. 3 Медицинская практика оставалась в значительной степени «эмпирической», то есть основывалась непосредственно на коллективных исторических наблюдениях врачей за тем, что помогало пациентам, а не на научном понимании болезненных процессов и способов воздействия на них.Большая часть работы врача по умолчанию оставалась вспомогательной и паллиативной. По сравнению с нашей современной системой здравоохранения государственные расходы на медицинское обслуживание были минимальными. Почти все врачи были частнопрактикующими врачами, которым платили непосредственно их пациенты. Медицинская профессия была по существу саморегулируемой, а правовое регулирование медицины было на грани отсутствия. Больницы были простыми учреждениями по сравнению со сложными гигантами, с которыми мы все слишком хорошо знакомы сегодня. А традиционная медицинская этика, основанная на клятве Гиппократа и практически неизменная на протяжении двух с половиной тысяч лет, продолжала хорошо служить пациентам и врачам.

После Второй мировой войны скорость научного и терапевтического прогресса резко ускорилась. Сульфатиносодержащие препараты и пенициллин спасли бесчисленное количество жизней во время войны, которая также была отмечена впечатляющим прогрессом в хирургии и лечении травм. В Соединенных Штатах (а также в Европе) государственное и частное финансирование научных исследований резко увеличилось, подпитываемое ожиданиями того, что дальнейшие успехи уже не за горами. Широко заметное и успешное внедрение вакцины против полиомиелита в начале 1950-х годов узаконило эти ожидания, которые вновь возросли.Эра современной медицины началась всерьез.

В течение следующих двух десятилетий беспрецедентный прогресс в понимании и лечении болезней создал атмосферу безоговорочного оптимизма среди медиков. Широкое распространение получили лучевая терапия, химиотерапия, лечение запущенных сердечных заболеваний и сотни новых мощных лекарств. Имея доступ к диагностическим средствам, методам лечения, хирургическим процедурам и технологиям современной медицины, врачи считали себя достойными противниками самых разрушительных болезней: пневмонии, болезней сердца и даже рака. Военные метафоры стали проникать в язык медицины. Врачи «борются» или «борются» с болезнью, которая является «врагом». Бактерии «вторгаются» в организм, у которого есть свои «защиты». Лучевая терапия «разрушает» или «убивает» ткани. Лекарства, доступные для использования против рака, по отдельности именуются «оружием», а все вместе — «оружием». Попытки найти лекарства от рака стали известны как «война с раком». 4 Борьба с болезнями велась и, как казалось, была выиграна.

В волнующие дни медицины середины двадцатого века врачи считали себя учеными-прикладниками, которые мобилизовали разнообразные технические ресурсы современной медицины против натиска болезней. Исключительные задачи врача заключались в выявлении патологических процессов и определении того, какие хирургические и фармакологические вмешательства необходимы для ликвидации болезни и ее симптомов. Врачи были обучены проводить агрессивное, безжалостное лечение всех болезней; только смерть пациента будет означать поражение. 5

В этих рамках врачи воспринимали пациента как не более чем очаг болезни:

Человеческое тело принадлежит к животному миру. Он состоит из тканей и органов, по своей структуре, происхождению и развитию мало чем отличающихся от того, с чем знаком биолог; он растет, воспроизводится, распадается по общим законам. Он подвержен нападению со стороны враждебных физических и биологических агентов; теперь пораженный оружием, снова опустошенный паразитами.(Флекснер 1910, стр. 53) 6

Потребности пациентов, таким образом, определялись с медицинской точки зрения исключительно с точки зрения их болезней. Роль пациентов оставалась такой же, как и на протяжении всей истории медицины: доверять своим врачам и пассивно подчиняться любому лечению, которое их врачи считали целесообразным. За исключением необходимости давать обезболивающие, врачи отвергали боль и страдание как просто субъективные явления, которые были не более чем прискорбными и неизбежными последствиями болезни. А поскольку высшими обязанностями врачей оставались — как и всегда были — диагностировать и лечить болезни, личные предпочтения пациентов не имели никакого влияния на медицинские решения врачей и не имели отношения к ним. Власть врачей над своими пациентами была полной и абсолютной.

Права пациентов и права потребителей

Невнимание врачей к субъективным переживаниям и предпочтениям пациентов оказалось одним из центральных недостатков научной медицины. Уже в 1957 г. Salgo суды признали, что односторонние решения врачей могут привести к результатам, противоречащим собственным интересам и целям пациентов.Истец в деле Salgo подал иск о возмещении ущерба за то, что, как он утверждал, было небрежным выполнением диагностической процедуры, аортографии, при которой краситель вводился в аорту, чтобы определить, не заблокирована ли она. При пробуждении на следующий день после процедуры его ноги были парализованы. В дополнение к первоначальной жалобе на халатность истец позже приложил еще одно заявление о том, что его врачи проявили халатность, не предупредив его о рисках, связанных с процедурой. В решении о возмещении ущерба истцу суд провозгласил новую правовую доктрину — информированное согласие — которая требует от врачей предоставлять пациентам всю необходимую информацию об имеющихся альтернативах лечения. Именно пациент, а не врач, должен решать, как сбалансировать риски и преимущества, связанные с той или иной конкретной процедурой или лечением. Ограничивая таким образом традиционные полномочия врачей по контролю за ходом лечения, доктрина была специально разработана для обеспечения того, чтобы предпочтения пациентов учитывались в процессе принятия медицинских решений.

Несмотря на дело Salgo , события в более широком американском обществе оказались движущей силой, придали ощущение миссии и даже существенно сформировали биоэтическое движение. Эти разработки вскоре опередят Бичера и его усилия по мобилизации медицинской профессии в качестве авангарда новой медицинской этики.

В 1962 году президент Джон Ф. Кеннеди представил Конгрессу США знаковое обращение о правах потребителей (Kennedy 1962), которое он описал следующим образом:

1.

Право на безопасность — на защиту от сбыта товаров, опасных для здоровья или жизни.

2.

Право на получение информации — право на защиту от мошеннической, вводящей в заблуждение или вводящей в заблуждение информации, рекламы, маркировки или других действий, а также на предоставление фактов, необходимых ему для осознанного выбора.

3.

Право выбора – по возможности, на доступ к разнообразным продуктам и услугам по конкурентоспособным ценам; а в тех отраслях, где конкуренция невозможна и заменяется государственным регулированием, гарантия удовлетворительного качества и услуг по справедливым ценам.

4.

Право быть услышанным — быть уверенным в том, что интересы потребителей будут полностью и благожелательно учитываться при формулировании государственной политики, а также в справедливом и оперативном рассмотрении в его административных трибуналах.

В дополнение к определению вышеуказанных прав Кеннеди (1962) также отметил следующее:

Потребители, по определению, включают всех нас. Они представляют собой крупнейшую экономическую группу в экономике, на которую воздействуют почти все государственные и частные экономические решения.Две трети всех расходов в экономике приходится на потребителей. Но это единственная важная группа в экономике, которая плохо организована, мнение которой часто не слышно.

Кеннеди решил проблему неорганизованности потребителей и отсутствия у них права голоса, чтобы определить новую роль федерального правительства:

Требуются дополнительные законодательные и административные действия. . . если федеральное правительство должно выполнить свою ответственность перед потребителями при осуществлении их прав.. . . Для содействия более полной реализации этих прав потребителей необходимо укрепить существующие государственные программы, улучшить организацию правительства и, в некоторых областях, принять новое законодательство.

Но утвердить новую роль федерального правительства было не то же самое, что организовать потребителей или дать им право голоса, которого им не хватало. Однако этот процесс был запущен публикацией в 1965 году книги Ральфа Нейдера « Небезопасно на любой скорости » — основополагающего события в зарождении движения за права потребителей в Соединенных Штатах.Особо следует отметить идеологию, которую книга принесла на рынок идей, а именно, что потребители должны отстаивать свои этические и юридические права в отношении крупных и могущественных корпораций в качестве средства контроля над ними и защиты потребителей от откровенных корпоративных неправомерных действий и от плохо спроектированных или небезопасные продукты; такие могущественные организации оказались недостойными общественного доверия. Внезапно скелетная структура прав потребителей, описанная президентом Кеннеди, приняла форму движения, которое изменит соотношение сил между потребителями и корпорациями, а со временем и между потребителями и всеми, кто предоставляет им товары или услуги, включая профессиональные услуги любого рода. .

Прикладная этика и консолидация биоэтики

В этот же период американские ученые стали активно заниматься вопросами этики и государственной политики, главным образом, но не исключительно, в результате широкомасштабного противодействия в академическом сообществе войне во Вьетнаме. . А публикация в 1971 году книги Джона Ролза « Теория справедливости », которую многие философы считают самой важной книгой по моральной и политической философии двадцатого века, вселила в философское сообщество чувство уверенности в том, что налицо подлинный прогресс, и что больше должно было прийти.Книга Ролза была важна в двух отношениях, оба из которых подпитывали это новое чувство уверенности. Во-первых, книга объединила широкий круг проблем из истории западной моральной и политической философии — проблемы, которые часто обсуждались отдельно, без более широкого понимания того, как они связаны с другими проблемами. Внезапно история этики и политической философии могла быть понята как единое целое. Во-вторых, в книге изложен новый способ мышления об этических рассуждениях и о том, как перейти от теоретических предположений к фактическим этическим выводам.То есть книга соединила этическую теорию и нормативную этику — теорию и практику — таким образом, что вдохнула в эту область философии новую динамичную жизнь.

Но этот философский медовый месяц длился недолго. Теория справедливости вызвала впечатляющий всплеск философской активности, во многом поддерживающей теорию Ролза и его аргументы, но также и много критической. В более широком смысле, несмотря на свой первоначальный оптимизм, философское сообщество пришло к пониманию того, насколько трудно было добиться прогресса как в этической теории, так и в нормативной этике, то есть в использовании инструментов моральной философии для анализа, решения и достижения консенсуса по вопросам. проблемы, возникающие в реальном мире.Задача применения философской теории к нормативным проблемам оказалась намного сложнее, чем они надеялись.

Однако именно в этот же период 1970-х годов небольшая, но быстро растущая группа специалистов по биоэтике, многие из которых так или иначе были связаны с Гастингс-центром или Институтом Кеннеди, фактически отделилась от основного направления. моральной философии и установил то, что должно было стать новой дисциплиной биоэтики. И в то время как академическая моральная философия обрела новую скромность в отношении того, что вскоре стало называться прикладной этикой , новая область биоэтики стала свидетелем всплеска построения теории, формирования понятий, выявления проблем и концептуального прояснения того рода, который связан с период формирования любой новой области исследования (Callahan 1973).

С удивительной быстротой у этой новой академической дисциплины появились собственные учебные программы, исследовательские центры, журналы, штатные должности, источники финансирования, профессиональные организации, а также национальные и международные конференции. Философы, социологи, теологи, юристы, комиссии, суды и законодательные органы стали новым и авторитетным голосом этики в медицине. К началу 1980-х, немногим более десяти лет после основания этой новой области, биоэтика и специалисты по биоэтике стали доминировать не только в публичных дискуссиях по этике здравоохранения в Соединенных Штатах, но и во все большей степени в преподавании этики в медицине, общественном здравоохранении. , сестринское дело и все смежные медицинские профессии.Десять лет спустя, в 1991 году, была основана Международная ассоциация биоэтики. В следующем году в Нидерландах был проведен первый Всемирный конгресс по биоэтике, свидетельствующий о всемирном охвате движения за биоэтику. Тринадцатая такая конференция, в которой приняли участие 700 делегатов из 44 стран, состоялась в Эдинбурге в 2016 г. права пациентов — потребителей в медицине — в центре ее теоретизирования.В Unsafe at Any Speed ​​ Надер привлек внимание к проблеме «определения значений, относящихся к . . . новые технологии, сопряженные с риском», и он отметил, что «большая проблема современной жизни состоит в том, как контролировать силу экономических интересов, которые игнорируют пагубные последствия их прикладной науки и техники» (Nader 1965, стр. vii) . Кроме того, общественность не располагала знаниями и информацией, необходимыми для выявления этих вредных последствий или сопутствующих рисков. Вопрос заключался в том, могут ли соответствующие акторы — корпорации в случае с автомобилем и врачи и организованная медицинская профессия в случае с медициной — определить и каким-то образом устранить «внутренне присущие, но скрытые опасности» (стр. VII). И точно так же, как Надер выявил недоверие общественности к производителям автомобилей и их способности самостоятельно решать вопросы безопасности (стр. 248–249), так и общественность будет воспринимать укоренившиеся интересы врачей, как индивидуальных, так и коллективных, как организованной профессии как постоянное препятствие, которое необходимо преодолеть для защиты прав и интересов пациентов (Starr, 1982).

В этом контексте две статьи Бичера в New England Journal of Medicine (Beecher 1966, 1968) представляли собой мимолетное мгновение, когда медицинская профессия осознала и была близка к тому, чтобы уловить то, что можно было бы назвать этическим моментом . .Вместо этого движение за биоэтику воспользовалось этим моментом для себя, и медицинские работники, а затем и другие медицинские профессии — от медсестер до социальной работы, клинической психологии и общественного здравоохранения — обнаружили, что биоэтики сделали ставку на то, что знают путь вперед.

Американская биоэтика и ее (европейское) недовольство

Возможно, неудивительно, что движение с такими отличительными американскими социальными и интеллектуальными корнями может столкнуться с некоторым сопротивлением в другом месте. 7 Как отмечает Амир Музур в «Европейской биоэтике: новая история, гарантирующая новое будущее» (2017), почти до конца двадцатого века принципизм, лежащий в основе американской биоэтики, — «джорджтаунская мантра» (стр. 63) автономии, благодеяния, непричинения вреда и справедливости — была «глобально преобладающей доктриной» (стр. 61), которая, даже в этом случае, принималась в Европе очень медленно и двойственно. Там, как и в Америке, непрерывный прогресс в медицине вызвал острую потребность в предметных этических дискуссиях и решениях по вопросам государственной политики, но усилия по «европеизации» биоэтики путем «пересмотра набора [четырех] принципов» (с.61) еще не создали новую модель для ее замены. 8

Повторное открытие Рольфом Лётером в 1998 году работы Фрица Яра, 9 немецкого теолога, чьи работы охватывают всю вторую четверть двадцатого века, задало новый курс (Jahr 1927). Яр использовал термин Bio Ethik для установления биоэтического императива, который был параллелен кантовскому категорическому императиву ; это был моральный принцип, определяющий этическое отношение ко всей природе, а не только к своим собратьям.И сам Яр видел в этом принципе продукт длительной европейской интеллектуальной традиции. Для европейцев, стремящихся найти новый путь вперед, работа Яра была основополагающей, она предшествовала появлению американской биоэтики и заложила основу для отчетливо европейского подхода к этой области. Как отмечает Мюзур (2017), работа Яра породила целую серию отличительных и отдельных национальных подходов — в Европе и за ее пределами — которые оставляют открытым вопрос о том, окажется ли возможной какая-то будущая консолидация в направлении какого-то общего или универсального набора принципов.

В качестве примечания к этим текущим разработкам (с неопределенным исходом) в Европе мы полагаем, что стоит отметить, что разрыв между работой Яра и американской биоэтикой является более глубоким и давним, чем можно предположить из приведенного выше резюме. Континентальная и англо-американская философия разошлись в отдельные направления после Канта (1724–1804). Фихте, Гегель, Шлейермахер, Гуссерль и Хайдеггер — одни из ведущих фигур на континентальной стороне, тогда как Бентам, Милль, Рассел, Айер и Витгенштейн — некоторые на англо-американской стороне.Наиболее ощутимая разница между этими двумя линиями философии состоит в том, что последняя ориентируется на язык, науку и интеллектуальную точность, тогда как первая рассматривает познание шире и вообще рассматривала бы пути науки только как один из путей — и при этом как очень стесненный или ограниченный способ понимания себя и мира. В этом контексте работа Яра была, по крайней мере, для европейцев, поистине освобождающей, поскольку она указывает на основы их собственной интеллектуальной истории, не связанные с англо-американскими корнями американской биоэтики.

Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека

При всей вышеизложенной деятельности в Европе, которая, разумеется, все еще разыгрывается, глобально доминирующая концепция биоэтики остается тесно связанной с принципизмом, «джорджтаунской мантрой». Первые девять из пятнадцати статей Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека, принятой Организацией Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры в 2005 г., включают все четыре первоначальных принципа из этой принципиальной схемы и излагают их последствия.Остальные шесть статей касаются более широких социальных аспектов биоэтики, не охваченных первоначальными четырьмя принципами: уважение культурного разнообразия и плюрализма (статья 12), солидарность и сотрудничество (статья 13), социальная ответственность и здоровье (статья 14), совместное использование выгод (статья 13). Статья 15), защита будущих поколений (Статья 16) и защита окружающей среды, биосферы и биоразнообразия (Статья 17). Немногие биоэтики найдут причину оспаривать любое из этих дополнений, и любой биоэтик, приверженный четырем принципам, вероятно, увидит эти дополнительные принципы (за исключением, возможно, не очень англо-американской статьи 13 о солидарности, которая вытекает непосредственно из Французская, а не американская революция) как простое продолжение или даже следствие первых четырех.

Через десять лет после принятия Всеобщей декларации ЮНЕСКО опубликовала книгу «Глобальная биоэтика: зачем?» (2015 г.), публикация, приуроченная к двадцатой годовщине Программы биоэтики организации. Хотя в эссе можно увидеть некоторую попытку выйти за пределы принципализма, его присутствие остается сильным и ограничивающим. Как отмечается во введении к тому, постоянной задачей Программы ЮНЕСКО по биоэтике является реализация принципов Всеобщей декларации и «воплощение этических принципов в реальность» (стр.8). В этом контексте один участник — Жан Мартен, врач/клиницист общей практики, а не специалист по биоэтике — отмечает, что принципы Всеобщей декларации остаются «фундаментальными ориентирами» для преподавания и обсуждения биоэтики; сама биоэтика, задуманная таким образом, с принципами в качестве ядра, «должна быть сильным компонентом в учебных программах — в школах, университетах и ​​на курсах профессионального или общего обучения» (Мартин, 2015 г., стр. 30).

Независимо от того, мыслите ли вы с точки зрения первоначальных четырех принципов или расширенного набора принципов Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека, наша забота остается неизменной. Что происходит, когда такие этические принципы встречаются с очень конкретным миром клинической практики и повседневными клиническими задачами медицинских работников? Это вопрос, который мы исследуем в следующих двух главах.

Примечания

1.

Десять лет спустя это же мнение отражено в следующем замечании хирурга, комментирующего потенциальное использование наблюдательных советов для определения подходящих кандидатов на психохирургию:

Глубоко, в течение последних семи лет господствовала идея о том, что пациенты должны быть защищены от врачей.Это ужасная, ужасная мысль для меня. Лучшие защитники вашего благополучия, когда вы чем-то больны, — это ваши врачи». Из Sue Sprecher, «Psychosurgery Policy Soon to Be Set», Real Paper , 21 января 1978 г. (цитируется по Paul Starr, The Social Transformation of American Medicine , стр. 390)

2.

См. книгу Дэвида Дж. Ротмана « Strangers at the Bedside » (1991) для получения полной истории движения за биоэтику за первые два десятилетия.

3.

Одно примечательное исключение касалось хирургических вмешательств для лечения острых заболеваний, прогресс, ставший возможным благодаря работе Листера по антисептике и последующему развитию стерильной хирургической техники. Другой была разработка вакцины от оспы.

4.

Возможно, в этом есть что-то от американского характера. Соединенные Штаты также вели войну с бедностью и войну с наркотиками.

5.

Медикам трудно признать, что пациент умирает, и по сей день (Ivory 2016).

6.

Эта цитата взята из дальновидного исследования медицинского образования Абрахама Флекснера, проведенного в начале двадцатого века, Медицинское образование в Соединенных Штатах и ​​Канаде: отчет для Фонда Карнеги о развитии преподавания .

7.

Здесь мы намеренно обыграли название Фрейда « Цивилизация и ее недовольство» .

8.

Как отмечает Музур (2017, с. 64), попытки экспортировать четыре принципа выявили разрыв между этими принципами и ценностями остального мира.

Например, в то время как автономия имела решающее значение для англо-американской культуры с момента обретения независимости, в Европе важнее принцип солидарности. В восточно-азиатской биоэтике автономия вновь интерпретируется в конфуцианском смысле, т.е. с упором на суверенитет семьи, а не на индивидуума, что аналогично тому, что мы можем наблюдать и в некоторых африканских культурах.

9.

Наиболее читаемое эссе Яра — «Биоэтика. Eine Umschau überdie ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze» (1927), переведенной под названием «Биоэтика. Обзор этического отношения людей к животным и растениям» Ханса-Мартина Сасса в хорватском журнале JAHR (2010). Журнал изменил свой подзаголовок с Annual of Department of Social Sciences and Medical Humanities на European Journal of Bioethics в 2014 году (том 5) и, возможно, в библиотечных каталогах (включая Информационную систему онлайн-библиотеки Гарвардского университета [HOLLIS ]), расположенный только под этим заголовком (не JAHR ). Эссе Яра доступны на английском языке в разделе Essays in Bioethics , 1924–1948.

Ссылки

  • Каллахан, Д. (1971). Ценности, факты и принятие решений. Отчет центра Гастингса, 1 (1), 1. [CrossRef]
  • Флекснер, А. (1910). Медицинское образование в США и Канаде: отчет Фонду Карнеги о развитии обучения .Нью-Йорк: Фонд Карнеги по развитию преподавания.

  • Слоновая кость, К. Д. (2016). Конвейер неотложной помощи: личный опыт. Медицинский журнал Австралии, 204 (4), 162–163. [PubMed: 26937675] [CrossRef]
  • Яр, Ф. (1924–1948). Essays in bioethics, Berlin: Lit, [2013] издание на английском языке (IM Miller & H.-M. Sass, Trans. and Eds., Ethik in der Praxis. Materialien; Bd. 15 ).

  • Яр, Ф.(1927). Биоэтика: Eine Umschau über die ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze [Биоэтика: обзор этических отношений человека с животными и растениями]. Космос, 24 (1), 2–4.

  • Яр Ф. и Сасс Х.-М. (Пер.). (2010). Биоэтика: обзор этических отношений людей по отношению к животным и растениям. Европейский журнал биоэтики JAHR, 1 (2), 227–231.

  • Летер, Р. (1998).Эволюция биосферы и этики. В EM Engels, T. Junker, & M. Weingarten (Eds.), Ethik der Biowissenschaften: Geschichte und Theorie—Beiträge zur 6. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Geschichte und Theorie der Biologie (DGGTB) in Tübingen 1997 (стр. 61–68). Берлин: Verlag für Wissenschaft und Bildung.

  • Ролз, Дж. (1971). Теория справедливости . Кембридж, Массачусетс: Belknap Press издательства Гарвардского университета.

  • Ротман, Д. (1991). Незнакомцы у постели больного: история того, как закон и биоэтика изменили процесс принятия медицинских решений . Нью-Йорк: Основные книги.

  • Салго против Леланда Стэнфорда-младшего, Попечительский совет университета, 154 Cal. Приложение. 2д 560, 317 с. 2д 170 (1957).

  • Старр, П. (1982). Социальная трансформация американской медицины . Нью-Йорк: Основные книги.

  • Организация Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры.(2005, 19 октября). Всеобщая декларация по биоэтике и правам человека . [PubMed: 16128849]

Возникновение биоэтики: исторический обзор – переосмысление этики здравоохранения

Движение за биоэтику возникло и распространилось не в вакууме. Как обсуждалось в этой главе, достижения в области медицины создали потребность в выявлении и решении этических проблем. Крупная новая работа в области философии показала, что философски подготовленные «биоэтики» могут внести уникальный вклад в этику в медицине.Растущий импульс движения за права потребителей придал биоэтике и требованиям, предъявляемым ею к врачам, свои особые, ориентированные на права очертания. Точно так же суды придавали юридическую силу правам пациентов против врачей. Эти разнородные силы объединились во всемирное движение, несмотря на неоднозначную реакцию в Европе и других странах, которое стало доминировать в научной литературе по этике здравоохранения (не только в медицине) и стало образцом того, как должны думать медицинские работники. о клинической этике.

Ключевые слова:
Здравоохранение, Клиническая этика, Центр Гастингса, Институт этики Кеннеди, Права потребителей, Права пациентов, Американская биоэтика, Европейская биоэтика, Фриц Яр, Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека

Скромное начало

Современный Эпоха медицинской этики часто восходит к влиятельной статье Генри Бичера 1966 года об этических проблемах в клинических исследованиях, в которой особое внимание (посредством ряда реальных примеров) уделяется неспособности информировать пациентов о рисках, связанных с экспериментальным лечением (Бичер, 1966) .Бичер, профессор анестезиологии Гарвардской медицинской школы, вскоре последовал за этой статьей, также опубликованной в New England Journal of Medicine , об этических проблемах ухода за «безнадежно бессознательными пациентами» (Beecher 1968). В этой второй статье Бичер уделил особое внимание проблеме определения того, когда лечение может быть прекращено. Он хорошо понимал, что вопросы, затронутые в обеих этих статьях, были результатом бурного послевоенного роста медицинских исследований и вытекающих из этого беспрецедентных достижений в понимании и лечении болезней.То есть эти беспрецедентные достижения повлекли за собой столь же беспрецедентные этические проблемы в уходе за пациентами.

Подход Бичера к решению этих этических проблем был прост. Он опубликовал эти статьи в ведущем медицинском журнале Соединенных Штатов, основной аудиторией которого были его коллеги-врачи и клинические исследователи; он определил проблемы конкретно и точно; и он ожидал, что медицинские работники — и даже отдельные исследователи и поставщики медицинских услуг — примут соответствующие меры.Например, в случае проблем, выявленных им в ходе клинических исследований, он полагал, что наиболее «надежной защитой» интересов пациента — и от неэтичного поведения — является «присутствие интеллигентного, информированного, добросовестного, сочувствующего, ответственный исследователь» (Бичер, 1966, с. 1360). 1

Центр Гастингса и Институт этики Кеннеди

Мир этики здравоохранения недолго оставался таким простым. Новые проблемы возникали быстрее, чем могла решить сама медицинская профессия без немедленных, широкомасштабных и незамедлительных усилий.Результатом стал развивающийся и растущий разрыв между устоявшейся профессиональной практикой, этической и иной, и потребностью общества в решении проблем, возникших по мере того, как современная медицина расширяла свои научные и клинические возможности. Этот пробел вскоре был заполнен основанием в 1969 году Гастингского центра/Института общества, этики и наук о жизни, что стало знаменательным событием в развитии современной этики здравоохранения. Сформировавшаяся новая область получила название биоэтика — термин, специально выбранный для охвата не только медицины и других медицинских услуг, но и всей области (человеческих) наук о жизни (Callahan 1971, 1973).Центр Гастингса, расположенный в деревне Гастингс-на-Гудзоне, к северу от Нью-Йорка, взял на себя инициативу в определении направления, методов и интеллектуальных стандартов биоэтики через свой собственный журнал, Отчет Центра Гастингса (Callahan 1971, 1973). Институт этики Кеннеди в Джорджтаунском университете, еще один бастион биоэтики, был основан двумя годами позже, в 1971 году. Этика, их растущее число защитников (особенно из-за пределов медицинской профессии) и сама литература по биоэтике помогают понять социальную, правовую, политическую и интеллектуальную среду, в которой развивались Центр и Институт.

Расцвет научной медицины

До тех пор, пока в конце 1930-х годов не были разработаны и внедрены пенициллин и сульфаниламидные препараты, научная революция конца девятнадцатого и начала двадцатого веков еще не привела к значительным достижениям в лечении болезней. 3 Медицинская практика оставалась в значительной степени «эмпирической», то есть основывалась непосредственно на коллективных исторических наблюдениях врачей за тем, что помогало пациентам, а не на научном понимании болезненных процессов и способов воздействия на них.Большая часть работы врача по умолчанию оставалась вспомогательной и паллиативной. По сравнению с нашей современной системой здравоохранения государственные расходы на медицинское обслуживание были минимальными. Почти все врачи были частнопрактикующими врачами, которым платили непосредственно их пациенты. Медицинская профессия была по существу саморегулируемой, а правовое регулирование медицины было на грани отсутствия. Больницы были простыми учреждениями по сравнению со сложными гигантами, с которыми мы все слишком хорошо знакомы сегодня. А традиционная медицинская этика, основанная на клятве Гиппократа и практически неизменная на протяжении двух с половиной тысяч лет, продолжала хорошо служить пациентам и врачам.

После Второй мировой войны скорость научного и терапевтического прогресса резко ускорилась. Сульфатиносодержащие препараты и пенициллин спасли бесчисленное количество жизней во время войны, которая также была отмечена впечатляющим прогрессом в хирургии и лечении травм. В Соединенных Штатах (а также в Европе) государственное и частное финансирование научных исследований резко увеличилось, подпитываемое ожиданиями того, что дальнейшие успехи уже не за горами. Широко заметное и успешное внедрение вакцины против полиомиелита в начале 1950-х годов узаконило эти ожидания, которые вновь возросли.Эра современной медицины началась всерьез.

В течение следующих двух десятилетий беспрецедентный прогресс в понимании и лечении болезней создал атмосферу безоговорочного оптимизма среди медиков. Широкое распространение получили лучевая терапия, химиотерапия, лечение запущенных сердечных заболеваний и сотни новых мощных лекарств. Имея доступ к диагностическим средствам, методам лечения, хирургическим процедурам и технологиям современной медицины, врачи считали себя достойными противниками самых разрушительных болезней: пневмонии, болезней сердца и даже рака.Военные метафоры стали проникать в язык медицины. Врачи «борются» или «борются» с болезнью, которая является «врагом». Бактерии «вторгаются» в организм, у которого есть свои «защиты». Лучевая терапия «разрушает» или «убивает» ткани. Лекарства, доступные для использования против рака, по отдельности именуются «оружием», а все вместе — «оружием». Попытки найти лекарства от рака стали известны как «война с раком». 4 Борьба с болезнями велась и, как казалось, была выиграна.

В волнующие дни медицины середины двадцатого века врачи считали себя учеными-прикладниками, которые мобилизовали разнообразные технические ресурсы современной медицины против натиска болезней. Исключительные задачи врача заключались в выявлении патологических процессов и определении того, какие хирургические и фармакологические вмешательства необходимы для ликвидации болезни и ее симптомов. Врачи были обучены проводить агрессивное, безжалостное лечение всех болезней; только смерть пациента будет означать поражение. 5

В этих рамках врачи воспринимали пациента как не более чем очаг болезни:

Человеческое тело принадлежит к животному миру. Он состоит из тканей и органов, по своей структуре, происхождению и развитию мало чем отличающихся от того, с чем знаком биолог; он растет, воспроизводится, распадается по общим законам. Он подвержен нападению со стороны враждебных физических и биологических агентов; теперь пораженный оружием, снова опустошенный паразитами.(Флекснер 1910, стр. 53) 6

Потребности пациентов, таким образом, определялись с медицинской точки зрения исключительно с точки зрения их болезней. Роль пациентов оставалась такой же, как и на протяжении всей истории медицины: доверять своим врачам и пассивно подчиняться любому лечению, которое их врачи считали целесообразным. За исключением необходимости давать обезболивающие, врачи отвергали боль и страдание как просто субъективные явления, которые были не более чем прискорбными и неизбежными последствиями болезни.А поскольку высшими обязанностями врачей оставались — как и всегда были — диагностировать и лечить болезни, личные предпочтения пациентов не имели никакого влияния на медицинские решения врачей и не имели отношения к ним. Власть врачей над своими пациентами была полной и абсолютной.

Права пациентов и права потребителей

Невнимание врачей к субъективным переживаниям и предпочтениям пациентов оказалось одним из центральных недостатков научной медицины. Уже в 1957 г. Salgo суды признали, что односторонние решения врачей могут привести к результатам, противоречащим собственным интересам и целям пациентов.Истец в деле Salgo подал иск о возмещении ущерба за то, что, как он утверждал, было небрежным выполнением диагностической процедуры, аортографии, при которой краситель вводился в аорту, чтобы определить, не заблокирована ли она. При пробуждении на следующий день после процедуры его ноги были парализованы. В дополнение к первоначальной жалобе на халатность истец позже приложил еще одно заявление о том, что его врачи проявили халатность, не предупредив его о рисках, связанных с процедурой.В решении о возмещении ущерба истцу суд провозгласил новую правовую доктрину — информированное согласие — которая требует от врачей предоставлять пациентам всю необходимую информацию об имеющихся альтернативах лечения. Именно пациент, а не врач, должен решать, как сбалансировать риски и преимущества, связанные с той или иной конкретной процедурой или лечением. Ограничивая таким образом традиционные полномочия врачей по контролю за ходом лечения, доктрина была специально разработана для обеспечения того, чтобы предпочтения пациентов учитывались в процессе принятия медицинских решений.

Несмотря на дело Salgo , события в более широком американском обществе оказались движущей силой, придали ощущение миссии и даже существенно сформировали биоэтическое движение. Эти разработки вскоре опередят Бичера и его усилия по мобилизации медицинской профессии в качестве авангарда новой медицинской этики.

В 1962 году президент Джон Ф. Кеннеди представил Конгрессу США знаковое обращение о правах потребителей (Kennedy 1962), которое он описал следующим образом:

1.

Право на безопасность — на защиту от сбыта товаров, опасных для здоровья или жизни.

2.

Право на получение информации — право на защиту от мошеннической, вводящей в заблуждение или вводящей в заблуждение информации, рекламы, маркировки или других действий, а также на предоставление фактов, необходимых ему для осознанного выбора.

3.

Право выбора – по возможности, на доступ к разнообразным продуктам и услугам по конкурентоспособным ценам; а в тех отраслях, где конкуренция невозможна и заменяется государственным регулированием, гарантия удовлетворительного качества и услуг по справедливым ценам.

4.

Право быть услышанным — быть уверенным в том, что интересы потребителей будут полностью и благожелательно учитываться при формулировании государственной политики, а также в справедливом и оперативном рассмотрении в его административных трибуналах.

В дополнение к определению вышеуказанных прав Кеннеди (1962) также отметил следующее:

Потребители, по определению, включают всех нас. Они представляют собой крупнейшую экономическую группу в экономике, на которую воздействуют почти все государственные и частные экономические решения.Две трети всех расходов в экономике приходится на потребителей. Но это единственная важная группа в экономике, которая плохо организована, мнение которой часто не слышно.

Кеннеди решил проблему неорганизованности потребителей и отсутствия у них права голоса, чтобы определить новую роль федерального правительства:

Требуются дополнительные законодательные и административные действия. . . если федеральное правительство должно выполнить свою ответственность перед потребителями при осуществлении их прав.. . . Для содействия более полной реализации этих прав потребителей необходимо укрепить существующие государственные программы, улучшить организацию правительства и, в некоторых областях, принять новое законодательство.

Но утвердить новую роль федерального правительства было не то же самое, что организовать потребителей или дать им право голоса, которого им не хватало. Однако этот процесс был запущен публикацией в 1965 году книги Ральфа Нейдера « Небезопасно на любой скорости » — основополагающего события в зарождении движения за права потребителей в Соединенных Штатах.Особо следует отметить идеологию, которую книга принесла на рынок идей, а именно, что потребители должны отстаивать свои этические и юридические права в отношении крупных и могущественных корпораций в качестве средства контроля над ними и защиты потребителей от откровенных корпоративных неправомерных действий и от плохо спроектированных или небезопасные продукты; такие могущественные организации оказались недостойными общественного доверия. Внезапно скелетная структура прав потребителей, описанная президентом Кеннеди, приняла форму движения, которое изменит соотношение сил между потребителями и корпорациями, а со временем и между потребителями и всеми, кто предоставляет им товары или услуги, включая профессиональные услуги любого рода. .

Прикладная этика и консолидация биоэтики

В этот же период американские ученые стали активно заниматься вопросами этики и государственной политики, главным образом, но не исключительно, в результате широкомасштабного противодействия в академическом сообществе войне во Вьетнаме. . А публикация в 1971 году книги Джона Ролза « Теория справедливости », которую многие философы считают самой важной книгой по моральной и политической философии двадцатого века, вселила в философское сообщество чувство уверенности в том, что налицо подлинный прогресс, и что больше должно было прийти.Книга Ролза была важна в двух отношениях, оба из которых подпитывали это новое чувство уверенности. Во-первых, книга объединила широкий круг проблем из истории западной моральной и политической философии — проблемы, которые часто обсуждались отдельно, без более широкого понимания того, как они связаны с другими проблемами. Внезапно история этики и политической философии могла быть понята как единое целое. Во-вторых, в книге изложен новый способ мышления об этических рассуждениях и о том, как перейти от теоретических предположений к фактическим этическим выводам.То есть книга соединила этическую теорию и нормативную этику — теорию и практику — таким образом, что вдохнула в эту область философии новую динамичную жизнь.

Но этот философский медовый месяц длился недолго. Теория справедливости вызвала впечатляющий всплеск философской активности, во многом поддерживающей теорию Ролза и его аргументы, но также и много критической. В более широком смысле, несмотря на свой первоначальный оптимизм, философское сообщество пришло к пониманию того, насколько трудно было добиться прогресса как в этической теории, так и в нормативной этике, то есть в использовании инструментов моральной философии для анализа, решения и достижения консенсуса по вопросам. проблемы, возникающие в реальном мире.Задача применения философской теории к нормативным проблемам оказалась намного сложнее, чем они надеялись.

Однако именно в этот же период 1970-х годов небольшая, но быстро растущая группа специалистов по биоэтике, многие из которых так или иначе были связаны с Гастингс-центром или Институтом Кеннеди, фактически отделилась от основного направления. моральной философии и установил то, что должно было стать новой дисциплиной биоэтики. И в то время как академическая моральная философия обрела новую скромность в отношении того, что вскоре стало называться прикладной этикой , новая область биоэтики стала свидетелем всплеска построения теории, формирования понятий, выявления проблем и концептуального прояснения того рода, который связан с период формирования любой новой области исследования (Callahan 1973).

С удивительной быстротой у этой новой академической дисциплины появились собственные учебные программы, исследовательские центры, журналы, штатные должности, источники финансирования, профессиональные организации, а также национальные и международные конференции. Философы, социологи, теологи, юристы, комиссии, суды и законодательные органы стали новым и авторитетным голосом этики в медицине. К началу 1980-х, немногим более десяти лет после основания этой новой области, биоэтика и специалисты по биоэтике стали доминировать не только в публичных дискуссиях по этике здравоохранения в Соединенных Штатах, но и во все большей степени в преподавании этики в медицине, общественном здравоохранении. , сестринское дело и все смежные медицинские профессии.Десять лет спустя, в 1991 году, была основана Международная ассоциация биоэтики. В следующем году в Нидерландах был проведен первый Всемирный конгресс по биоэтике, свидетельствующий о всемирном охвате движения за биоэтику. Тринадцатая такая конференция, в которой приняли участие 700 делегатов из 44 стран, состоялась в Эдинбурге в 2016 г. права пациентов — потребителей в медицине — в центре ее теоретизирования.В Unsafe at Any Speed ​​ Надер привлек внимание к проблеме «определения значений, относящихся к . . . новые технологии, сопряженные с риском», и он отметил, что «большая проблема современной жизни состоит в том, как контролировать силу экономических интересов, которые игнорируют пагубные последствия их прикладной науки и техники» (Nader 1965, стр. vii) . Кроме того, общественность не располагала знаниями и информацией, необходимыми для выявления этих вредных последствий или сопутствующих рисков. Вопрос заключался в том, могут ли соответствующие акторы — корпорации в случае с автомобилем и врачи и организованная медицинская профессия в случае с медициной — определить и каким-то образом устранить «внутренне присущие, но скрытые опасности» (стр.VII). И точно так же, как Надер выявил недоверие общественности к производителям автомобилей и их способности самостоятельно решать вопросы безопасности (стр. 248–249), так и общественность будет воспринимать укоренившиеся интересы врачей, как индивидуальных, так и коллективных, как организованной профессии как постоянное препятствие, которое необходимо преодолеть для защиты прав и интересов пациентов (Starr, 1982).

В этом контексте две статьи Бичера в New England Journal of Medicine (Beecher 1966, 1968) представляли собой мимолетное мгновение, когда медицинская профессия осознала и была близка к тому, чтобы уловить то, что можно было бы назвать этическим моментом . .Вместо этого движение за биоэтику воспользовалось этим моментом для себя, и медицинские работники, а затем и другие медицинские профессии — от медсестер до социальной работы, клинической психологии и общественного здравоохранения — обнаружили, что биоэтики сделали ставку на то, что знают путь вперед.

Американская биоэтика и ее (европейское) недовольство

Возможно, неудивительно, что движение с такими отличительными американскими социальными и интеллектуальными корнями может столкнуться с некоторым сопротивлением в другом месте. 7 Как отмечает Амир Музур в «Европейской биоэтике: новая история, гарантирующая новое будущее» (2017), почти до конца двадцатого века принципизм, лежащий в основе американской биоэтики, — «джорджтаунская мантра» (стр. 63) автономии, благодеяния, непричинения вреда и справедливости — была «глобально преобладающей доктриной» (стр. 61), которая, даже в этом случае, принималась в Европе очень медленно и двойственно. Там, как и в Америке, непрерывный прогресс в медицине вызвал острую потребность в предметных этических дискуссиях и решениях по вопросам государственной политики, но усилия по «европеизации» биоэтики путем «пересмотра набора [четырех] принципов» (с.61) еще не создали новую модель для ее замены. 8

Повторное открытие Рольфом Лётером в 1998 году работы Фрица Яра, 9 немецкого теолога, чьи работы охватывают всю вторую четверть двадцатого века, задало новый курс (Jahr 1927). Яр использовал термин Bio Ethik для установления биоэтического императива, который был параллелен кантовскому категорическому императиву ; это был моральный принцип, определяющий этическое отношение ко всей природе, а не только к своим собратьям.И сам Яр видел в этом принципе продукт длительной европейской интеллектуальной традиции. Для европейцев, стремящихся найти новый путь вперед, работа Яра была основополагающей, она предшествовала появлению американской биоэтики и заложила основу для отчетливо европейского подхода к этой области. Как отмечает Мюзур (2017), работа Яра породила целую серию отличительных и отдельных национальных подходов — в Европе и за ее пределами — которые оставляют открытым вопрос о том, окажется ли возможной какая-то будущая консолидация в направлении какого-то общего или универсального набора принципов.

В качестве примечания к этим текущим разработкам (с неопределенным исходом) в Европе мы полагаем, что стоит отметить, что разрыв между работой Яра и американской биоэтикой является более глубоким и давним, чем можно предположить из приведенного выше резюме. Континентальная и англо-американская философия разошлись в отдельные направления после Канта (1724–1804). Фихте, Гегель, Шлейермахер, Гуссерль и Хайдеггер — одни из ведущих фигур на континентальной стороне, тогда как Бентам, Милль, Рассел, Айер и Витгенштейн — некоторые на англо-американской стороне. Наиболее ощутимая разница между этими двумя линиями философии состоит в том, что последняя ориентируется на язык, науку и интеллектуальную точность, тогда как первая рассматривает познание шире и вообще рассматривала бы пути науки только как один из путей — и при этом как очень стесненный или ограниченный способ понимания себя и мира. В этом контексте работа Яра была, по крайней мере, для европейцев, поистине освобождающей, поскольку она указывает на основы их собственной интеллектуальной истории, не связанные с англо-американскими корнями американской биоэтики.

Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека

При всей вышеизложенной деятельности в Европе, которая, разумеется, все еще разыгрывается, глобально доминирующая концепция биоэтики остается тесно связанной с принципизмом, «джорджтаунской мантрой». Первые девять из пятнадцати статей Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека, принятой Организацией Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры в 2005 г. , включают все четыре первоначальных принципа из этой принципиальной схемы и излагают их последствия.Остальные шесть статей касаются более широких социальных аспектов биоэтики, не охваченных первоначальными четырьмя принципами: уважение культурного разнообразия и плюрализма (статья 12), солидарность и сотрудничество (статья 13), социальная ответственность и здоровье (статья 14), совместное использование выгод (статья 13). Статья 15), защита будущих поколений (Статья 16) и защита окружающей среды, биосферы и биоразнообразия (Статья 17). Немногие биоэтики найдут причину оспаривать любое из этих дополнений, и любой биоэтик, приверженный четырем принципам, вероятно, увидит эти дополнительные принципы (за исключением, возможно, не очень англо-американской статьи 13 о солидарности, которая вытекает непосредственно из Французская, а не американская революция) как простое продолжение или даже следствие первых четырех.

Через десять лет после принятия Всеобщей декларации ЮНЕСКО опубликовала книгу «Глобальная биоэтика: зачем?» (2015 г. ), публикация, приуроченная к двадцатой годовщине Программы биоэтики организации. Хотя в эссе можно увидеть некоторую попытку выйти за пределы принципализма, его присутствие остается сильным и ограничивающим. Как отмечается во введении к тому, постоянной задачей Программы ЮНЕСКО по биоэтике является реализация принципов Всеобщей декларации и «воплощение этических принципов в реальность» (стр.8). В этом контексте один участник — Жан Мартен, врач/клиницист общей практики, а не специалист по биоэтике — отмечает, что принципы Всеобщей декларации остаются «фундаментальными ориентирами» для преподавания и обсуждения биоэтики; сама биоэтика, задуманная таким образом, с принципами в качестве ядра, «должна быть сильным компонентом в учебных программах — в школах, университетах и ​​на курсах профессионального или общего обучения» (Мартин, 2015 г., стр. 30).

Независимо от того, мыслите ли вы с точки зрения первоначальных четырех принципов или расширенного набора принципов Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека, наша забота остается неизменной. Что происходит, когда такие этические принципы встречаются с очень конкретным миром клинической практики и повседневными клиническими задачами медицинских работников? Это вопрос, который мы исследуем в следующих двух главах.

Примечания

1.

Десять лет спустя это же мнение отражено в следующем замечании хирурга, комментирующего потенциальное использование наблюдательных советов для определения подходящих кандидатов на психохирургию:

Глубоко, в течение последних семи лет господствовала идея о том, что пациенты должны быть защищены от врачей.Это ужасная, ужасная мысль для меня. Лучшие защитники вашего благополучия, когда вы чем-то больны, — это ваши врачи». Из Sue Sprecher, «Psychosurgery Policy Soon to Be Set», Real Paper , 21 января 1978 г. (цитируется по Paul Starr, The Social Transformation of American Medicine , стр. 390)

2.

См. книгу Дэвида Дж. Ротмана « Strangers at the Bedside » (1991) для получения полной истории движения за биоэтику за первые два десятилетия.

3.

Одно примечательное исключение касалось хирургических вмешательств для лечения острых заболеваний, прогресс, ставший возможным благодаря работе Листера по антисептике и последующему развитию стерильной хирургической техники. Другой была разработка вакцины от оспы.

4.

Возможно, в этом есть что-то от американского характера. Соединенные Штаты также вели войну с бедностью и войну с наркотиками.

5.

Медикам трудно признать, что пациент умирает, и по сей день (Ivory 2016).

6.

Эта цитата взята из дальновидного исследования медицинского образования Абрахама Флекснера, проведенного в начале двадцатого века, Медицинское образование в Соединенных Штатах и ​​Канаде: отчет для Фонда Карнеги о развитии преподавания .

7.

Здесь мы намеренно обыграли название Фрейда « Цивилизация и ее недовольство» .

8.

Как отмечает Музур (2017, с. 64), попытки экспортировать четыре принципа выявили разрыв между этими принципами и ценностями остального мира.

Например, в то время как автономия имела решающее значение для англо-американской культуры с момента обретения независимости, в Европе важнее принцип солидарности. В восточно-азиатской биоэтике автономия вновь интерпретируется в конфуцианском смысле, т.е. с упором на суверенитет семьи, а не на индивидуума, что аналогично тому, что мы можем наблюдать и в некоторых африканских культурах.

9.

Наиболее читаемое эссе Яра — «Биоэтика. Eine Umschau überdie ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze» (1927), переведенной под названием «Биоэтика. Обзор этического отношения людей к животным и растениям» Ханса-Мартина Сасса в хорватском журнале JAHR (2010). Журнал изменил свой подзаголовок с Annual of Department of Social Sciences and Medical Humanities на European Journal of Bioethics в 2014 году (том 5) и, возможно, в библиотечных каталогах (включая Информационную систему онлайн-библиотеки Гарвардского университета [HOLLIS ]), расположенный только под этим заголовком (не JAHR ). Эссе Яра доступны на английском языке в разделе Essays in Bioethics , 1924–1948.

Ссылки

  • Каллахан, Д. (1971). Ценности, факты и принятие решений. Отчет центра Гастингса, 1 (1), 1. [CrossRef]
  • Флекснер, А. (1910). Медицинское образование в США и Канаде: отчет Фонду Карнеги о развитии обучения .Нью-Йорк: Фонд Карнеги по развитию преподавания.

  • Слоновая кость, К. Д. (2016). Конвейер неотложной помощи: личный опыт. Медицинский журнал Австралии, 204 (4), 162–163. [PubMed: 26937675] [CrossRef]
  • Яр, Ф. (1924–1948). Essays in bioethics, Berlin: Lit, [2013] издание на английском языке (IM Miller & H.-M. Sass, Trans. and Eds., Ethik in der Praxis. Materialien; Bd. 15 ).

  • Яр, Ф.(1927). Биоэтика: Eine Umschau über die ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze [Биоэтика: обзор этических отношений человека с животными и растениями]. Космос, 24 (1), 2–4.

  • Яр Ф. и Сасс Х.-М. (Пер.). (2010). Биоэтика: обзор этических отношений людей по отношению к животным и растениям. Европейский журнал биоэтики JAHR, 1 (2), 227–231.

  • Летер, Р. (1998).Эволюция биосферы и этики. В EM Engels, T. Junker, & M. Weingarten (Eds.), Ethik der Biowissenschaften: Geschichte und Theorie—Beiträge zur 6. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Geschichte und Theorie der Biologie (DGGTB) in Tübingen 1997 (стр. 61–68). Берлин: Verlag für Wissenschaft und Bildung.

  • Ролз, Дж. (1971). Теория справедливости . Кембридж, Массачусетс: Belknap Press издательства Гарвардского университета.

  • Ротман, Д. (1991). Незнакомцы у постели больного: история того, как закон и биоэтика изменили процесс принятия медицинских решений . Нью-Йорк: Основные книги.

  • Салго против Леланда Стэнфорда-младшего, Попечительский совет университета, 154 Cal. Приложение. 2д 560, 317 с. 2д 170 (1957).

  • Старр, П. (1982). Социальная трансформация американской медицины . Нью-Йорк: Основные книги.

  • Организация Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры.(2005, 19 октября). Всеобщая декларация по биоэтике и правам человека . [PubMed: 16128849]

Возникновение биоэтики: исторический обзор – переосмысление этики здравоохранения

Движение за биоэтику возникло и распространилось не в вакууме. Как обсуждалось в этой главе, достижения в области медицины создали потребность в выявлении и решении этических проблем. Крупная новая работа в области философии показала, что философски подготовленные «биоэтики» могут внести уникальный вклад в этику в медицине.Растущий импульс движения за права потребителей придал биоэтике и требованиям, предъявляемым ею к врачам, свои особые, ориентированные на права очертания. Точно так же суды придавали юридическую силу правам пациентов против врачей. Эти разнородные силы объединились во всемирное движение, несмотря на неоднозначную реакцию в Европе и других странах, которое стало доминировать в научной литературе по этике здравоохранения (не только в медицине) и стало образцом того, как должны думать медицинские работники. о клинической этике.

Ключевые слова:
Здравоохранение, Клиническая этика, Центр Гастингса, Институт этики Кеннеди, Права потребителей, Права пациентов, Американская биоэтика, Европейская биоэтика, Фриц Яр, Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека

Скромное начало

Современный Эпоха медицинской этики часто восходит к влиятельной статье Генри Бичера 1966 года об этических проблемах в клинических исследованиях, в которой особое внимание (посредством ряда реальных примеров) уделяется неспособности информировать пациентов о рисках, связанных с экспериментальным лечением (Бичер, 1966) .Бичер, профессор анестезиологии Гарвардской медицинской школы, вскоре последовал за этой статьей, также опубликованной в New England Journal of Medicine , об этических проблемах ухода за «безнадежно бессознательными пациентами» (Beecher 1968). В этой второй статье Бичер уделил особое внимание проблеме определения того, когда лечение может быть прекращено. Он хорошо понимал, что вопросы, затронутые в обеих этих статьях, были результатом бурного послевоенного роста медицинских исследований и вытекающих из этого беспрецедентных достижений в понимании и лечении болезней.То есть эти беспрецедентные достижения повлекли за собой столь же беспрецедентные этические проблемы в уходе за пациентами.

Подход Бичера к решению этих этических проблем был прост. Он опубликовал эти статьи в ведущем медицинском журнале Соединенных Штатов, основной аудиторией которого были его коллеги-врачи и клинические исследователи; он определил проблемы конкретно и точно; и он ожидал, что медицинские работники — и даже отдельные исследователи и поставщики медицинских услуг — примут соответствующие меры.Например, в случае проблем, выявленных им в ходе клинических исследований, он полагал, что наиболее «надежной защитой» интересов пациента — и от неэтичного поведения — является «присутствие интеллигентного, информированного, добросовестного, сочувствующего, ответственный исследователь» (Бичер, 1966, с. 1360). 1

Центр Гастингса и Институт этики Кеннеди

Мир этики здравоохранения недолго оставался таким простым. Новые проблемы возникали быстрее, чем могла решить сама медицинская профессия без немедленных, широкомасштабных и незамедлительных усилий.Результатом стал развивающийся и растущий разрыв между устоявшейся профессиональной практикой, этической и иной, и потребностью общества в решении проблем, возникших по мере того, как современная медицина расширяла свои научные и клинические возможности. Этот пробел вскоре был заполнен основанием в 1969 году Гастингского центра/Института общества, этики и наук о жизни, что стало знаменательным событием в развитии современной этики здравоохранения. Сформировавшаяся новая область получила название биоэтика — термин, специально выбранный для охвата не только медицины и других медицинских услуг, но и всей области (человеческих) наук о жизни (Callahan 1971, 1973).Центр Гастингса, расположенный в деревне Гастингс-на-Гудзоне, к северу от Нью-Йорка, взял на себя инициативу в определении направления, методов и интеллектуальных стандартов биоэтики через свой собственный журнал, Отчет Центра Гастингса (Callahan 1971, 1973). Институт этики Кеннеди в Джорджтаунском университете, еще один бастион биоэтики, был основан двумя годами позже, в 1971 году. Этика, их растущее число защитников (особенно из-за пределов медицинской профессии) и сама литература по биоэтике помогают понять социальную, правовую, политическую и интеллектуальную среду, в которой развивались Центр и Институт.

Расцвет научной медицины

До тех пор, пока в конце 1930-х годов не были разработаны и внедрены пенициллин и сульфаниламидные препараты, научная революция конца девятнадцатого и начала двадцатого веков еще не привела к значительным достижениям в лечении болезней. 3 Медицинская практика оставалась в значительной степени «эмпирической», то есть основывалась непосредственно на коллективных исторических наблюдениях врачей за тем, что помогало пациентам, а не на научном понимании болезненных процессов и способов воздействия на них.Большая часть работы врача по умолчанию оставалась вспомогательной и паллиативной. По сравнению с нашей современной системой здравоохранения государственные расходы на медицинское обслуживание были минимальными. Почти все врачи были частнопрактикующими врачами, которым платили непосредственно их пациенты. Медицинская профессия была по существу саморегулируемой, а правовое регулирование медицины было на грани отсутствия. Больницы были простыми учреждениями по сравнению со сложными гигантами, с которыми мы все слишком хорошо знакомы сегодня. А традиционная медицинская этика, основанная на клятве Гиппократа и практически неизменная на протяжении двух с половиной тысяч лет, продолжала хорошо служить пациентам и врачам.

После Второй мировой войны скорость научного и терапевтического прогресса резко ускорилась. Сульфатиносодержащие препараты и пенициллин спасли бесчисленное количество жизней во время войны, которая также была отмечена впечатляющим прогрессом в хирургии и лечении травм. В Соединенных Штатах (а также в Европе) государственное и частное финансирование научных исследований резко увеличилось, подпитываемое ожиданиями того, что дальнейшие успехи уже не за горами. Широко заметное и успешное внедрение вакцины против полиомиелита в начале 1950-х годов узаконило эти ожидания, которые вновь возросли.Эра современной медицины началась всерьез.

В течение следующих двух десятилетий беспрецедентный прогресс в понимании и лечении болезней создал атмосферу безоговорочного оптимизма среди медиков. Широкое распространение получили лучевая терапия, химиотерапия, лечение запущенных сердечных заболеваний и сотни новых мощных лекарств. Имея доступ к диагностическим средствам, методам лечения, хирургическим процедурам и технологиям современной медицины, врачи считали себя достойными противниками самых разрушительных болезней: пневмонии, болезней сердца и даже рака.Военные метафоры стали проникать в язык медицины. Врачи «борются» или «борются» с болезнью, которая является «врагом». Бактерии «вторгаются» в организм, у которого есть свои «защиты». Лучевая терапия «разрушает» или «убивает» ткани. Лекарства, доступные для использования против рака, по отдельности именуются «оружием», а все вместе — «оружием». Попытки найти лекарства от рака стали известны как «война с раком». 4 Борьба с болезнями велась и, как казалось, была выиграна.

В волнующие дни медицины середины двадцатого века врачи считали себя учеными-прикладниками, которые мобилизовали разнообразные технические ресурсы современной медицины против натиска болезней. Исключительные задачи врача заключались в выявлении патологических процессов и определении того, какие хирургические и фармакологические вмешательства необходимы для ликвидации болезни и ее симптомов. Врачи были обучены проводить агрессивное, безжалостное лечение всех болезней; только смерть пациента будет означать поражение. 5

В этих рамках врачи воспринимали пациента как не более чем очаг болезни:

Человеческое тело принадлежит к животному миру. Он состоит из тканей и органов, по своей структуре, происхождению и развитию мало чем отличающихся от того, с чем знаком биолог; он растет, воспроизводится, распадается по общим законам. Он подвержен нападению со стороны враждебных физических и биологических агентов; теперь пораженный оружием, снова опустошенный паразитами.(Флекснер 1910, стр. 53) 6

Потребности пациентов, таким образом, определялись с медицинской точки зрения исключительно с точки зрения их болезней. Роль пациентов оставалась такой же, как и на протяжении всей истории медицины: доверять своим врачам и пассивно подчиняться любому лечению, которое их врачи считали целесообразным. За исключением необходимости давать обезболивающие, врачи отвергали боль и страдание как просто субъективные явления, которые были не более чем прискорбными и неизбежными последствиями болезни.А поскольку высшими обязанностями врачей оставались — как и всегда были — диагностировать и лечить болезни, личные предпочтения пациентов не имели никакого влияния на медицинские решения врачей и не имели отношения к ним. Власть врачей над своими пациентами была полной и абсолютной.

Права пациентов и права потребителей

Невнимание врачей к субъективным переживаниям и предпочтениям пациентов оказалось одним из центральных недостатков научной медицины. Уже в 1957 г. Salgo суды признали, что односторонние решения врачей могут привести к результатам, противоречащим собственным интересам и целям пациентов.Истец в деле Salgo подал иск о возмещении ущерба за то, что, как он утверждал, было небрежным выполнением диагностической процедуры, аортографии, при которой краситель вводился в аорту, чтобы определить, не заблокирована ли она. При пробуждении на следующий день после процедуры его ноги были парализованы. В дополнение к первоначальной жалобе на халатность истец позже приложил еще одно заявление о том, что его врачи проявили халатность, не предупредив его о рисках, связанных с процедурой.В решении о возмещении ущерба истцу суд провозгласил новую правовую доктрину — информированное согласие — которая требует от врачей предоставлять пациентам всю необходимую информацию об имеющихся альтернативах лечения. Именно пациент, а не врач, должен решать, как сбалансировать риски и преимущества, связанные с той или иной конкретной процедурой или лечением. Ограничивая таким образом традиционные полномочия врачей по контролю за ходом лечения, доктрина была специально разработана для обеспечения того, чтобы предпочтения пациентов учитывались в процессе принятия медицинских решений.

Несмотря на дело Salgo , события в более широком американском обществе оказались движущей силой, придали ощущение миссии и даже существенно сформировали биоэтическое движение. Эти разработки вскоре опередят Бичера и его усилия по мобилизации медицинской профессии в качестве авангарда новой медицинской этики.

В 1962 году президент Джон Ф. Кеннеди представил Конгрессу США знаковое обращение о правах потребителей (Kennedy 1962), которое он описал следующим образом:

1.

Право на безопасность — на защиту от сбыта товаров, опасных для здоровья или жизни.

2.

Право на получение информации — право на защиту от мошеннической, вводящей в заблуждение или вводящей в заблуждение информации, рекламы, маркировки или других действий, а также на предоставление фактов, необходимых ему для осознанного выбора.

3.

Право выбора – по возможности, на доступ к разнообразным продуктам и услугам по конкурентоспособным ценам; а в тех отраслях, где конкуренция невозможна и заменяется государственным регулированием, гарантия удовлетворительного качества и услуг по справедливым ценам.

4.

Право быть услышанным — быть уверенным в том, что интересы потребителей будут полностью и благожелательно учитываться при формулировании государственной политики, а также в справедливом и оперативном рассмотрении в его административных трибуналах.

В дополнение к определению вышеуказанных прав Кеннеди (1962) также отметил следующее:

Потребители, по определению, включают всех нас. Они представляют собой крупнейшую экономическую группу в экономике, на которую воздействуют почти все государственные и частные экономические решения.Две трети всех расходов в экономике приходится на потребителей. Но это единственная важная группа в экономике, которая плохо организована, мнение которой часто не слышно.

Кеннеди решил проблему неорганизованности потребителей и отсутствия у них права голоса, чтобы определить новую роль федерального правительства:

Требуются дополнительные законодательные и административные действия. . . если федеральное правительство должно выполнить свою ответственность перед потребителями при осуществлении их прав.. . . Для содействия более полной реализации этих прав потребителей необходимо укрепить существующие государственные программы, улучшить организацию правительства и, в некоторых областях, принять новое законодательство.

Но утвердить новую роль федерального правительства было не то же самое, что организовать потребителей или дать им право голоса, которого им не хватало. Однако этот процесс был запущен публикацией в 1965 году книги Ральфа Нейдера « Небезопасно на любой скорости » — основополагающего события в зарождении движения за права потребителей в Соединенных Штатах.Особо следует отметить идеологию, которую книга принесла на рынок идей, а именно, что потребители должны отстаивать свои этические и юридические права в отношении крупных и могущественных корпораций в качестве средства контроля над ними и защиты потребителей от откровенных корпоративных неправомерных действий и от плохо спроектированных или небезопасные продукты; такие могущественные организации оказались недостойными общественного доверия. Внезапно скелетная структура прав потребителей, описанная президентом Кеннеди, приняла форму движения, которое изменит соотношение сил между потребителями и корпорациями, а со временем и между потребителями и всеми, кто предоставляет им товары или услуги, включая профессиональные услуги любого рода. .

Прикладная этика и консолидация биоэтики

В этот же период американские ученые стали активно заниматься вопросами этики и государственной политики, главным образом, но не исключительно, в результате широкомасштабного противодействия в академическом сообществе войне во Вьетнаме. . А публикация в 1971 году книги Джона Ролза « Теория справедливости », которую многие философы считают самой важной книгой по моральной и политической философии двадцатого века, вселила в философское сообщество чувство уверенности в том, что налицо подлинный прогресс, и что больше должно было прийти.Книга Ролза была важна в двух отношениях, оба из которых подпитывали это новое чувство уверенности. Во-первых, книга объединила широкий круг проблем из истории западной моральной и политической философии — проблемы, которые часто обсуждались отдельно, без более широкого понимания того, как они связаны с другими проблемами. Внезапно история этики и политической философии могла быть понята как единое целое. Во-вторых, в книге изложен новый способ мышления об этических рассуждениях и о том, как перейти от теоретических предположений к фактическим этическим выводам.То есть книга соединила этическую теорию и нормативную этику — теорию и практику — таким образом, что вдохнула в эту область философии новую динамичную жизнь.

Но этот философский медовый месяц длился недолго. Теория справедливости вызвала впечатляющий всплеск философской активности, во многом поддерживающей теорию Ролза и его аргументы, но также и много критической. В более широком смысле, несмотря на свой первоначальный оптимизм, философское сообщество пришло к пониманию того, насколько трудно было добиться прогресса как в этической теории, так и в нормативной этике, то есть в использовании инструментов моральной философии для анализа, решения и достижения консенсуса по вопросам. проблемы, возникающие в реальном мире.Задача применения философской теории к нормативным проблемам оказалась намного сложнее, чем они надеялись.

Однако именно в этот же период 1970-х годов небольшая, но быстро растущая группа специалистов по биоэтике, многие из которых так или иначе были связаны с Гастингс-центром или Институтом Кеннеди, фактически отделилась от основного направления. моральной философии и установил то, что должно было стать новой дисциплиной биоэтики. И в то время как академическая моральная философия обрела новую скромность в отношении того, что вскоре стало называться прикладной этикой , новая область биоэтики стала свидетелем всплеска построения теории, формирования понятий, выявления проблем и концептуального прояснения того рода, который связан с период формирования любой новой области исследования (Callahan 1973).

С удивительной быстротой у этой новой академической дисциплины появились собственные учебные программы, исследовательские центры, журналы, штатные должности, источники финансирования, профессиональные организации, а также национальные и международные конференции. Философы, социологи, теологи, юристы, комиссии, суды и законодательные органы стали новым и авторитетным голосом этики в медицине. К началу 1980-х, немногим более десяти лет после основания этой новой области, биоэтика и специалисты по биоэтике стали доминировать не только в публичных дискуссиях по этике здравоохранения в Соединенных Штатах, но и во все большей степени в преподавании этики в медицине, общественном здравоохранении. , сестринское дело и все смежные медицинские профессии.Десять лет спустя, в 1991 году, была основана Международная ассоциация биоэтики. В следующем году в Нидерландах был проведен первый Всемирный конгресс по биоэтике, свидетельствующий о всемирном охвате движения за биоэтику. Тринадцатая такая конференция, в которой приняли участие 700 делегатов из 44 стран, состоялась в Эдинбурге в 2016 г. права пациентов — потребителей в медицине — в центре ее теоретизирования.В Unsafe at Any Speed ​​ Надер привлек внимание к проблеме «определения значений, относящихся к . . . новые технологии, сопряженные с риском», и он отметил, что «большая проблема современной жизни состоит в том, как контролировать силу экономических интересов, которые игнорируют пагубные последствия их прикладной науки и техники» (Nader 1965, стр. vii) . Кроме того, общественность не располагала знаниями и информацией, необходимыми для выявления этих вредных последствий или сопутствующих рисков. Вопрос заключался в том, могут ли соответствующие акторы — корпорации в случае с автомобилем и врачи и организованная медицинская профессия в случае с медициной — определить и каким-то образом устранить «внутренне присущие, но скрытые опасности» (стр.VII). И точно так же, как Надер выявил недоверие общественности к производителям автомобилей и их способности самостоятельно решать вопросы безопасности (стр. 248–249), так и общественность будет воспринимать укоренившиеся интересы врачей, как индивидуальных, так и коллективных, как организованной профессии как постоянное препятствие, которое необходимо преодолеть для защиты прав и интересов пациентов (Starr, 1982).

В этом контексте две статьи Бичера в New England Journal of Medicine (Beecher 1966, 1968) представляли собой мимолетное мгновение, когда медицинская профессия осознала и была близка к тому, чтобы уловить то, что можно было бы назвать этическим моментом . .Вместо этого движение за биоэтику воспользовалось этим моментом для себя, и медицинские работники, а затем и другие медицинские профессии — от медсестер до социальной работы, клинической психологии и общественного здравоохранения — обнаружили, что биоэтики сделали ставку на то, что знают путь вперед.

Американская биоэтика и ее (европейское) недовольство

Возможно, неудивительно, что движение с такими отличительными американскими социальными и интеллектуальными корнями может столкнуться с некоторым сопротивлением в другом месте. 7 Как отмечает Амир Музур в «Европейской биоэтике: новая история, гарантирующая новое будущее» (2017), почти до конца двадцатого века принципизм, лежащий в основе американской биоэтики, — «джорджтаунская мантра» (стр. 63) автономии, благодеяния, непричинения вреда и справедливости — была «глобально преобладающей доктриной» (стр. 61), которая, даже в этом случае, принималась в Европе очень медленно и двойственно. Там, как и в Америке, непрерывный прогресс в медицине вызвал острую потребность в предметных этических дискуссиях и решениях по вопросам государственной политики, но усилия по «европеизации» биоэтики путем «пересмотра набора [четырех] принципов» (с.61) еще не создали новую модель для ее замены. 8

Повторное открытие Рольфом Лётером в 1998 году работы Фрица Яра, 9 немецкого теолога, чьи работы охватывают всю вторую четверть двадцатого века, задало новый курс (Jahr 1927). Яр использовал термин Bio Ethik для установления биоэтического императива, который был параллелен кантовскому категорическому императиву ; это был моральный принцип, определяющий этическое отношение ко всей природе, а не только к своим собратьям.И сам Яр видел в этом принципе продукт длительной европейской интеллектуальной традиции. Для европейцев, стремящихся найти новый путь вперед, работа Яра была основополагающей, она предшествовала появлению американской биоэтики и заложила основу для отчетливо европейского подхода к этой области. Как отмечает Мюзур (2017), работа Яра породила целую серию отличительных и отдельных национальных подходов — в Европе и за ее пределами — которые оставляют открытым вопрос о том, окажется ли возможной какая-то будущая консолидация в направлении какого-то общего или универсального набора принципов.

В качестве примечания к этим текущим разработкам (с неопределенным исходом) в Европе мы полагаем, что стоит отметить, что разрыв между работой Яра и американской биоэтикой является более глубоким и давним, чем можно предположить из приведенного выше резюме. Континентальная и англо-американская философия разошлись в отдельные направления после Канта (1724–1804). Фихте, Гегель, Шлейермахер, Гуссерль и Хайдеггер — одни из ведущих фигур на континентальной стороне, тогда как Бентам, Милль, Рассел, Айер и Витгенштейн — некоторые на англо-американской стороне. Наиболее ощутимая разница между этими двумя линиями философии состоит в том, что последняя ориентируется на язык, науку и интеллектуальную точность, тогда как первая рассматривает познание шире и вообще рассматривала бы пути науки только как один из путей — и при этом как очень стесненный или ограниченный способ понимания себя и мира. В этом контексте работа Яра была, по крайней мере, для европейцев, поистине освобождающей, поскольку она указывает на основы их собственной интеллектуальной истории, не связанные с англо-американскими корнями американской биоэтики.

Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека

При всей вышеизложенной деятельности в Европе, которая, разумеется, все еще разыгрывается, глобально доминирующая концепция биоэтики остается тесно связанной с принципизмом, «джорджтаунской мантрой». Первые девять из пятнадцати статей Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека, принятой Организацией Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры в 2005 г. , включают все четыре первоначальных принципа из этой принципиальной схемы и излагают их последствия.Остальные шесть статей касаются более широких социальных аспектов биоэтики, не охваченных первоначальными четырьмя принципами: уважение культурного разнообразия и плюрализма (статья 12), солидарность и сотрудничество (статья 13), социальная ответственность и здоровье (статья 14), совместное использование выгод (статья 13). Статья 15), защита будущих поколений (Статья 16) и защита окружающей среды, биосферы и биоразнообразия (Статья 17). Немногие биоэтики найдут причину оспаривать любое из этих дополнений, и любой биоэтик, приверженный четырем принципам, вероятно, увидит эти дополнительные принципы (за исключением, возможно, не очень англо-американской статьи 13 о солидарности, которая вытекает непосредственно из Французская, а не американская революция) как простое продолжение или даже следствие первых четырех.

Через десять лет после принятия Всеобщей декларации ЮНЕСКО опубликовала книгу «Глобальная биоэтика: зачем?» (2015 г. ), публикация, приуроченная к двадцатой годовщине Программы биоэтики организации. Хотя в эссе можно увидеть некоторую попытку выйти за пределы принципализма, его присутствие остается сильным и ограничивающим. Как отмечается во введении к тому, постоянной задачей Программы ЮНЕСКО по биоэтике является реализация принципов Всеобщей декларации и «воплощение этических принципов в реальность» (стр.8). В этом контексте один участник — Жан Мартен, врач/клиницист общей практики, а не специалист по биоэтике — отмечает, что принципы Всеобщей декларации остаются «фундаментальными ориентирами» для преподавания и обсуждения биоэтики; сама биоэтика, задуманная таким образом, с принципами в качестве ядра, «должна быть сильным компонентом в учебных программах — в школах, университетах и ​​на курсах профессионального или общего обучения» (Мартин, 2015 г., стр. 30).

Независимо от того, мыслите ли вы с точки зрения первоначальных четырех принципов или расширенного набора принципов Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека, наша забота остается неизменной. Что происходит, когда такие этические принципы встречаются с очень конкретным миром клинической практики и повседневными клиническими задачами медицинских работников? Это вопрос, который мы исследуем в следующих двух главах.

Примечания

1.

Десять лет спустя это же мнение отражено в следующем замечании хирурга, комментирующего потенциальное использование наблюдательных советов для определения подходящих кандидатов на психохирургию:

Глубоко, в течение последних семи лет господствовала идея о том, что пациенты должны быть защищены от врачей.Это ужасная, ужасная мысль для меня. Лучшие защитники вашего благополучия, когда вы чем-то больны, — это ваши врачи». Из Sue Sprecher, «Psychosurgery Policy Soon to Be Set», Real Paper , 21 января 1978 г. (цитируется по Paul Starr, The Social Transformation of American Medicine , стр. 390)

2.

См. книгу Дэвида Дж. Ротмана « Strangers at the Bedside » (1991) для получения полной истории движения за биоэтику за первые два десятилетия.

3.

Одно примечательное исключение касалось хирургических вмешательств для лечения острых заболеваний, прогресс, ставший возможным благодаря работе Листера по антисептике и последующему развитию стерильной хирургической техники. Другой была разработка вакцины от оспы.

4.

Возможно, в этом есть что-то от американского характера. Соединенные Штаты также вели войну с бедностью и войну с наркотиками.

5.

Медикам трудно признать, что пациент умирает, и по сей день (Ivory 2016).

6.

Эта цитата взята из дальновидного исследования медицинского образования Абрахама Флекснера, проведенного в начале двадцатого века, Медицинское образование в Соединенных Штатах и ​​Канаде: отчет для Фонда Карнеги о развитии преподавания .

7.

Здесь мы намеренно обыграли название Фрейда « Цивилизация и ее недовольство» .

8.

Как отмечает Музур (2017, с. 64), попытки экспортировать четыре принципа выявили разрыв между этими принципами и ценностями остального мира.

Например, в то время как автономия имела решающее значение для англо-американской культуры с момента обретения независимости, в Европе важнее принцип солидарности. В восточно-азиатской биоэтике автономия вновь интерпретируется в конфуцианском смысле, т.е. с упором на суверенитет семьи, а не на индивидуума, что аналогично тому, что мы можем наблюдать и в некоторых африканских культурах.

9.

Наиболее читаемое эссе Яра — «Биоэтика. Eine Umschau überdie ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze» (1927), переведенной под названием «Биоэтика. Обзор этического отношения людей к животным и растениям» Ханса-Мартина Сасса в хорватском журнале JAHR (2010). Журнал изменил свой подзаголовок с Annual of Department of Social Sciences and Medical Humanities на European Journal of Bioethics в 2014 году (том 5) и, возможно, в библиотечных каталогах (включая Информационную систему онлайн-библиотеки Гарвардского университета [HOLLIS ]), расположенный только под этим заголовком (не JAHR ). Эссе Яра доступны на английском языке в разделе Essays in Bioethics , 1924–1948.

Ссылки

  • Каллахан, Д. (1971). Ценности, факты и принятие решений. Отчет центра Гастингса, 1 (1), 1. [CrossRef]
  • Флекснер, А. (1910). Медицинское образование в США и Канаде: отчет Фонду Карнеги о развитии обучения .Нью-Йорк: Фонд Карнеги по развитию преподавания.

  • Слоновая кость, К. Д. (2016). Конвейер неотложной помощи: личный опыт. Медицинский журнал Австралии, 204 (4), 162–163. [PubMed: 26937675] [CrossRef]
  • Яр, Ф. (1924–1948). Essays in bioethics, Berlin: Lit, [2013] издание на английском языке (IM Miller & H.-M. Sass, Trans. and Eds., Ethik in der Praxis. Materialien; Bd. 15 ).

  • Яр, Ф.(1927). Биоэтика: Eine Umschau über die ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze [Биоэтика: обзор этических отношений человека с животными и растениями]. Космос, 24 (1), 2–4.

  • Яр Ф. и Сасс Х.-М. (Пер.). (2010). Биоэтика: обзор этических отношений людей по отношению к животным и растениям. Европейский журнал биоэтики JAHR, 1 (2), 227–231.

  • Летер, Р. (1998).Эволюция биосферы и этики. В EM Engels, T. Junker, & M. Weingarten (Eds.), Ethik der Biowissenschaften: Geschichte und Theorie—Beiträge zur 6. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Geschichte und Theorie der Biologie (DGGTB) in Tübingen 1997 (стр. 61–68). Берлин: Verlag für Wissenschaft und Bildung.

  • Ролз, Дж. (1971). Теория справедливости . Кембридж, Массачусетс: Belknap Press издательства Гарвардского университета.

  • Ротман, Д. (1991). Незнакомцы у постели больного: история того, как закон и биоэтика изменили процесс принятия медицинских решений . Нью-Йорк: Основные книги.

  • Салго против Леланда Стэнфорда-младшего, Попечительский совет университета, 154 Cal. Приложение. 2д 560, 317 с. 2д 170 (1957).

  • Старр, П. (1982). Социальная трансформация американской медицины . Нью-Йорк: Основные книги.

  • Организация Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры.(2005, 19 октября). Всеобщая декларация по биоэтике и правам человека . [PubMed: 16128849]

Возникновение биоэтики: исторический обзор – переосмысление этики здравоохранения

Движение за биоэтику возникло и распространилось не в вакууме. Как обсуждалось в этой главе, достижения в области медицины создали потребность в выявлении и решении этических проблем. Крупная новая работа в области философии показала, что философски подготовленные «биоэтики» могут внести уникальный вклад в этику в медицине.Растущий импульс движения за права потребителей придал биоэтике и требованиям, предъявляемым ею к врачам, свои особые, ориентированные на права очертания. Точно так же суды придавали юридическую силу правам пациентов против врачей. Эти разнородные силы объединились во всемирное движение, несмотря на неоднозначную реакцию в Европе и других странах, которое стало доминировать в научной литературе по этике здравоохранения (не только в медицине) и стало образцом того, как должны думать медицинские работники. о клинической этике.

Ключевые слова:
Здравоохранение, Клиническая этика, Центр Гастингса, Институт этики Кеннеди, Права потребителей, Права пациентов, Американская биоэтика, Европейская биоэтика, Фриц Яр, Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека

Скромное начало

Современный Эпоха медицинской этики часто восходит к влиятельной статье Генри Бичера 1966 года об этических проблемах в клинических исследованиях, в которой особое внимание (посредством ряда реальных примеров) уделяется неспособности информировать пациентов о рисках, связанных с экспериментальным лечением (Бичер, 1966) .Бичер, профессор анестезиологии Гарвардской медицинской школы, вскоре последовал за этой статьей, также опубликованной в New England Journal of Medicine , об этических проблемах ухода за «безнадежно бессознательными пациентами» (Beecher 1968). В этой второй статье Бичер уделил особое внимание проблеме определения того, когда лечение может быть прекращено. Он хорошо понимал, что вопросы, затронутые в обеих этих статьях, были результатом бурного послевоенного роста медицинских исследований и вытекающих из этого беспрецедентных достижений в понимании и лечении болезней.То есть эти беспрецедентные достижения повлекли за собой столь же беспрецедентные этические проблемы в уходе за пациентами.

Подход Бичера к решению этих этических проблем был прост. Он опубликовал эти статьи в ведущем медицинском журнале Соединенных Штатов, основной аудиторией которого были его коллеги-врачи и клинические исследователи; он определил проблемы конкретно и точно; и он ожидал, что медицинские работники — и даже отдельные исследователи и поставщики медицинских услуг — примут соответствующие меры.Например, в случае проблем, выявленных им в ходе клинических исследований, он полагал, что наиболее «надежной защитой» интересов пациента — и от неэтичного поведения — является «присутствие интеллигентного, информированного, добросовестного, сочувствующего, ответственный исследователь» (Бичер, 1966, с. 1360). 1

Центр Гастингса и Институт этики Кеннеди

Мир этики здравоохранения недолго оставался таким простым. Новые проблемы возникали быстрее, чем могла решить сама медицинская профессия без немедленных, широкомасштабных и незамедлительных усилий.Результатом стал развивающийся и растущий разрыв между устоявшейся профессиональной практикой, этической и иной, и потребностью общества в решении проблем, возникших по мере того, как современная медицина расширяла свои научные и клинические возможности. Этот пробел вскоре был заполнен основанием в 1969 году Гастингского центра/Института общества, этики и наук о жизни, что стало знаменательным событием в развитии современной этики здравоохранения. Сформировавшаяся новая область получила название биоэтика — термин, специально выбранный для охвата не только медицины и других медицинских услуг, но и всей области (человеческих) наук о жизни (Callahan 1971, 1973).Центр Гастингса, расположенный в деревне Гастингс-на-Гудзоне, к северу от Нью-Йорка, взял на себя инициативу в определении направления, методов и интеллектуальных стандартов биоэтики через свой собственный журнал, Отчет Центра Гастингса (Callahan 1971, 1973). Институт этики Кеннеди в Джорджтаунском университете, еще один бастион биоэтики, был основан двумя годами позже, в 1971 году. Этика, их растущее число защитников (особенно из-за пределов медицинской профессии) и сама литература по биоэтике помогают понять социальную, правовую, политическую и интеллектуальную среду, в которой развивались Центр и Институт.

Расцвет научной медицины

До тех пор, пока в конце 1930-х годов не были разработаны и внедрены пенициллин и сульфаниламидные препараты, научная революция конца девятнадцатого и начала двадцатого веков еще не привела к значительным достижениям в лечении болезней. 3 Медицинская практика оставалась в значительной степени «эмпирической», то есть основывалась непосредственно на коллективных исторических наблюдениях врачей за тем, что помогало пациентам, а не на научном понимании болезненных процессов и способов воздействия на них.Большая часть работы врача по умолчанию оставалась вспомогательной и паллиативной. По сравнению с нашей современной системой здравоохранения государственные расходы на медицинское обслуживание были минимальными. Почти все врачи были частнопрактикующими врачами, которым платили непосредственно их пациенты. Медицинская профессия была по существу саморегулируемой, а правовое регулирование медицины было на грани отсутствия. Больницы были простыми учреждениями по сравнению со сложными гигантами, с которыми мы все слишком хорошо знакомы сегодня. А традиционная медицинская этика, основанная на клятве Гиппократа и практически неизменная на протяжении двух с половиной тысяч лет, продолжала хорошо служить пациентам и врачам.

После Второй мировой войны скорость научного и терапевтического прогресса резко ускорилась. Сульфатиносодержащие препараты и пенициллин спасли бесчисленное количество жизней во время войны, которая также была отмечена впечатляющим прогрессом в хирургии и лечении травм. В Соединенных Штатах (а также в Европе) государственное и частное финансирование научных исследований резко увеличилось, подпитываемое ожиданиями того, что дальнейшие успехи уже не за горами. Широко заметное и успешное внедрение вакцины против полиомиелита в начале 1950-х годов узаконило эти ожидания, которые вновь возросли.Эра современной медицины началась всерьез.

В течение следующих двух десятилетий беспрецедентный прогресс в понимании и лечении болезней создал атмосферу безоговорочного оптимизма среди медиков. Широкое распространение получили лучевая терапия, химиотерапия, лечение запущенных сердечных заболеваний и сотни новых мощных лекарств. Имея доступ к диагностическим средствам, методам лечения, хирургическим процедурам и технологиям современной медицины, врачи считали себя достойными противниками самых разрушительных болезней: пневмонии, болезней сердца и даже рака.Военные метафоры стали проникать в язык медицины. Врачи «борются» или «борются» с болезнью, которая является «врагом». Бактерии «вторгаются» в организм, у которого есть свои «защиты». Лучевая терапия «разрушает» или «убивает» ткани. Лекарства, доступные для использования против рака, по отдельности именуются «оружием», а все вместе — «оружием». Попытки найти лекарства от рака стали известны как «война с раком». 4 Борьба с болезнями велась и, как казалось, была выиграна.

В волнующие дни медицины середины двадцатого века врачи считали себя учеными-прикладниками, которые мобилизовали разнообразные технические ресурсы современной медицины против натиска болезней. Исключительные задачи врача заключались в выявлении патологических процессов и определении того, какие хирургические и фармакологические вмешательства необходимы для ликвидации болезни и ее симптомов. Врачи были обучены проводить агрессивное, безжалостное лечение всех болезней; только смерть пациента будет означать поражение. 5

В этих рамках врачи воспринимали пациента как не более чем очаг болезни:

Человеческое тело принадлежит к животному миру. Он состоит из тканей и органов, по своей структуре, происхождению и развитию мало чем отличающихся от того, с чем знаком биолог; он растет, воспроизводится, распадается по общим законам. Он подвержен нападению со стороны враждебных физических и биологических агентов; теперь пораженный оружием, снова опустошенный паразитами.(Флекснер 1910, стр. 53) 6

Потребности пациентов, таким образом, определялись с медицинской точки зрения исключительно с точки зрения их болезней. Роль пациентов оставалась такой же, как и на протяжении всей истории медицины: доверять своим врачам и пассивно подчиняться любому лечению, которое их врачи считали целесообразным. За исключением необходимости давать обезболивающие, врачи отвергали боль и страдание как просто субъективные явления, которые были не более чем прискорбными и неизбежными последствиями болезни.А поскольку высшими обязанностями врачей оставались — как и всегда были — диагностировать и лечить болезни, личные предпочтения пациентов не имели никакого влияния на медицинские решения врачей и не имели отношения к ним. Власть врачей над своими пациентами была полной и абсолютной.

Права пациентов и права потребителей

Невнимание врачей к субъективным переживаниям и предпочтениям пациентов оказалось одним из центральных недостатков научной медицины. Уже в 1957 г. Salgo суды признали, что односторонние решения врачей могут привести к результатам, противоречащим собственным интересам и целям пациентов.Истец в деле Salgo подал иск о возмещении ущерба за то, что, как он утверждал, было небрежным выполнением диагностической процедуры, аортографии, при которой краситель вводился в аорту, чтобы определить, не заблокирована ли она. При пробуждении на следующий день после процедуры его ноги были парализованы. В дополнение к первоначальной жалобе на халатность истец позже приложил еще одно заявление о том, что его врачи проявили халатность, не предупредив его о рисках, связанных с процедурой.В решении о возмещении ущерба истцу суд провозгласил новую правовую доктрину — информированное согласие — которая требует от врачей предоставлять пациентам всю необходимую информацию об имеющихся альтернативах лечения. Именно пациент, а не врач, должен решать, как сбалансировать риски и преимущества, связанные с той или иной конкретной процедурой или лечением. Ограничивая таким образом традиционные полномочия врачей по контролю за ходом лечения, доктрина была специально разработана для обеспечения того, чтобы предпочтения пациентов учитывались в процессе принятия медицинских решений.

Несмотря на дело Salgo , события в более широком американском обществе оказались движущей силой, придали ощущение миссии и даже существенно сформировали биоэтическое движение. Эти разработки вскоре опередят Бичера и его усилия по мобилизации медицинской профессии в качестве авангарда новой медицинской этики.

В 1962 году президент Джон Ф. Кеннеди представил Конгрессу США знаковое обращение о правах потребителей (Kennedy 1962), которое он описал следующим образом:

1.

Право на безопасность — на защиту от сбыта товаров, опасных для здоровья или жизни.

2.

Право на получение информации — право на защиту от мошеннической, вводящей в заблуждение или вводящей в заблуждение информации, рекламы, маркировки или других действий, а также на предоставление фактов, необходимых ему для осознанного выбора.

3.

Право выбора – по возможности, на доступ к разнообразным продуктам и услугам по конкурентоспособным ценам; а в тех отраслях, где конкуренция невозможна и заменяется государственным регулированием, гарантия удовлетворительного качества и услуг по справедливым ценам.

4.

Право быть услышанным — быть уверенным в том, что интересы потребителей будут полностью и благожелательно учитываться при формулировании государственной политики, а также в справедливом и оперативном рассмотрении в его административных трибуналах.

В дополнение к определению вышеуказанных прав Кеннеди (1962) также отметил следующее:

Потребители, по определению, включают всех нас. Они представляют собой крупнейшую экономическую группу в экономике, на которую воздействуют почти все государственные и частные экономические решения.Две трети всех расходов в экономике приходится на потребителей. Но это единственная важная группа в экономике, которая плохо организована, мнение которой часто не слышно.

Кеннеди решил проблему неорганизованности потребителей и отсутствия у них права голоса, чтобы определить новую роль федерального правительства:

Требуются дополнительные законодательные и административные действия. . . если федеральное правительство должно выполнить свою ответственность перед потребителями при осуществлении их прав.. . . Для содействия более полной реализации этих прав потребителей необходимо укрепить существующие государственные программы, улучшить организацию правительства и, в некоторых областях, принять новое законодательство.

Но утвердить новую роль федерального правительства было не то же самое, что организовать потребителей или дать им право голоса, которого им не хватало. Однако этот процесс был запущен публикацией в 1965 году книги Ральфа Нейдера « Небезопасно на любой скорости » — основополагающего события в зарождении движения за права потребителей в Соединенных Штатах.Особо следует отметить идеологию, которую книга принесла на рынок идей, а именно, что потребители должны отстаивать свои этические и юридические права в отношении крупных и могущественных корпораций в качестве средства контроля над ними и защиты потребителей от откровенных корпоративных неправомерных действий и от плохо спроектированных или небезопасные продукты; такие могущественные организации оказались недостойными общественного доверия. Внезапно скелетная структура прав потребителей, описанная президентом Кеннеди, приняла форму движения, которое изменит соотношение сил между потребителями и корпорациями, а со временем и между потребителями и всеми, кто предоставляет им товары или услуги, включая профессиональные услуги любого рода. .

Прикладная этика и консолидация биоэтики

В этот же период американские ученые стали активно заниматься вопросами этики и государственной политики, главным образом, но не исключительно, в результате широкомасштабного противодействия в академическом сообществе войне во Вьетнаме. . А публикация в 1971 году книги Джона Ролза « Теория справедливости », которую многие философы считают самой важной книгой по моральной и политической философии двадцатого века, вселила в философское сообщество чувство уверенности в том, что налицо подлинный прогресс, и что больше должно было прийти.Книга Ролза была важна в двух отношениях, оба из которых подпитывали это новое чувство уверенности. Во-первых, книга объединила широкий круг проблем из истории западной моральной и политической философии — проблемы, которые часто обсуждались отдельно, без более широкого понимания того, как они связаны с другими проблемами. Внезапно история этики и политической философии могла быть понята как единое целое. Во-вторых, в книге изложен новый способ мышления об этических рассуждениях и о том, как перейти от теоретических предположений к фактическим этическим выводам.То есть книга соединила этическую теорию и нормативную этику — теорию и практику — таким образом, что вдохнула в эту область философии новую динамичную жизнь.

Но этот философский медовый месяц длился недолго. Теория справедливости вызвала впечатляющий всплеск философской активности, во многом поддерживающей теорию Ролза и его аргументы, но также и много критической. В более широком смысле, несмотря на свой первоначальный оптимизм, философское сообщество пришло к пониманию того, насколько трудно было добиться прогресса как в этической теории, так и в нормативной этике, то есть в использовании инструментов моральной философии для анализа, решения и достижения консенсуса по вопросам. проблемы, возникающие в реальном мире.Задача применения философской теории к нормативным проблемам оказалась намного сложнее, чем они надеялись.

Однако именно в этот же период 1970-х годов небольшая, но быстро растущая группа специалистов по биоэтике, многие из которых так или иначе были связаны с Гастингс-центром или Институтом Кеннеди, фактически отделилась от основного направления. моральной философии и установил то, что должно было стать новой дисциплиной биоэтики. И в то время как академическая моральная философия обрела новую скромность в отношении того, что вскоре стало называться прикладной этикой , новая область биоэтики стала свидетелем всплеска построения теории, формирования понятий, выявления проблем и концептуального прояснения того рода, который связан с период формирования любой новой области исследования (Callahan 1973).

С удивительной быстротой у этой новой академической дисциплины появились собственные учебные программы, исследовательские центры, журналы, штатные должности, источники финансирования, профессиональные организации, а также национальные и международные конференции. Философы, социологи, теологи, юристы, комиссии, суды и законодательные органы стали новым и авторитетным голосом этики в медицине. К началу 1980-х, немногим более десяти лет после основания этой новой области, биоэтика и специалисты по биоэтике стали доминировать не только в публичных дискуссиях по этике здравоохранения в Соединенных Штатах, но и во все большей степени в преподавании этики в медицине, общественном здравоохранении. , сестринское дело и все смежные медицинские профессии.Десять лет спустя, в 1991 году, была основана Международная ассоциация биоэтики. В следующем году в Нидерландах был проведен первый Всемирный конгресс по биоэтике, свидетельствующий о всемирном охвате движения за биоэтику. Тринадцатая такая конференция, в которой приняли участие 700 делегатов из 44 стран, состоялась в Эдинбурге в 2016 г. права пациентов — потребителей в медицине — в центре ее теоретизирования.В Unsafe at Any Speed ​​ Надер привлек внимание к проблеме «определения значений, относящихся к . . . новые технологии, сопряженные с риском», и он отметил, что «большая проблема современной жизни состоит в том, как контролировать силу экономических интересов, которые игнорируют пагубные последствия их прикладной науки и техники» (Nader 1965, стр. vii) . Кроме того, общественность не располагала знаниями и информацией, необходимыми для выявления этих вредных последствий или сопутствующих рисков. Вопрос заключался в том, могут ли соответствующие акторы — корпорации в случае с автомобилем и врачи и организованная медицинская профессия в случае с медициной — определить и каким-то образом устранить «внутренне присущие, но скрытые опасности» (стр.VII). И точно так же, как Надер выявил недоверие общественности к производителям автомобилей и их способности самостоятельно решать вопросы безопасности (стр. 248–249), так и общественность будет воспринимать укоренившиеся интересы врачей, как индивидуальных, так и коллективных, как организованной профессии как постоянное препятствие, которое необходимо преодолеть для защиты прав и интересов пациентов (Starr, 1982).

В этом контексте две статьи Бичера в New England Journal of Medicine (Beecher 1966, 1968) представляли собой мимолетное мгновение, когда медицинская профессия осознала и была близка к тому, чтобы уловить то, что можно было бы назвать этическим моментом . .Вместо этого движение за биоэтику воспользовалось этим моментом для себя, и медицинские работники, а затем и другие медицинские профессии — от медсестер до социальной работы, клинической психологии и общественного здравоохранения — обнаружили, что биоэтики сделали ставку на то, что знают путь вперед.

Американская биоэтика и ее (европейское) недовольство

Возможно, неудивительно, что движение с такими отличительными американскими социальными и интеллектуальными корнями может столкнуться с некоторым сопротивлением в другом месте. 7 Как отмечает Амир Музур в «Европейской биоэтике: новая история, гарантирующая новое будущее» (2017), почти до конца двадцатого века принципизм, лежащий в основе американской биоэтики, — «джорджтаунская мантра» (стр. 63) автономии, благодеяния, непричинения вреда и справедливости — была «глобально преобладающей доктриной» (стр. 61), которая, даже в этом случае, принималась в Европе очень медленно и двойственно. Там, как и в Америке, непрерывный прогресс в медицине вызвал острую потребность в предметных этических дискуссиях и решениях по вопросам государственной политики, но усилия по «европеизации» биоэтики путем «пересмотра набора [четырех] принципов» (с.61) еще не создали новую модель для ее замены. 8

Повторное открытие Рольфом Лётером в 1998 году работы Фрица Яра, 9 немецкого теолога, чьи работы охватывают всю вторую четверть двадцатого века, задало новый курс (Jahr 1927). Яр использовал термин Bio Ethik для установления биоэтического императива, который был параллелен кантовскому категорическому императиву ; это был моральный принцип, определяющий этическое отношение ко всей природе, а не только к своим собратьям.И сам Яр видел в этом принципе продукт длительной европейской интеллектуальной традиции. Для европейцев, стремящихся найти новый путь вперед, работа Яра была основополагающей, она предшествовала появлению американской биоэтики и заложила основу для отчетливо европейского подхода к этой области. Как отмечает Мюзур (2017), работа Яра породила целую серию отличительных и отдельных национальных подходов — в Европе и за ее пределами — которые оставляют открытым вопрос о том, окажется ли возможной какая-то будущая консолидация в направлении какого-то общего или универсального набора принципов.

В качестве примечания к этим текущим разработкам (с неопределенным исходом) в Европе мы полагаем, что стоит отметить, что разрыв между работой Яра и американской биоэтикой является более глубоким и давним, чем можно предположить из приведенного выше резюме. Континентальная и англо-американская философия разошлись в отдельные направления после Канта (1724–1804). Фихте, Гегель, Шлейермахер, Гуссерль и Хайдеггер — одни из ведущих фигур на континентальной стороне, тогда как Бентам, Милль, Рассел, Айер и Витгенштейн — некоторые на англо-американской стороне. Наиболее ощутимая разница между этими двумя линиями философии состоит в том, что последняя ориентируется на язык, науку и интеллектуальную точность, тогда как первая рассматривает познание шире и вообще рассматривала бы пути науки только как один из путей — и при этом как очень стесненный или ограниченный способ понимания себя и мира. В этом контексте работа Яра была, по крайней мере, для европейцев, поистине освобождающей, поскольку она указывает на основы их собственной интеллектуальной истории, не связанные с англо-американскими корнями американской биоэтики.

Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека

При всей вышеизложенной деятельности в Европе, которая, разумеется, все еще разыгрывается, глобально доминирующая концепция биоэтики остается тесно связанной с принципизмом, «джорджтаунской мантрой». Первые девять из пятнадцати статей Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека, принятой Организацией Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры в 2005 г. , включают все четыре первоначальных принципа из этой принципиальной схемы и излагают их последствия.Остальные шесть статей касаются более широких социальных аспектов биоэтики, не охваченных первоначальными четырьмя принципами: уважение культурного разнообразия и плюрализма (статья 12), солидарность и сотрудничество (статья 13), социальная ответственность и здоровье (статья 14), совместное использование выгод (статья 13). Статья 15), защита будущих поколений (Статья 16) и защита окружающей среды, биосферы и биоразнообразия (Статья 17). Немногие биоэтики найдут причину оспаривать любое из этих дополнений, и любой биоэтик, приверженный четырем принципам, вероятно, увидит эти дополнительные принципы (за исключением, возможно, не очень англо-американской статьи 13 о солидарности, которая вытекает непосредственно из Французская, а не американская революция) как простое продолжение или даже следствие первых четырех.

Через десять лет после принятия Всеобщей декларации ЮНЕСКО опубликовала книгу «Глобальная биоэтика: зачем?» (2015 г. ), публикация, приуроченная к двадцатой годовщине Программы биоэтики организации. Хотя в эссе можно увидеть некоторую попытку выйти за пределы принципализма, его присутствие остается сильным и ограничивающим. Как отмечается во введении к тому, постоянной задачей Программы ЮНЕСКО по биоэтике является реализация принципов Всеобщей декларации и «воплощение этических принципов в реальность» (стр.8). В этом контексте один участник — Жан Мартен, врач/клиницист общей практики, а не специалист по биоэтике — отмечает, что принципы Всеобщей декларации остаются «фундаментальными ориентирами» для преподавания и обсуждения биоэтики; сама биоэтика, задуманная таким образом, с принципами в качестве ядра, «должна быть сильным компонентом в учебных программах — в школах, университетах и ​​на курсах профессионального или общего обучения» (Мартин, 2015 г., стр. 30).

Независимо от того, мыслите ли вы с точки зрения первоначальных четырех принципов или расширенного набора принципов Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека, наша забота остается неизменной. Что происходит, когда такие этические принципы встречаются с очень конкретным миром клинической практики и повседневными клиническими задачами медицинских работников? Это вопрос, который мы исследуем в следующих двух главах.

Примечания

1.

Десять лет спустя это же мнение отражено в следующем замечании хирурга, комментирующего потенциальное использование наблюдательных советов для определения подходящих кандидатов на психохирургию:

Глубоко, в течение последних семи лет господствовала идея о том, что пациенты должны быть защищены от врачей.Это ужасная, ужасная мысль для меня. Лучшие защитники вашего благополучия, когда вы чем-то больны, — это ваши врачи». Из Sue Sprecher, «Psychosurgery Policy Soon to Be Set», Real Paper , 21 января 1978 г. (цитируется по Paul Starr, The Social Transformation of American Medicine , стр. 390)

2.

См. книгу Дэвида Дж. Ротмана « Strangers at the Bedside » (1991) для получения полной истории движения за биоэтику за первые два десятилетия.

3.

Одно примечательное исключение касалось хирургических вмешательств для лечения острых заболеваний, прогресс, ставший возможным благодаря работе Листера по антисептике и последующему развитию стерильной хирургической техники. Другой была разработка вакцины от оспы.

4.

Возможно, в этом есть что-то от американского характера. Соединенные Штаты также вели войну с бедностью и войну с наркотиками.

5.

Медикам трудно признать, что пациент умирает, и по сей день (Ivory 2016).

6.

Эта цитата взята из дальновидного исследования медицинского образования Абрахама Флекснера, проведенного в начале двадцатого века, Медицинское образование в Соединенных Штатах и ​​Канаде: отчет для Фонда Карнеги о развитии преподавания .

7.

Здесь мы намеренно обыграли название Фрейда « Цивилизация и ее недовольство» .

8.

Как отмечает Музур (2017, с. 64), попытки экспортировать четыре принципа выявили разрыв между этими принципами и ценностями остального мира.

Например, в то время как автономия имела решающее значение для англо-американской культуры с момента обретения независимости, в Европе важнее принцип солидарности. В восточно-азиатской биоэтике автономия вновь интерпретируется в конфуцианском смысле, т.е. с упором на суверенитет семьи, а не на индивидуума, что аналогично тому, что мы можем наблюдать и в некоторых африканских культурах.

9.

Наиболее читаемое эссе Яра — «Биоэтика. Eine Umschau überdie ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze» (1927), переведенной под названием «Биоэтика. Обзор этического отношения людей к животным и растениям» Ханса-Мартина Сасса в хорватском журнале JAHR (2010). Журнал изменил свой подзаголовок с Annual of Department of Social Sciences and Medical Humanities на European Journal of Bioethics в 2014 году (том 5) и, возможно, в библиотечных каталогах (включая Информационную систему онлайн-библиотеки Гарвардского университета [HOLLIS ]), расположенный только под этим заголовком (не JAHR ). Эссе Яра доступны на английском языке в разделе Essays in Bioethics , 1924–1948.

Ссылки

  • Каллахан, Д. (1971). Ценности, факты и принятие решений. Отчет центра Гастингса, 1 (1), 1. [CrossRef]
  • Флекснер, А. (1910). Медицинское образование в США и Канаде: отчет Фонду Карнеги о развитии обучения .Нью-Йорк: Фонд Карнеги по развитию преподавания.

  • Слоновая кость, К. Д. (2016). Конвейер неотложной помощи: личный опыт. Медицинский журнал Австралии, 204 (4), 162–163. [PubMed: 26937675] [CrossRef]
  • Яр, Ф. (1924–1948). Essays in bioethics, Berlin: Lit, [2013] издание на английском языке (IM Miller & H.-M. Sass, Trans. and Eds., Ethik in der Praxis. Materialien; Bd. 15 ).

  • Яр, Ф.(1927). Биоэтика: Eine Umschau über die ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze [Биоэтика: обзор этических отношений человека с животными и растениями]. Космос, 24 (1), 2–4.

  • Яр Ф. и Сасс Х.-М. (Пер.). (2010). Биоэтика: обзор этических отношений людей по отношению к животным и растениям. Европейский журнал биоэтики JAHR, 1 (2), 227–231.

  • Летер, Р. (1998).Эволюция биосферы и этики. В EM Engels, T. Junker, & M. Weingarten (Eds.), Ethik der Biowissenschaften: Geschichte und Theorie—Beiträge zur 6. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Geschichte und Theorie der Biologie (DGGTB) in Tübingen 1997 (стр. 61–68). Берлин: Verlag für Wissenschaft und Bildung.

  • Ролз, Дж. (1971). Теория справедливости . Кембридж, Массачусетс: Belknap Press издательства Гарвардского университета.

  • Ротман, Д. (1991). Незнакомцы у постели больного: история того, как закон и биоэтика изменили процесс принятия медицинских решений . Нью-Йорк: Основные книги.

  • Салго против Леланда Стэнфорда-младшего, Попечительский совет университета, 154 Cal. Приложение. 2д 560, 317 с. 2д 170 (1957).

  • Старр, П. (1982). Социальная трансформация американской медицины . Нью-Йорк: Основные книги.

  • Организация Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры.(2005, 19 октября). Всеобщая декларация по биоэтике и правам человека . [PubMed: 16128849]

Прослеживая корни современной биоэтики

«Медицина и ее практика радикально неоднозначны, и, на мой взгляд, этика — это дисциплинированное отражение двусмысленности». Этими словами Альберт Йонсен излагает один из основных тезисов своей книги «: Новая медицина и старая этика». По словам Джонсена, профессора медицинской этики в Медицинской школе Вашингтонского университета, радикальная двусмысленность в медицине означает, что медицина «может ошибаться, даже если она нацелена на исцеление.Тем не менее этика, сосредоточенная на двусмысленности, все же может прийти к «закрытию определенных вопросов». В этой работе, основанной на его гей-лекциях Джорджа Вашингтона 1988 года в Гарвардской медицинской школе, Йонсен фокусируется на этических традициях в медицине. Говоря языком одного из его преобладающих образов, новая медицина имеет «твердые, острые края» (инструменты, машины и лекарства с технологической точностью), в то время как «этические вопросы имеют размытые очертания». В этой книге он соединяет «жесткие, острые грани» современной медицины с «размытыми очертаниями» ее этических традиций.

Йонсен находит подкрепление своего представления об этике как дисциплинированном размышлении о двусмысленности в практической перспективе Аристотеля, а не в теоретических взглядах таких философов, как Декарт и Спиноза. Он считает, что «этическое понимание исходит как от понимания традиций и истории, так и от ясности концепции и строгости логики». Не отрицая важности надлежащей точности в дискуссиях об этике, Йонсен стремится сохранить разнообразие и богатство личного опыта, исторических традиций и культурных формулировок. Он утверждает, что из-за своей двусмысленности нравственная жизнь в медицине (и в других местах) «не может быть очерчена четкими, яркими линиями. … Это скорее светотень, в которой призрачные фигуры из истории, мифа и традиции часто присутствуют сильнее, чем бледные положения философской этики».

В начале книги Йонсен определяет парадокс личного интереса и альтруизма, лежащий в основе медицины. С помощью процесса, который он описывает как «моральную археологию», Йонсен обнаруживает две основные этические традиции в современной западной медицине — одну из древнегреческой медицины, а другую — из средневековой христианской медицины.На протяжении всей книги он использует реальные или мифологические фигуры, чтобы проиллюстрировать подход медицины к различным проблемам. Например, медицинская традиция компетентности как «дисциплинированного понимания науки и умелого обращения с искусством» проявляется в стремлении Гиппократа избежать причинения вреда и в современных работах Ричарда К. Кэбота. Тогда возникают вопросы об ограничениях компетентных медицинских действий. Возникла напряженность в зарождающейся новой медицине, потому что «ее наука основана на популяции, а не на пациентах.Таким образом, возникающие проблемы не могут быть решены в рамках традиционных отношений между врачом и пациентом. «Дилемма возникает не из-за того, что это новые проблемы, а из-за того, что они не имеют корней в прежней этике компетентности», — пишет Йонсен.

В другой главе добрый самаритянин иллюстрирует концепцию «привратника». В этом разделе подчеркивается качество сострадания, которое в западной медицине сочетается с традицией компетентности. Эти две традиции не дали адекватного ответа на вопрос о том, какие пациенты имеют право на медицинские услуги (такие как диализ) — решение, которое должен принять привратник.Йонсен скептически относится к сильному принципу распределительной справедливости, потому что он сомневается, что он совместим с предприятием медицины – ему не ясно, может ли сострадательный самаритянин быть справедливым самаритянином. Тем не менее он предполагает, что «три набора принципов, составляющих этику медицины, сходятся в этике справедливости. Самарянин распознает нуждающихся. Гиппократ предписывает только те методы лечения, которые эффективны и полезны. Каботеанец может принять информированное решение о характере и масштабах этой потребности и средствах ее устранения.Вместе они указывают на оправдание перехода к медицинским вероятностям от абсолютного «сделать все возможное для этого пациента» к пропорциональному «сделать все разумное для всех пациентов». адвокатирование пациентов, не отказываясь от него совсем. Другими словами, добрые самаритяне хороши, потому что они «компетентны, сострадательны и справедливы».

Последующие главы посвящены (1) духу дворянства, основанному на обязанностях средневекового института рыцарства, представленного сэром Уильямом Осьером; (2) традиция медицинской практики как права собственности, за которой последовало появление договорных отношений между автономными врачами и пациентами, представленными врачом и философом Джоном Локком; и (3) традиция технологического мышления (в наше время — статистического мышления), представленного философом-утилитаристом Джереми Бентамом.

Йонсен рассматривает нового биоэтика как «того, кто работает в промежутках между старыми традициями, стремясь заполнить широкие пробелы между двусмысленностью традиций разумными решениями текущих проблем». Он утверждает, что задача биоэтика состоит в том, чтобы противопоставить старую этику новой эре медицины, ее новым вопросам и проблемам.

Йонсен заключает, что «гуманитарные науки — это гормоны» (формулировка, взятая из Осьера), «химические посланники, которые проходят через сложный институт медицины и позволяют ему реагировать на постоянно меняющиеся научные, технологические, социальные, и экономическая среда.Подобно гормональным выделениям, они присутствуют лишь в ничтожных количествах в огромном медицинском организме, и, в другом сходстве, их выброс в этот организм пульсирует, стимулируемый вызовом. Гуманитарные науки являются агентами гомеостаза в медицине».

Новая Медицина несомненно будет подвергнута критике за принесение в жертву или пренебрежение строгой аргументацией. Однако сама по себе эта книга богата и поучительна для врачей и всех, кто интересуется биоэтикой.Он очень хорошо выполняет то, что намеревается сделать: дает представление о традициях медицины, которые формируют нашу интерпретацию современных проблем и предлагают, по крайней мере, некоторые ресурсы для их решения.

Биоэтика: как возникла дисциплина в США

Доктор Джеймс Ф. Дрейн

Почетный профессор
Университет Эдинборо Пенсильвания

Введение

Трудно точно указать начало исторического периода или культурного развития или даже академической дисциплины.В большинстве случаев начинания остаются слишком далеко в прошлом и теряются. Даже когда с начала чего-то нового прошло относительно немного лет, инициирующие события могут быть разнообразными, и всегда проблематично отличить первый шаг от фоновых влияний. Говорить о зарождении биоэтики — неизбежно значит строить догадки.

Спекуляция начинается с попытки определить термин биоэтика. Предварительно можно сказать, что биоэтика — это систематическое изучение нравственного поведения в науках о жизни и медицине.Можно привести аргументы в пользу утверждения, что биоэтика является новой и действительно парадигмальной дисциплиной для нашей эпохи. Никакая другая дисциплина или область не отражает нашу современную эпоху более точно. Медицина и науки о жизни для нашего времени являются тем же, чем были религия и спасение в средние века. Они являются средоточием огромных социальных ресурсов и центральной заботой большинства современных людей. Биоэтика объединяет в рамках единой дисциплины множество этических дилемм, связанных с бионаучными исследованиями и их применением в медицине.Дисциплина парадегматична, потому что дилеммы заставляют всех нас бороться с основными проблемами жизни и смерти: кто мы? почему мы здесь? что значит семья; целостность, идентичность, родство; свобода, любовь, общность?

Вопросы, которыми занимается биоэтика, находятся в центре внимания нашей литературы и нашего права. Они являются темами новостей и редакционных комментариев. Церкви и университеты борются с ними, потому что в них заинтересованы и молодые, и пожилые.Люди хотят понять, как правильно поступить с инвалидом новорожденного или умирающим пожилым родителем, потому что все проходят через рождение и смерть, и у большинства семей есть какие-то проблемы, связанные с тем или иным этапом. Эта чрезвычайно расширяющаяся область началась только недавно в развитых странах, которым пришлось столкнуться со многими новыми этическими проблемами, порожденными расширением биологических наук. Но одни и те же этические проблемы теперь стоят перед людьми повсюду.

Разработки в области наук о жизни, которые дали толчок развитию области биоэтики в развитых странах, теперь являются частью жизни и в развивающихся странах.Современные высокотехнологичные медицинские центры можно найти в крупных городах по всему миру. Люди повсюду сталкиваются с одними и теми же этическими проблемами, связанными с экспериментами над людьми. Журналисты в Европе, Латинской Америке и Японии теперь уделяют такое же внимание этическим проблемам в медицине, как и их коллеги в Соединенных Штатах. Врачи в других странах в равной степени осознают необходимость понимания этических проблем, порождаемых их практикой, и обновления своих профессиональных кодексов.Иностранные, и местные политики одинаково борются с непосредственным участием правительства в регулировании здравоохранения, а это означает участие в этическом выборе и вопросах справедливости. Всего за несколько десятилетий биоэтика стала серьезной проблемой во всем мире и будет продолжать отражать дух нашей бионаучной цивилизации 20-го и 21-го веков.

Из-за своего критического положения в современном обществе область биоэтики претерпела стремительное развитие за последние три десятилетия.Сначала в США и Канаде были созданы центры, институты, комиссии и советы по биоэтике. Европейские страны и европейское сообщество быстро последовали их собственным инициативам. Ученые из Японии и стран Юго-Восточной Азии проводили время в Канаде, США или Европе и возвращались, чтобы руководить созданием институтов биоэтики в своих странах. В Восточной Европе уже прошли конференции по биоэтике, начата работа по созданию там центров биоэтики.Даже недавно получившие независимость страны бывшего Советского Союза и развивающиеся страны бывшей Югославии организуют конференции по проблемам биоэтики и планируют создание институтов биоэтики. Начались международные обмены в области биоэтики, и эта сфера уже меняется в результате усилий по разработке международных соглашений. Первоначально доминирующий североамериканский стиль биоэтики в настоящее время меняется под влиянием европейских, азиатских и латиноамериканских взглядов.

Наверх

Современная биоэтика: начальный этап

На начальных этапах биоэтика занималась этическими проблемами, порожденными развитием медицины. Вначале биоэтика была почти синонимом медицинских исследований и клинической этики (например, нацистские эксперименты и дело Карен Энн Куинлан). Позже тематика была расширена за счет включения других аспектов медицины, а затем и всех биологических наук. Клиническая и исследовательская этика, однако, остается основной частью этой новой более широкой области. Как бы ни было трудно определить точное начало биоэтики, можно признать несколько событий важными факторами, способствовавшими ее быстрому развитию.

Немецкая медицина конца 19-го и начала 20-го века послужила образцом для современной медицины. Это было связано с лабораторной наукой, а это означало, что медицинская практика требовала доказанной эффективности вмешательств, основанных на строгих экспериментах с неизбежным участием людей.Неправильное использование людей для медицинских экспериментов создало первые современные этические кризисы и первые призывы к новой медицинской этике. Нюрнбергский кодекс ответил тем, что стало одной из основ этой новой этики; требование информированного согласия.

Добровольное согласие субъекта-человека абсолютно необходимо. Это означает, что вовлеченное лицо должно быть правоспособным дать согласие; должны быть расположены так, чтобы иметь возможность осуществлять свободное право выбора без вмешательства какого-либо элемента силы, мошенничества, обмана, принуждения, злоупотреблений или других скрытых форм принуждения или принуждения; и должен иметь достаточные знания и понимание элементов затронутого предмета, чтобы позволить ему принять понимание и просвещенное решение. Этот последний элемент требует, чтобы перед принятием положительного решения подопытным ему были известны характер, продолжительность и цель эксперимента; метод и средства, с помощью которых она будет проводиться; все неудобства и опасности, которые можно разумно ожидать; и последствия для его здоровья или личности, которые могут возникнуть в результате его участия в эксперименте. (1)

Нарушение традиционных медицинских этических стандартов путем неправильного обращения с пациентами вызвало широкое моральное возмущение.Люди, которых использовали в качестве испытуемых, верили, что врачи делают для них что-то полезное. Уязвимые, слабые и нуждающиеся люди подвергались дегуманизации и даже смерти, что требовало новых этических норм. Вскоре новые этические стандарты были распространены от медицинских экспериментов до лечения, потому что уязвимые пациенты также нуждались в защите. Уравновешивание преимуществ и раскрытие опасностей и добровольное согласие стали частью лечения в той же степени, что и экспериментов.

За новостями о крайне неэтичном поведении некоторых нацистских врачей во время Второй мировой войны в США последовала серия разоблачений подобных этических ошибок (школа Уиллоу Брук, Еврейская больница в Нью-Йорке и исследование сифилиса в Таскиги). В 1966 году Генри К. Бичер, гарвардский врач, опубликовал статью в New England Journal of Medicine , в которой он разоблачил распространенные модели неэтичного поведения в медицинских исследованиях.С. врачей получил широкую огласку и существенно способствовал общественному интересу к пересмотру этики медицины. Этические ошибки, связанные с исследованиями, положили начало новой области исследований, которую позже стали называть биоэтикой. Обеспокоенность по поводу этики в экспериментах сегодня так же сильна, как и в начале современной медицины. Это так же верно для других стран мира, как и для США

.

Императив достижения научного прогресса в медицине присутствует везде, где практикуется современная медицина.Поскольку авторитет врачей в зарубежных странах, как правило, выше, чем в США, там также существуют условия для подобных этических ошибок. Только хорошо развитая и широко распространенная биоэтика может предотвратить этические трагедии, связанные с исследованиями. Ни одно общество не может допустить, чтобы уравновешивание прав отдельных пациентов с научным прогрессом оставалось исключительно в руках ученых-медиков. Стандарты проведения экспериментов на людях должны быть разработаны везде, где практикуется современная медицина.Конечно, это верно для крупных медицинских центров, но даже небольшие общественные больницы в развивающихся странах стали местом, где проводятся испытания лекарств и другие исследования. Исследования вызвали изменения в медицинской этике и заставили национальные и международные организации здравоохранения заняться обучением, а затем контролем медицинских работников.

Наверх

Биоэтика и участие правительства

После Второй мировой войны многие развитые страны вложили большие средства в медицину.Следовательно, необходимо уделять больше внимания этическим вопросам, которые неизбежно сопровождают медицинские достижения. В Соединенных Штатах Служба общественного здравоохранения США (агентство, которое позже будет называться Службой здравоохранения и социальных служб (HHS)) была возложена на ответственность за защиту прав и благополучия субъектов исследований на людях. В 1960-х годах он обнародовал этические стандарты проведения исследований. В 1970-х годах была сформирована Национальная комиссия по защите людей, являющихся субъектами биомедицинских и поведенческих исследований.Члены комиссии работали четыре года и внесли 125 рекомендаций по улучшению защиты прав и благосостояния субъектов исследования. Эта комиссия также опубликовала отчет Бельмонта . В нем были определены основные этические принципы (уважение, благодеяние, справедливость), которыми руководствуются при общении с пациентами и испытуемыми. Впоследствии федеральное правительство под эгидой той же Службы общественного здравоохранения продолжало обновлять правила и требовать гарантий соблюдения этических норм от любой группы, проводящей исследования на людях. Правительство США, благодаря финансовой поддержке медицинских проектов, стало источником политики и правил биоэтики. Он учредил комиссии, которые сформулировали этические обоснования нового этического подхода к ведению медицинской практики. Правительство США сыграло важную роль в развитии современной биоэтики.

После работы Национальной комиссии правительство США продолжило свое участие, теперь уже в форме Президентской комиссии по изучению этических проблем в биомедицинских исследованиях.Эта комиссия была сформирована в 1980-х годах и уполномочена предоставлять отчеты президенту, Конгрессу и соответствующим правительственным ведомствам, чтобы направлять политиков в разработке законодательства. Кроме того, его работа служила ориентиром для медицинских работников, работников санитарного просвещения и широкой общественности. Президентская комиссия опубликовала одиннадцать томов, девять отчетов, материалы семинара по разоблачению исследований и руководство для местных комитетов, занимающихся обзором исследований с участием людей. Работа этой правительственной комиссии оказала огромное влияние на биоэтику США. Список работ комиссии дает некоторое представление о том, насколько расширилась биоэтика в первые несколько десятилетий: Компенсация за исследовательские травмы; Решение отказаться от поддерживающего жизнь лечения; определение смерти; Внедрение Правил исследований человека; Принятие решений в области здравоохранения; Защита людей; Скрининг и консультирование по поводу генетических заболеваний; обеспечение доступа к медицинскому обслуживанию; Сращивание жизни; Информирование о биомедицинских исследованиях.

Наверх

Биоэтика и медицинские технологии

Результатом государственных инвестиций в медицинскую науку стали всевозможные новые медицинские технологии и терапевтические вмешательства. Связь медицины с наукой, которая началась в конце 19-го века, теперь начала окупаться в виде новых лекарств, диализных аппаратов, методов трансплантации органов, механических систем поддержки органов, медицинских методов питания, отделений интенсивной терапии, спасательных операций и т. д.Каждое новое развитие создавало новые этические проблемы. В 1960-х годах комитет по этике в штате Вашингтон пытался принять этически оправданные решения о том, кто будет получать диализ, когда дефицитные технологии не могут быть предоставлены всем. Современная биоэтика занимается не только медицинскими экспериментами над людьми и гуманным лечением. С самого начала оно было связано с участием пациентов и сообществ в принятии решений по социально-экономическим вопросам доступа и распределения ограниченных ресурсов.

Исторически сложилось так, что медицинская профессия всегда брала на себя моральную ответственность за осуществление врачебной власти над пациентами. Традиционно медицинская этика выражала эту ответственность в профессиональных медицинских кодексах и этических трактатах, издаваемых медицинскими ассоциациями. Любая общественно уполномоченная профессиональная власть требует публичной подотчетности, и это особенно верно в отношении профессиональной власти медицинских работников. Право на медицинскую практику связано с моральными ограничениями на эту практику, налагаемыми либо внутри профессии, либо извне государством.По мере того, как медицинские вмешательства становились все более действенными, этические проблемы, связанные с медицинской практикой, множились. Диапазон того, что врачи могли сделать для пациентов, расширился вместе с интрузивностью их вмешательств. Микропроблемы возникали при каждом вмешательстве. Пришлось решать и макропроблемы, связанные с взаимосвязью технологий и человеческой жизни. Как в развитых, так и в развивающихся странах врачи были вынуждены обновить свои этические кодексы.Они не были лидерами в разработке новой дисциплины биоэтики, но постепенно начали вносить свой вклад в эту область.

Научно-техническая медицина вынесла лечебные процедуры на публичный форум. Медицинское лечение переместилось за пределы уединения офиса или дома и стало осуществляться главным образом в условиях государственных больниц, где этические меры должны были защищаться публично. Технологии следующего тысячелетия заставят более ранние терапевтические вмешательства выглядеть примитивными и несложными, но мы можем видеть в ранних прорывах движущую силу нового внимания к этике и появления этой новой дисциплины, называемой биоэтикой.

До 1950-х годов фраза «врачи знают лучше всех» отражала отношение большинства людей к медицине и резюмировала традиционную патерналистскую медицинскую этику. После Нюрнбергского процесса и возросшего влияния экспериментов на практику эта старая патерналистская этика постепенно уступила место другим стандартам правильного и неправильного. Другие взгляды, другие нормы и другие принципы объединились, чтобы создать зачатки современной биоэтики.

Наверх

Роль неправительственных организаций

Дисциплина биоэтики развилась не только благодаря правительственным инициативам.Возникли и неправительственные институты и центры, реагирующие на новые насущные медицинские проблемы.

Еще в 1950-х годах Институт религии Техасского медицинского центра в Хьюстоне начал заниматься этическими проблемами в медицине. Общество здоровья и человеческих ценностей было создано религиозными мыслителями, заинтересованными в продвижении гуманитарных наук в медицинском образовании. В 1960-х годах в Медицинском центре Пенсильванского государственного университета в Херши, штат Пенсильвания, был сформирован первый факультет медицинских гуманитарных наук с преподавателями, ориентированными на медицинскую этику.В 1970-е годы появились Гастингс-центр в Гастингсе, штат Нью-Йорк (конец 1969 г.) и Институт этики Кеннеди в Джорджтаунском университете (1971 г.). Все эти инициативы пытались привнести глубину и строгость в новую дисциплину, именуемую теперь биоэтикой.

Институт Кеннеди следовал университетской модели. Он создал Национальный справочный центр литературы по биоэтике, который, по сути, стал лучшим библиотечным ресурсом в мире для расширения новой литературы.Его ученые представляли множество различных дисциплин, работали несколько независимо друг от друга и работали в качестве преподавателей докторской программы по биоэтике в университете. Один из первых ученых, Уоррен Райх, католический богослов, составил Энциклопедию биоэтики , , которая стала основным литературным ресурсом по этой дисциплине. Протестантский ученый Лерой Уолтерс начал ежегодную Библиографию по биоэтике и разработал «Линию биоэтики», онлайновую компьютерную базу данных.По мере появления новых областей расширяющейся области биоэтики ученые из новых областей, которые интересовались этикой, приезжали в Институт Кеннеди, чтобы учиться, писать и преподавать.

Центр Гастингса был основан Дэниелом Каллаханом, мирянином-католиком с опытом работы в области философии и теологии. В Центре Гастингса ученых собрали вместе для работы как независимо, так и в группах, чтобы разработать разумную этическую политику для решения конкретных проблем.Центр Гастингса продолжает публиковать политические рекомендации и тематические отчеты и прямо или косвенно влиять на реакцию правительства. В отчете Hasting Center Report, , основанном в 1971 году, публиковались статьи по этическим вопросам в медицине, науках о жизни и профессии. Это был первый и остается самым важным журналом в этой области.

С момента основания этих неправительственных институтов биоэтики возникли буквально сотни центров, программ, журналов и информационных бюллетеней, посвященных биоэтике.Каждый год книги и статьи по биоэтической тематике исчисляются десятками тысяч. С небольшого и недавнего начала биоэтика стала основной областью исследований. Американская больничная ассоциация в 1987 г. опубликовала список из 77 биоэтических организаций. В 1994 г. Национальный справочный центр литературы по биоэтике Джорджтаунского университета опубликовал Международных справочников организаций по биоэтике , и всего за пять лет количество записей в нем увеличилось более чем вдвое.Сейчас их снова удвоилось и их число превышает 300.

В начале 1970-х годов при поддержке грантов Национального фонда гуманитарных наук, Института человеческих ценностей в медицине и Общества здоровья и человеческих ценностей был запущен проект по развитию биоэтики в медицинском образовании. Известный врач-гуманист доктор Эдмунд Пеллигрино и несколько сотрудников посетили более 80 медицинских школ, чтобы познакомить преподавателей и студентов с новой дисциплиной и разработать образовательную программу для будущих поколений врачей.Они хотели сделать так, чтобы биоэтика перешла от литературных текстов и отчетов и комиссий к изменениям в клинической практике рядовых врачей.

Усилия Пеллегрино были направлены на продвижение отношений между медициной и гуманитарными науками. Когда начались усилия, очень немногие медицинские школы предлагали курсы по человеческим ценностям в медицине. Когда он закончился, через десять лет, почти все медицинские школы и многие школы медсестер предлагали курсы биоэтики и других медицинских гуманитарных наук.Эти визиты в медицинские школы и личные контакты с преподавателями медицинских школ имели большое значение. После Пеллигрино биоэтика стала не только академической дисциплиной, но и практикой.(3)

Правительственные комиссии, академические центры и неправительственные институты объединились, чтобы внести свой вклад в развитие биоэтики в США. Интерес со стороны профессионалов побуждал их обращаться во все большее число учебных заведений по биоэтике. Академические центры биоэтики готовили специалистов для преподавательских должностей в новой области.Иногда больницы нанимали собственных специалистов по биоэтике для обучения и консультаций, тем самым создавая возможности трудоустройства для подготовленных специалистов по биоэтике. Комитеты по биоэтике были организованы в медицинских учреждениях, и члены комитетов нуждались в обучении в области, по которой теперь имеется обширная литература. Отношение сопротивления и скептицизма к гуманитарной составляющей научной медицины постепенно уступило место принятию со стороны медицинских факультетов, студентов и практикующих специалистов.Тысячи статей и книг, ежегодно публикуемых по биоэтике (многие из которых сейчас написаны врачами), свидетельствуют о том, во что превратилась эта область за последние несколько десятилетий.

Наверх

Биоэтика и закон

Биоэтика — это не просто новая область исследований. Это тема, о которой широкая публика читает в газетах и ​​видит по телевидению. Известные случаи в области биоэтики, такие как дело Карен Энн Куинлан, известны не меньше кинозвезд и видных политиков.Широкий общественный интерес к сложным и конфликтным проблемам означал, что политики, законодатели и юристы также были заинтересованы. Склонность США искать правовые решения жизненных проблем привела к немедленному вовлечению биоэтики в закон.

Когда вопросы, возникающие в связи с экспериментами и лечением, не могли быть решены на уровне пациента, врача и семьи, они передавались в суд. Первые судебные дела касались трагических ситуаций с умирающими пациентами.Семьи и персонал больниц разошлись во мнениях относительно того, следует ли отказываться от технологий жизнеобеспечения, и суды попросили принять решение о жизни и смерти. Споры привлекли средства массовой информации и создали статьи на первых полосах. Люди хотели услышать о трагическом случае, затронувшем заботы и тревоги в каждой семье. Судебные решения по получившим широкую огласку делам содержали аргументы, которые сами по себе стимулировали дальнейшие споры. Более поздние судебные решения либо одобряли, либо отменяли более ранние, и возник целый корпус литературы по юридической биоэтике.

Сочетание внимания средств массовой информации и общественного интереса сделало биоэтику важной для политиков, которые увидели необходимость в создании законов для защиты прав пациентов и их семей в медицинских учреждениях. Теперь в каждом штате и провинции Северной Америки есть законы, касающиеся биоэтических проблем. Новые законы и новые дела продолжают активное участие политиков и судей. Другие страны сталкиваются с таким же давлением. Законодатели и судьи за пределами США будут обращать внимание на закон США.С. опыт за помощь в разработке надежного законодательства.

В Европе и Северной Америке закон заимствовал многие положения из этики. На протяжении столетий католическая моральная теология считала, что пациенты имеют право отказаться от любого лечения, даже от поддерживающего жизнь лечения, если оно обременительно, рискованно, дорого или, говоря языком теологической этики, «чрезвычайно». Статутное право и судебные дела подтвердили это моральное учение. И влияние было двусторонним.Светские и религиозные биоэтики приняли стандарты для принятия решений, которые были разработаны в законе: например, субъективный стандарт (что на самом деле выбирает пациент), альтернативное суждение (что выбрал бы пациент), затем наилучшие интересы (что считается с медицинской точки зрения лучшим для пациента).

Наверх

Расширение биоэтики

На начальном этапе биоэтика занималась этическими проблемами, связанными с исследованиями и медицинской практикой, но быстро расширилась до социальных вопросов, связанных с доступом к здравоохранению, благополучием животных и заботой об окружающей среде.Каждое бионаучное достижение или изменение в системе здравоохранения способствовало расширению биоэтики.

Первые этические проблемы, с которых начиналась биоэтика, никуда не делись. Эксперименты, гуманное использование технологий, вопросы о смерти и умирании, абортах и ​​контрацепции — все это по-прежнему остается важной частью биоэтики 1990-х годов. Распределение медицинских ресурсов также было проблемой на заре современной биоэтики. Первые комиссии по этике в 1960-х годах пытались привнести обоснованные этические стандарты в решения о распределении дефицитных медицинских технологий.Позже проблемы распределения расширились, поскольку государства и правительства изо всех сил пытались решить, как справедливо и справедливо распределять все более скудные медицинские ресурсы. Некоторое представление о широте и сложности этой области сегодня можно получить, взглянув на классификационную схему Национального справочного центра литературы по биоэтике или на несколько томов Bibliography of Bioethics (под редакцией Лероя Уолтерса и Джой Кан).

Биоэтика претерпела невероятное развитие, соответствующее расширению биологических наук.Первоначальные биоэтические вопросы расширились до проблем, связанных с ценностями, во всех медицинских профессиях: сестринское дело, смежное здоровье, психическое здоровье, хосписы, уход на дому и т. д. В настоящее время термин «биоэтика» охватывает широкий круг социальных вопросов: общественное здравоохранение, гигиена труда, международное здравоохранение, демографический контроль, проблемы женщин и проблемы окружающей среды. Клинические вопросы расширились и теперь включают вопросы, связанные с репродуктивными технологиями, трансплантацией, генетикой, клонированием и молекулярной биологией.Связь между проблемами современной биоэтики и современной культуры очевидна. Биоэтика считается парадигмой дисциплины в США, потому что она отражает, кто мы такие и что беспокоит нас как американцев, стоящих перед новым тысячелетием.

Расширение биоэтики для решения этических дилемм, столь характерных для современной культуры, оказало решающую помощь общественным лидерам, как политическим, так и профессиональным. Но общество и общественные лидеры были не единственными, кто выиграл от этого.Сама этика выиграла от биоэтики. В 1973 году Стивен Тулмин утверждал, что медицинская этика спасла этику от упадка и отсутствия интереса. (4) Проблемы, с которыми столкнулась медицинская этика, не только породили новый интерес к этике, но и спасли академическую этику от неуместности, порожденной чрезмерно абстрактным, рационалистическим подходом. лингвистический подход. Философы, богословы, юристы, врачи и социологи внезапно обнаружили, что этические аспекты медицины и биологических наук вызывают интерес, и начали их изучать.Их задача состояла в том, чтобы сделать этические концепции и аргументы применимыми к клиническому контексту и актуальными для людей, работающих в клинической медицине.

Наверх

Будущее биоэтики

Сохранится ли поразительное распространение и центральное значение биоэтики в следующем столетии? Быстрый и ясный ответ на этот вопрос возникает при рассмотрении двух недавних вопросов биоэтики: проекта генома и СПИДа.

Как только геном человека будет нанесен на карту и информация, заключенная в человеческих генах, будет раскрыта, этические проблемы, порожденные этой новой информацией, резко возрастут. Это уже начало происходить с каждым открытием генетических связей с болезнью. Информация, полученная в результате генетических исследований, имеет как зловещий, так и обнадеживающий потенциал. Банки данных отдельных ДНК могут быть созданы. Правительственные учреждения, полиция, работодатели и страховые компании могли бы буквально классифицировать человеческие жизни и уничтожать человеческие инициативы, если бы они получили доступ к данным. Только при наличии хорошо продуманных этических стандартов и разумно разработанной этической политики можно избежать наихудших результатов, которые только можно вообразить.Само достоинство и свобода человеческой жизни колеблются в балансе между этичным и неэтичным отношением к этому бионаучному проекту.

Геномный проект — это проект науки о жизни 1990-х годов, и его легко сравнить с физическим проектом 1940-х годов, направленным на открытие силы атома. Потенциал добра велик, но если связанные с этим этические вопросы не будут открыто обсуждаться и заранее продуманы, человеческая жизнь, какой мы ее знаем сегодня в цивилизованном, свободном и демократическом обществе, может быть подорвана. Огромное количество этических сложностей трудно себе представить, но еще более зловещими являются зловещие последствия игнорирования биоэтических аспектов этого проекта. Не зря часть денег, выделенных на проект генома, уходит на биоэтику. Этические вопросы, порожденные генетическими разработками, уже присутствуют в клинических условиях, но они далеки от той интенсивности, которая возникнет, когда новые знания превратятся в новые методы лечения.

СПИД — еще одна биомедицинская проблема, пронизанная этическими дилеммами. Подобно многим другим заболеваниям, с которыми врачи боролись на протяжении многих лет, ведение эффективной и агрессивной кампании против СПИДа требует внимания как к его биологическим, так и к биоэтическим аспектам. Разумная стратегия с самого начала учитывала научные и этические аспекты болезни. Обязательства по поиску вакцин и методов лечения были объединены с кампаниями по защите прав человека и достоинства людей с ВИЧ и СПИДом.Усилия по прекращению передачи болезни сочетаются с усилиями по прекращению дискриминации носителей болезни при трудоустройстве, поездках, жилье, доступе к медицинскому обслуживанию и медицинскому обслуживанию в больницах, оказываемом врачами и медсестрами.

СПИД, как и проект генома, показывает неизбежность биоэтики в современной жизни, а также постоянно расширяющуюся сложность этой области. На прагматическом, конкретном уровне возникают проблемы конфиденциальности; распределение ресурсов; использование людей для исследований; разработка политики здравоохранения для школ, рабочих мест, тюрем и общества в целом; образование и общественные кампании; Конфиденциальность; скрининг; информированное согласие; и так далее.Ни один аспект эпидемии СПИДа не лишен своего биоэтического измерения.

Биоэтика будет продолжать расширяться и считаться важной, насколько мы можем видеть, потому что биологические науки останутся критически важными, и они неразделимы. Этическая политика потребуется в каждом учреждении. Кодексы и законы, как национальные, так и международные, политические и профессиональные, должны быть разработаны, а затем постоянно улучшены и обновлены. Не видно конца новым ролям для специалистов-клиницистов, знакомых с современной медицинской этикой. Дисциплина, возникшая во второй половине 20-го века в США и Европе, в настоящее время является всемирной. Трудно представить, что оно не будет с нами еще долго в грядущем тысячелетии.

Каталожные номера
  1. Нюрнбергский кодекс. Цитируется Робертом Дж. Левином, «Этика и регулирование клинических исследований», , второе издание (Нью-Хейвен: издательство Йельского университета, 1988), Приложение 3, 425.
  2. Генри К. Бичер, «Этика и клинические исследования», The New England Journal of Medicine, 274 (1996) 1354-1360.
  3. Эдмунд Д. Пеллегрино и Томас К. МакЭлхинни. Преподавание этики, гуманитарных наук и человеческих ценностей в медицинских школах: десятилетний обзор, (Вашингтон, округ Колумбия: Институт человеческих ценностей в медицинском обществе здоровья и человеческих ценностей).
  4. Стивен Тулмин, «Как медицина спасла этику», «Перспективы биологии и медицины», , 25, (4), лето 1973 г. , стр. 736–750.

Биоэтика и будущее: можно ли приручить прогресс?

Мы в Центре биоэтики получили неожиданную честь. В ходе подготовки своего завершающего проекта Тим Фурлан, доктор философии, собрал ряд статей для HMS Bioethics Journal, , среди которых статья Дэна Каллахана, написанная незадолго до его смерти. Вполне уместно, что статья охватывает поколения и дисциплины, чтобы ответить на некоторые из более крупных вопросов, возникающих в биоэтике и условиях жизни человека.Мы отсылаем наших читателей к книге президента Центра Гастингса и директора стипендии Центра биоэтики Милдред Соломон «In Memoriam» о Дэне — его жизни, достижениях и долговременном влиянии.   — ред.

 

Я пишу эту статью к 50--й -й годовщине Гастингс-центра. Юбилеи могут заставить нас задуматься о прошлом или будущем. Что касается этого прошлого, то мне 89 лет, и я пережил дни «бревенчатой ​​хижины» биоэтики. Биоэтика — естественное детище научного и медицинского прогресса, зародившееся и выросшее в 1960-х годах и все еще развивающееся. Мои размышления и даже аргументы в пользу будущего биоэтики основаны на необходимости найти наилучший баланс между пользой и вредом прогресса. Я выбрал прогресс по простой причине. Прогресс дал нам большую часть этических и социальных преимуществ современной медицины, наряду с наиболее усугубляющими этическими проблемами. Я заканчиваю предложением для следующих 50 лет биоэтики.

Я хочу рассмотреть эти проблемы в четыре этапа. Первая представляет собой краткое напоминание о богатой истории концепции прогресса.За этим следует, во-вторых, обзор пяти конкретных примеров текущих этических дилемм: рост населения и старение общества, здравоохранение, генетика, помощь в конце жизни. В-третьих, я выделяю несколько различных способов осмысления прогресса, которые я считаю новыми. Я заканчиваю исследованием того, что я называю 90 266 конечным прогрессом 90 267 и уходом в конце жизни — это больше, чем теоретический вопрос для человека моего возраста.
 

История прогресса

Существует длинная и интересная литература о концепции прогресса, восходящая, как утверждают некоторые, к грекам, но в основном сосредоточенная на Просвещении 17 и 18 веков и являющемся основополагающим компонентом американской философии. .[1] Словарное определение хорошо улавливает идею: «движение вперед к усовершенствованному, улучшенному или иному желаемому состоянию» и «развитие к улучшенным или более продвинутым условиям». [2], [3], [4] Прогресс использовался и может использоваться во многих контекстах. Некоторые рассматривают прогресс как экономический рост. [5] Тем не менее, экономический рост в значительной степени является мерой развития и расширения доступа к плодам научных достижений, а ВВП не отражает культурных изменений. [4], [6], [7] Таким образом, наиболее распространенным контекстом в настоящее время является контекст научного [8] и культурного [9] движения, важнейшей особенностью которого считаются преимущества прогресса научных знаний.[4], [10] Медицина и здравоохранение были одними из самых больших ее бенефициаров: спасение жизней и снижение заболеваемости. [4]

Есть, однако, некоторые особенности прогресса, которыми пренебрегают. Коннотации прогресса неизменно положительны: обычно принимаются новые научные достижения. Однако, как я вскоре утверждаю, то, что начинается как прогресс, обещая желаемые блага, со временем может стать обременительным или вредным. Своеобразной чертой в истории концепции прогресса является то, что ничто никогда не называлось «плохим» или «вредным» прогрессом.Ведутся дискуссии и дебаты о подъеме и упадке энтузиазма к прогрессу с течением времени, сетования по поводу временного упадка как признака культурного провала, а некоторые жалуются на то, что энтузиазм по поводу прогресса привел к прискорбному упадку старых идей и ценностей. Поэт Т.С. Элиот прославился отчасти своей защитой их. [11] Среди историков также велись долгие споры о том, поддерживало ли древнее христианство идею прогресса. [12] Однако в целом прогресс теперь понимается как светская ценность, основанная на науке, разуме и глубокой вере в ценность постоянных изменений и улучшения условий жизни человека.[1], [13] Некоторые действительно называют это своего рода светской религией, верой в то, что прогресс может спасти нас от опасностей и вреда и дать нам лучшую жизнь. Я бы охарактеризовал ее как трансцендентный идеал, высокую ценность, иногда опасную и опытную соблазнительницу.
 

Пять ящиков

1. Рост населения и старение общества.

Я соединил их вместе для анализа, потому что, хотя они и разделены, они также переплетены. Уход в конце жизни затрагивает нашу индивидуальную жизнь на самом первобытном уровне.Рост населения и старение общества сказываются на нашей общей жизни. Каковы социальные последствия тенденций деторождения и старения?

В 1969 году, когда я только начинал собирать Центр Гастингса, Совет по народонаселению Нью-Йорка попросил меня провести этическое исследование роста населения и планирования семьи. В 1789 году Томас Мальтус в своей работе «Опыт о принципе народонаселения» привлек внимание к угрозе чрезмерного роста населения, особенно к доступности продовольствия, но только в 1960-х годах и с появлением эффективных контрацептивов Организация Объединенных Наций и частные организации работали над тем, чтобы уменьшить размер семьи. [14] Эта попытка имела ограниченный успех. В середине 1980-х годов ООН перешла от предоставления противозачаточных средств в качестве своей основной стратегии к акценту на образовании женщин как наиболее эффективном способе снижения рождаемости. [15]

В ту эпоху Китай выделялся тем, что у него было ограничение на отцовство одним ребенком. В большинстве развитых стран рождаемость упала ниже уровня 2,1 ребенка на женщину, необходимого для стабильности населения, а во многих странах ниже 1,5 ребенка на женщину. [16] По большей части только в странах к югу от Сахары их 3.5 и более высокие коэффициенты рождаемости. [16] Однако к 1970-м годам многие развитые страны, особенно Китай, были встревожены низким уровнем рождаемости; растущий дисбаланс между молодыми и пожилыми означал, что относительно меньше молодых людей заботятся о большем количестве пожилых людей. Все это время в течение десятилетий с 1960-х годов по настоящее время средняя продолжительность жизни увеличивалась, особенно среди пожилых людей.

Здесь уместна порция данных. В 2017 году, по прогнозам Организации Объединенных Наций, прирост мирового населения увеличится с 7 человек.с 6 миллиардов в 2015 году до 9,7 миллиардов в 2050 году, а затем до 11,2 миллиардов в 2100 году. [17] Прогнозируется, что средняя продолжительность жизни в мире вырастет с 71 года до 77 лет в 2040–2050 годах. Число людей в возрасте 60 лет и старше, составлявшее 962 миллиарда в 2017 году, вырастет до 2,1 миллиарда в 2050 году, а затем до 3,1 миллиарда в 2100 году. [17] Среди пожилых людей старше 80 лет возрастет со 125 миллиардов в 2015 году до 944 миллиардов 2100. Растущий дисбаланс между молодыми и пожилыми уже увеличивает потребности семьи в уходе за немощными стариками.


Пирамида населения, приведенная выше, визуализирует комбинированное влияние низкой смертности при рождении и продолжительности жизни на распределение населения по возрасту; средний возраст в 1950 году был 23 года.6 лет, а к 2050 году увеличится до 36,1, в результате чего значительный процент населения мира, почти один миллиард, будет в возрасте восьмидесяти лет и старше.
 

2. Здравоохранение

Американская система здравоохранения долгое время была источником гордости и досады, политическим футболом. Гордость исходит от его исследовательского вклада и прекрасной практики во многих клинических областях. Досада возникает из-за того, что система здравоохранения США тратит больше денег на душу населения для достижения худших результатов в отношении здоровья, чем в других развитых странах.[18] Как показывает политическая сцена 2019 года, борьба за здравоохранение снова становится центральной политической проблемой. Республиканцы настаивают на сокращении или отмене действующего Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA), в то время как демократы предлагают различные планы универсального медицинского обслуживания, чтобы улучшить ACA или заменить его на «Medicare для всех».

Так или иначе, ключевая черта нашей системы, скорее всего, сохранится, а именно предоставление большей части медицинских услуг частному сектору. Прогресс выгоден, и его поставщики имеют политическое влияние.Высокие и постоянно растущие цены на наркотики являются маркером глубоко укоренившегося в нашей культуре фундаментального напряжения между рыночными ценностями и государственной властью. В других развитых странах правительство может контролировать цены на лекарства, но не в нашей системе.

Прямые расходы пользователей на здравоохранение в процентах показаны градиентом выше. Живая визуализация доступна здесь.

Многие из нас в США давно завидуют европейскому всеобщему медицинскому обслуживанию с якобы гарантированным медицинским обслуживанием от колыбели до могилы.Универсальный уход? Редко отмечается, что эти системы разделяют с США доплаты и франшизы, обычно называемые наличными расходами. Большинство из них не так высоко, как здесь, но лидером является Швейцария, богатая страна, но с самыми высокими наличными расходами. Около 20% моего страхового покрытия по линии социального обеспечения идет на дополнительную страховку Medicare. Не секрет, но в США мало кто замечает, что многие развитые страны обеспокоены будущим своих систем. [19] Они отражают то же растущее напряжение приезжающих пожилых людей и сокращающуюся долю молодых людей, поддерживающих их.[20]
 

3. Генетика

Объявление в 1953 году Джеймсом Г. Уотсоном и Фрэнсисом Х.К. Криком их открытие структуры двойной спирали ДНК было, пожалуй, величайшим открытием 20-го века. Если немного нескромно, Крик сказал, что «мы нашли секрет жизни». [21] Это породило большие надежды, среди которых пренатальный скрининг, лечение болезней, генетически модифицированные продукты и средства осуждения или оправдания преступников.

С тех пор два научных открытия выдвинули на первый план этические проблемы и важные научные ответы.У них удивительное сходство. Первый возник в 1975 году, когда генетики работали с так называемой рекомбинантной ДНК. Обеспокоенность ученых заключалась в том, что исследование может вызвать биологическую опасность, в том числе вызывающую рак инфекцию». В ответ на эти опасения ученые объявили беспрецедентный мораторий на рекомбинантные исследования и дали оценку риска для различных типов исследований. [22] Учёные достигли замечательного консенсуса, но с одним заметным исключением: Джеймс Д.Уотсон публично презирал это как угрозу свободе научных исследований. [23]

Пауль Берг, лидер научных организаторов Asilomar, написал в ретроспективной статье 2008 года в журнале Nature с незабываемо мощной защитой моратория: ученые… чтобы найти общий язык с широкой общественностью в отношении наилучшего способа регулирования как можно раньше. Как только ученые из корпораций начнут доминировать в исследованиях, будет просто слишком поздно.[24]

Другая борьба поразительно похожа. 2 декабря 2015 года Национальная академия наук, медицины и инженерии опубликовала заявление Международного саммита по редактированию генов человека, посвященное использованию метода, обозначенного как CRISPR-Cas9. [25] Было три рекомендации. Он поддержал продолжение фундаментальных и доклинических исследований. Он также поддерживал редактирование соматических клеток, не переданных следующему поколению. Третья рекомендация заключалась в том, что «использование редактирования генов для человеческих гамет или эмбрионов недопустимо», когда «клетки получившегося ребенка будут передаваться последующим поколениям как часть генома человека».Этот стандарт был нарушен в 2018 году китайским исследователем Хэ Цзянькуй и его коллегами. [26] Привет, исследование было проведено тайно с нарушением китайских правил, а также тех, которые были признаны на Саммите 2015 года.

4. Уход в конце жизни

Сама смерть, как индивидуальная угроза и человеческая загадка, так же стара, как человеческая жизнь. Говорят, что древний царь Гильгамеш в 3000 году до нашей эры сказал: «Я боюсь смерти и брожу по пустыне». [27] В конце концов он принимает смерть: «боги назначили смерть человечеству.Много позже историк Филипп Ариес в своей книге 1971 года « Час нашей смерти», писал о смерти на протяжении веков как о «прирученном» событии, имеющем «знакомую простоту», мало измененном медицинскими или социальными изменениями. [28]

К концу 1960-х годов наметился переломный момент. Он был отмечен взрывом медицинских исследований, принятием программ Medicare и Medicaid и прогрессом медицины на большинстве фронтов. Важным последствием было увеличение продолжительности жизни и продолжительное умирание, утрата прирученной смерти.Появление хосписного движения, инициированное британской медсестрой Сисели Сондерс, было своеобразным ответом на длительные и тяжелые смерти. [29] В то время он сопровождался другими важными функциями. Одним из них был переход от патернализма врача к выбору пациента; появление «живой воли». Другим было лучшее, более чуткое отношение врачей к больным.

Если многим тысячам пациентов хосписная помощь принесла ручную смерть, то многим она удалась лишь частично.Уход за умирающими по-прежнему остается проблемой, и, возможно, так будет всегда. [30] Сочетание меняющихся технологий, различий в навыках врачей и разногласий между пациентами и их семьями кажется вечным. Появление распространенной смерти с помощью врача (PAS) и эвтаназии добавляет остроты дебатам о смерти. По крайней мере, в США большинство пациентов, выбравших PAS, прошли через хоспис.

Я был впечатлен пониманием, которое социолог Шэрон Р. Кауфман привнесла в заботу об умирающих в своей книге k Обычная медицина: экстраординарные методы лечения, продление жизни и где провести черту .[31] Она определяет «скрытые» силы в системе здравоохранения: «независимо от возраста пациента большинство смертей стали рассматриваться как преждевременные… Наш роман с технологиями подпитывается американским идеалом, согласно которому чем больше, тем лучше. ” Конечным результатом является то, что «цепочка драйверов здравоохранения» контролирует систему. Он «контролирует ценности системы здравоохранения и этический выбор».

 

Более темный красный цвет указывает на большую продолжительность жизни с бременем болезни. В период с 1990 по 2016 год среднее количество лет, прожитых с инвалидностью, увеличилось с чуть более десяти лет до чуть более 11 лет.Живая визуализация доступна здесь.

Другая группа исследователей, которых часто называют трансгуманистами, стремится радикально увеличить продолжительность жизни. Его предполагаемым лидером на протяжении многих лет был Обри де Грей, руководитель исследовательского фонда SENS. Однажды он предложил продолжительность жизни до 1500 лет, но изменил ее до 1000. Более умеренное движение, возглавляемое С. Джеем Ольшанским, направлено на улучшение старения, сосредоточенное на «сжатии смертности», уменьшении бремени старения.

Прогресс: его сила и будущее

Каждый из пяти примеров биоэтики я выбрал по определенной причине.Они являются плодами прогресса, обычно непредвиденного. Для целей этого анализа я хочу провести различие между различными формами прогресса, каждая из которых порождает различные виды и результаты прогресса и требует различных ответов.

Я начинаю с того, что я называю восстановительным прогрессом. Под этой фразой я подразумеваю феномен прогрессивных разработок, которые кажутся многообещающими, которые хорошо начинаются и, кажется, у них впереди долгая жизнь, а затем со временем портятся, создавая потребность в новом направлении, перенаправлении прогресса. То, что начинается как человеческая польза, в долгосрочной перспективе оказывается вредным, в конечном итоге требуя другой формы прогресса, чтобы спасти нас от этого непредвиденного вреда. Чрезмерный рост населения является результатом продвижения к более здоровому образу жизни. В свою очередь, это новообретенное здоровье привело к увеличению продолжительности жизни и чрезмерному росту населения, а вместе с ним и к проблемам стареющего общества: два немногих молодых человека поддерживают слишком много долгоживущих стариков. Какой прогресс потребуется, чтобы справиться с этим развитием, чтобы вернуть нас к хорошему балансу?

Под справедливостью прогрессом я подразумеваю справедливое распределение выгод населения от медицинского и социального прогресса, в частности доступность качественного медицинского обслуживания, при котором бедные получают справедливую долю растущего ВВП.Но рост ВВП редко бывает столь же выгодным, тем более, когда доминируют рыночные ценности. [32] США выделяются среди развитых стран как своим высоким ВВП, так и своими аргументами в области здравоохранения и неустойчивым медицинским обслуживанием.

Под благоразумным прогрессом я имею в виду особые дилеммы генетических исследований, когда само исследование может принести немедленную пользу для одних, но рискует впоследствии причинить долговременный и необратимый вред другим. Это может также относиться к усилиям по радикальному увеличению продолжительности жизни человека, но с неспособностью сопоставить энтузиазм усилий с осторожными, благоразумными усилиями представить, какой может быть жизнь для нас как для каждого человека, так и для коллектива, в 150 или 200 лет. общество.[33] Пруденциальный прогресс актуален и для генетических исследований. Эта проблема бросается в глаза в научных дебатах по поводу CRISPR-Casp5, когда те, кто обеспокоен опасностью вреда в будущем, столкнулись с опасностью остановки прогресса исследований.

Конечность Прогресс — это попытка продлить жизнь перед лицом неизбежной смерти от болезней и других летальных исходов. Поскольку мы, люди, биологически устроены так, чтобы умереть позже, если не раньше, лучшее, что может сделать медицина, — это поддерживать наше тело в рабочем состоянии, обычно с помощью профилактических и медицинских технологий. К сожалению, есть и то, что можно было бы назвать извращением: излечение смертельной болезни у больного неизбежно открывает дверь к смерти от какой-то другой причины. Ваша жизнь, спасенная от рака, гарантирует, что вы умрете от болезни сердца, болезни Альцгеймера или чего-то еще, что убивает людей. В конце концов, мы все умираем жертвой нашей конечности. Хирурги-онкологи вряд ли укажут на это своим пациентам. Около половины инвалидности и утраты функционирования в пожилом возрасте являются результатом смертельных заболеваний; остальные являются состояниями, не связанными с тенденциями смертности.[34]

В период с 1990 по 2016 год смертность от деменции во всем мире увеличилась более чем вдвое.

Другая форма конечного прогресса связана с заботой об умирающих: сколько и какое лечение нужно затратить на умирающих? Технический прогресс, сопровождаемый неуклонным постепенным развитием, приносит с собой (как показывает исследование Шэрон Кауфман) возможность и искушение не сдаваться, лелеять несбывшиеся надежды, пробовать еще одну возможность, а затем еще одну: не терять надежду. [35]

Дилемма  Прогресс относится к тем формам выгод, которые могут быть достигнуты только вредными или рискованными средствами. Я имею в виду испытания новых лекарств или хирургических процедур, но при этом существует более одной стратегии спасения пациента, и когда лучшая из них может оказаться и самой опасной или болезненной. [36] И иногда, конечно, есть маловероятные методы лечения, когда пациент умирает на операционном столе.
 

Что нам делать?

Я составил устрашающий список испытаний.Мы живем в глобальном мире, в культуру которого встроен «прогресс». Сторонники прогресса и их приемные дети из Силиконовой долины, разбогатевшие на «инновациях», всегда могут найти аудиторию. Исследователи лекарств от болезней всегда найдут деньги. Можно ли приручить прогресс? Не легко. Каждая из проблем прогресса, которые я назвал, допускает решение, по крайней мере, теоретически. Можно использовать творческие стимулы для поощрения увеличения деторождения, которое в настоящее время сокращается во всем мире. Больше детей сейчас будет означать, что позже будет больше опекунов и поставщиков услуг для поддержки и ухода за пожилыми людьми.

Это хорошая идея, но она не работает. Многие европейские страны и Китай в конце 1970-х годов начали разрабатывать пронаталистскую политику с этой целью. По большому счету, они повсюду потерпели поразительный провал, [37] особенно в Китае, который безуспешно не смог увеличить деторождение, чтобы заменить ранее известный лимит на одного ребенка. [38] Кроме того, совершенно независимо от беспокойства о пожилых людях в более богатых странах, ООН и другие международные программы работают над снижением сохраняющегося высокого уровня рождаемости во многих бедных странах, особенно в странах Африки к югу от Сахары.[39] Более того, в последние годы озабоченность по поводу глобального потепления и, возможно, самого глобального потепления приводит к низкой глобальной рождаемости, [40] особенно в тропических регионах. [41] Несмотря на то, что обсуждается много идей о настоящем и будущем уходе за пожилыми людьми в условиях сокращения численности молодого населения, они в основном сводятся к изменению нынешней политики, в первую очередь к более позднему пенсионному возрасту, снижению требований к работе для пожилых людей и государственной поддержке. смотрителей.
 

Как долго мы должны жить?

Я заканчиваю этим вопросом, потому что смерть для медицины является высшим злом: сущностью конечности.Возможно, что если бы желание жить было скромнее, жизнь в будущем могла бы быть короче. Я хочу доказать, что целью прогресса в течение следующих 50 лет должна быть работа над возвращением «прирученной смерти». Под этим я подразумеваю более короткую жизнь и более быструю, мирную смерть. В поколении моих родителей, родившихся в 1895–1905 годах, смерть чаще всего наступала в возрасте 60–70 лет, доживать до 80 лет было необычно, а люди старше 90, а тем более 100 лет — редкость. Насколько я помню, это была еще эпоха «ручной смерти».Плач на похоронах стариков был редкостью, а поминки почти всегда были поводом для объятий, поцелуев и обмена теплыми воспоминаниями.

Возможно, имея в виду эти воспоминания, я задал в своей книге 1987 года Установление ограничений: медицинские цели в стареющем обществе, вопрос: «Как долго я должен хотеть жить?» Я был тогда незрелым юношей 47 лет. Я предложил трехчастный ответ на то, что я назвал «терпимой» смертью: «(а) жизненные достижения человека в целом достигнуты; (б) моральные обязательства перед теми, перед кем у него есть обязательства, выполнены; и (в) чья-либо смерть не будет казаться другим оскорблением чувства или чувствительности, чем-то, что вызовет у других чувство трагедии.”

Под этим последним стандартом я подразумеваю не только смерть детей и молодых людей или тех, кто умирает от несчастного случая или насилия, смерти, которые нельзя назвать ручными. Смерть любимого человека в старости, даже если она «приручена», скорее всего, всегда будет прискорбной, но затянувшаяся старость может повлечь за собой столько же потерь, сколько и более короткий период старости. Я уточнил, что приемлемая продолжительность жизни с использованием моих критериев будет около 80 лет, но некоторые опросы общественного мнения показали, что 90 лет — это наиболее желательная продолжительность жизни.Постановка цели, особенно желаемого долголетия, была бы частью стремления к ручной смерти. Примечательно, что недавний опрос, проведенный в Бельгии, показал, что 40% населения ограничивали бы государственное медицинское обслуживание в возрасте 85 лет. [42] В недавней книге о четырех выдающихся американских президентах отмечается, что все они умерли быстро и в возрасте до 70 лет (Вашингтон, Теодор и Франклин Д. Рузвельта и Линдона Джонсона) Их ручная смерть контрастирует со смертью Уинстона Черчилля, который медленно и неприятно умер в возрасте 90 лет, намного позже того, как его политическая карьера закончилась.

Позвольте мне кратко упомянуть о некоторых преимуществах этой ограниченной по возрасту модели в свете моих предыдущих исследований на пяти примерах биоэтики. Я не верю, что многое бы потерял в своей жизни, если бы умер в 80 лет. Исключение моего последнего десятилетия или около того не было бы социальной потерей. Если бы моя прирученная модель была действующей и в целом приемлемой, прирост населения и темпы старения населения значительно уменьшились бы, что уменьшило бы дисбаланс между поколениями. Расходы на здравоохранение снизятся, потому что будет меньше пациентов, молодых и старых, а нагрузка на лиц, осуществляющих уход, уменьшится.

Конечно, произойдет резкое снижение заболеваемости болезнью Альцгеймера и другими возрастными заболеваниями. Я не уверен, что произойдет снижение заболеваемости, вызванной генетическими факторами, если вообще произойдет (но это может свидетельствовать об отсутствии у меня воображения). Наконец, может быть большая разница в уходе в конце жизни. Высокие технологии, терапия последнего шанса и уход за умирающими обычно доступны только тем, кому 80-90 лет и меньше.

Я предвижу некоторые препятствия даже для того, чтобы начать дискуссию о возвращении к ручной смерти.Один будет состоять из большого племени энтузиастов прогресса, возглавляемого Стивеном Пинкером, а также из большого числа охотников за инновациями и исследователей медицинских корпораций, ориентированных на получение прибыли. Прогресс окупается. Они сочтут мои разговоры опасными.

Другое препятствие, частично основанное на других, состоит в том, что было бы неэтично идти по этому пути, более того, даже говорить об этом публично, не говоря уже о том, чтобы кто-то пытался применить его на практике. Но если мне не изменяет память, ручные смерти в поколении моих родителей не считались злом.Исторически сложилось так, что наибольший нынешний интерес к увеличению продолжительности жизни возник в период после Второй мировой войны и в эпоху принятия прогресса, который привел к появлению биоэтики, чтобы справиться с этическими последствиями, возникшими в результате быстрого технического прогресса в медицине.

Но я долгое время считал, что биоэтика проявляет себя наилучшим образом, когда берет на вооружение идеи и социальные структуры, формирующие нашу коллективную и индивидуальную жизнь. Трудно найти более могущественную ценность, чем идея прогресса. Использовать эту ценность для восстановления ручной смерти — 90 266 восстановительного 90 267 прогресса — было бы и честью, и скромным прогрессом в традиционном понимании. Это также помогло бы ослабить давление на вопросы, которые составляют тематические исследования, обсуждаемые здесь, каждый из которых страдает от плодов прогресса. Для достижения этой цели восстановительного прогресса вполне могут потребоваться следующие пятьдесят лет, но это стоило бы затраченных усилий.

Дэниел Каллахан вместе с Уиллардом Гейлином был соучредителем Центра Гастингса в 1969 году и много лет был его президентом.


Информация о лицензии Creative Commons


Примечания

[1] Commager, Генри Стил. Империя разума: как Европа представляла, а Америка реализовывала Просвещение (Гарден-Сити, Нью-Йорк: Anchor Press, Doubleday, 1978): xii, 40, 44, 77ff, 97.

[2]  Английский словарь Коллинза. 7 -й изд. (Коллинз, 2015). Постоянно обновляется по адресу https://www.collinsdictionary.com/dictionary/english/progress.

[3]  Оксфордский словарь английского языка. 3 rd изд. (Оксфорд, Великобритания: издательство Оксфордского университета, 2010 г.). Постоянно обновляется на https://en.oxforddictionaries.com/definition/progress.

[4] Кембриджский словарь. 4   изд. (Кембридж, Великобритания: издательство Кембриджского университета, 2013 г.). Постоянно обновляется на https://dictionary.cambridge.org/dictionary/english/progress.

[5] Епископ, Мэтью. «Помимо ВВП». The Economist (Лондон, Великобритания), 18 апреля 2013 г. https://www.economist.com/feast-and-famine/2013/04/18/beyond-gdp.

[6] Поскольку прогресс есть движение к «желаемому состоянию», исследования показывают, что связь между экономическим ростом и, например, счастьем достаточно слаба.См.:
Винховен, Руут. Условия счастья  (Дордрехт, Нидерланды: Springer, Нидерланды, 1984): 152–154.

[7] См. также: «Парадокс Истерлина»
Истерлин, Ричард А. «Увеличит ли рост доходов всех общее счастье?» Журнал экономического поведения и организации 27, вып. 1 (1995): 35–48. https://doi.org/10.1016/0167-2681(95)00003-B.

[8] Весселинг, Хенк. «История: наука или искусство?» Европейское обозрение  6, вып. 3 (1998): 265–267.https://doi.org/10.1017/S106279870000329X.

[9] Нисбет, Роберт А. История идеи прогресса (Нью-Йорк: Basic Books, 1980): Ch. 5.

[10] Мур, Томас Г. «Глава 1: Значение прогресса» в «О прогрессе: его реальность, желательность и судьба» (Стэнфордский университет: онлайн, 1994): 1–4. https://web.stanford.edu/~moore/Chapter1.pdf.

[11] Рис, Ричард. «Т. С. Элиот о культуре и прогрессе». Журнал современной истории  2, вып.2 (1967): 103-112. https://doi.org/10.1177/002200946700200209.

[12] Лайман, Юджин В. «Социальный прогресс и религиозная вера». Harvard Theological Review  7, вып. 2 (1914): 139-165. https://www.jstor.org/stable/1507433

[13] Сравните: Вудс, Эрвилл Бартлетт. «Прогресс как социологическая концепция». Американский журнал социологии 12, вып. 6 (1907): 779-821. https://www.jstor.org/stable/2762650.
с: Нисбет, Роберт А. History of the Idea of ​​Progress  (Нью-Йорк: Basic Books, 1980): Ch.5. почти 75 лет спустя.

[14] Кнудсен, Лара М.. Репродуктивные права в глобальном контексте (Нэшвилл, Теннесси: издательство Университета Вандербильта, 2006 г.): 1–4.

[15] Организация Объединенных Наций. Международная конференция по народонаселению и развитию, Каир, Египет. 5-13 сентября 1994 г. . Информационная сеть Организации Объединенных Наций по вопросам народонаселения (ПОПИН). https://www.un.org/popin/icpd/infokit/infokit.eng/1overvw.html.

[16] Отдел народонаселения ООН. Мировые демографические перспективы: редакция 2017 года.Коэффициент рождаемости, всего (рождений на одну женщину). Данные Всемирного банка. https://data.worldbank.org/indicator/sp.dyn.tfrt.in?end=2017&most_recent_value_desc=false&start=1960.

[17] Отдел народонаселения ООН. «Ключевые выводы и предварительные таблицы» в  World Population Prospects: The 2017 Revision . Организация Объединенных Наций (2017 г.): 1–2. https://population.un.org/wpp/Publications/Files/WPP2017_KeyFindings.pdf. По состоянию на 29 июля 2019 г.

[18] Рапапорт, Лиза. “У.S. расходы на здравоохранение в два раза выше, чем в других странах, с худшими результатами». Reuters (Лондон, Великобритания) 13 марта 2018 г. https://www.reuters.com/article/us-health-spending/us-health-spending- т….

[19] Паун, Кармен. «Системы здравоохранения Европы по жизнеобеспечению». Politico (округ Арлингтон, штат Вирджиния) 7 октября 2016 г. https://www.politico.eu/article/europe-health-care-systems-on-life-suppo….

[20] Медицинский институт. «Изменение системы здравоохранения: модели из России и из-за рубежа.” (Вашингтон, округ Колумбия: National Academies Press, 1994). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK231468/.

[21] Национальный институт здравоохранения. «Документы Фрэнсиса Крика: открытие двойной спирали, 1951–1953». Национальная медицинская библиотека. https://profiles.nlm.nih.gov/SC/Views/Exhibit/narrative/doublehelix.html

[22] Берг, Пол и Максин Зингер. «Спор о рекомбинантной ДНК: двадцать лет спустя». Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 92, no.20 (1995): 9011-9013. https://doi.org/10.1073/pnas.92.20.9011.
Каллитон Б.Дж. «Рекомбинантная ДНК: городской совет Кембриджа голосует за мораторий». Наука 193, вып. 4250 (1976): 300-301. https://doi.org/10.1126/science.11643322

[23] Уотсон, Джеймс, Эндрю Берри и Кевин Дэвис. История генетической революции  (Торонто, Калифорния: Альфред А. Кнопф, 2017 г.).

[24] Берг, Пол. «Встречи, которые изменили мир. Асиломар 1975: модификация ДНК обеспечена». Природа 455, №.7211 (2008): 290-291. https://doi.org/10.1038/455290a.

[25] Комитет по науке, технологиям и праву; Политика и глобальные отношения; Национальные академии наук, инженерии и медицины. «Международный саммит по редактированию генов человека: глобальная дискуссия» под редакцией Стивена Олсона. Вашингтон, округ Колумбия: National Academys Press, 1–3 декабря 2015 г. https://www.nap.edu/read/21913/chapter/1

.

[26] Крымский, Шелдон. «Десять способов, которыми Хэ Цзянькуй нарушил этику». Природа Биотехнология 37, вып.1 (2019): 19-20. https://doi.org/10.1038/nbt.4337.

[27] Клюгер, Ривка Шерф. Архетипическое значение Гильгамеша: современный древний герой  (Айнзидельн, CH: Daimon Verlag, 2015): табл. IX, кол. i, строки 15, Heidel p. 64.

[28] Овен П.  Час смерти: классическая история западного отношения к смерти за последнюю тысячу лет . (Торонто, Калифорния: Альфред А. Кнопф, 1981 г.).

[29] Ричмонд, Кэролайн. “Дама Сисели Сондерс. The BMJ 331, № 238 (2005 г.). https://doi.org/10.1136/bmj.331.7510.238.

[30] Ву, Дженнифер А., Гай Мейтал и Теодор А. Стерн. «Клинические проблемы оказания помощи в конце жизни». The Primary Care Companion к Журналу клинической психиатрии  8, вып. 6 (2006): 367-372. https://doi.org/10.4088/pcc.v08n0608.

[31] Кауфман, Шэрон Р. Обычная медицина: экстраординарные методы лечения, увеличение продолжительности жизни и где провести черту (Дурам: Duke University Press, 2015).

[32] Саманс, Ричард. «Новый способ измерения экономического роста и прогресса». World Economic Forum  (Колони, Швейцария), 22 января 2018 г. https://www.weforum.org/agenda/2018/01/towards-a-new-measure-of-growth/.

[33] Андерсен, Росс. «Радикальное продление жизни уже наступило, но мы делаем это неправильно». The Atlantic (Нью-Йорк, штат Нью-Йорк), 21 мая 2012 г. https://www.theatlantic.com/health/archive/2012/05/radical-life-extension-is-already-here-but-were-doing -это неправильно/257383/.

[34] Кримминс, Эйлин М. «Американцы живут дольше, не обязательно здоровее». Справочное бюро народонаселения . 1 марта 2001 г. https://www.prb.org/americanslivinglongernotnecessaryhealthierlives/Проверено 29 июля 2019 г.

.

[35] Кауфман, Шэрон Р. «Комментарий: где разговоры врачей и медицинские инструменты?» Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics  28, no. 3 (2019): 405–409. https://doi.org/10.1017/S096318011

06.

[36] Макдиси, Тони и Джордж Макдиси.«Поддержка экстракорпоральной мембранной оксигенации: этические дилеммы». Анналы трансляционной медицины  5, вып. 5 (2017): 112. https://doi.org/10.21037/atm.2017.01.38.

[37] Гуттмахер А.П. «Прогресс и неудачи в контроле численности населения». Журнал репродуктивной медицины 8, вып. 4 (1972): 159-161.

[38] Цзэн, Йи и Тереза ​​Хескет. «Последствия универсальной политики Китая в отношении двух детей». Ланцет 388, №. 10054 (2016): 1930-1938 гг. https://дои.орг/10.1016/S0140-6736(16)31405-2.

[39] Колдуэлл, Джон К. и Пэт Колдуэлл. «Высокая рождаемость в странах Африки к югу от Сахары». Scientific American 262, №. 5 (1990): 118-125. https://doi.org/10.1038/scientificamerican0590-118.

[40] Баррека, Алан, Оливье Дешен и Мелани Гульди. «Может быть, в следующем месяце? Температурные скачки и динамическая корректировка рождаемости». Демография 55, вып. 4 (2015): 1269–1293. https://doi.org/10.3386/w21681.

[41] Кейси, Джордж, Сохейл Шайег, Хуан Морено-Крус, Мартин Банзл, Одед Галор и Кен Кальдейра.«Влияние изменения климата на рождаемость». Письма об экологических исследованиях  14, вып. 5 (2019). https://doi.org/10.1088/1748-9326/ab0843.

[42] Дреер, Род. «Не стареть в Бельгии». Американский консерватор . (Вашингтон, округ Колумбия) 22 марта 2018 г. https://www.theamericanconservative.com/dreher/belgium-elderly-euthanasia/

 

.

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.