Совершенствование апексификации – клинические случаи с успешным формированием верхушки у молодых пациентов
Данная статья обсуждает процесс апексификации и представляет 3 клинических случая в качестве примера.
Апексогенез
Большинство стоматологов согласны, что лечение, основанное на сохранении витальности пульпы, является терапией выбора в незрелых зубах (неполном развитии апексов). Одной из наиболее распространенных техник достижения этих целей признана апексификация. Апексогенез определяется как терапия на витальной пульпе незрелых зубов, которая позволяет продолжить формирование корня и закрытие апекса. В прошлом на протяжении многих лет использовались два основных препарата для этой процедуры: гидроксид кальция USP (СaOH) и минерал триоксид (MTA).
Гидроксид Кальция (Sultan Dental) (Фото 1а) является популярным препаратом для такого типа лечения при сохранении живой пульпы и все еще широко используется в клинике по всему миру.
Впервые он был представлен Hermann в 1936 году как препарат биологического покрытия пульпы. Благодаря его сильно щелочной реакции (pH 12), он настолько агрессивен, что при контакте с тканью пульпы вызывает ее поверхностный некроз. Вдобавок гидроксид кальция способен постепенно вымываться с течением времени в любых формах: порошок/паста или прокладка. Поэтому поиск более биосовместимого препарата, невымывающегося со временем, обладающего хорошими стимулирующими свойствами формирования дентина и закрытия апекса незрелых зубов продолжался.
Фото 1а. Порошок гидроксида кальция (Sultan Dental).
Минерал триоксид (Pro Root MTA DENTSPLY Tulsa Dental Specialties) (Фото 1b) по мнению автора является эндодонтическим чудо-материалом, который может быть использован в самых разнообразных ситуациях , таких как терапия при перфорации, апексификация, ретраградное пломбирование, реваскуляризация и апексогенез.
Так же в последнее время он был применен в качестве материала выбора при витальной пульпе, проявив себя как надежная нерезорбируямая изоляция. MTA экспериментально использовался на протяжении многих лет и был одобрен для применения у людей в 1998.
Фото 1b. Минерал триоксид (белый) (Pro Root MTA DENTSPLY Tulsa Dental specialties).
Минерал триоксид представляет собой порошок, состоящий из трикальций силиката, дикальций силиката, трикальций алюмината, сульфата кальция дегидротированого и оксида висмута. После увлажнения материала, он становится коллоидным гелем и затвердевает в течение примерно трех часов. Он доступен в 1 гр пакетиках порошка МТА (белого и серого цветов) и стоит примерно 300$ за упаковку из 5 пакетов.
Минерал триоксид показал более высокую изоляцию по сравнению с амальгамой, цинк-оксид эвгенолом и IRM. Также МТА обладает стимулирующими параметрами при прямом покрытии пульпы, вызывая образование собственного дентина в места обнажения пульпы.
При исследованиях на обезьянах MTA вызывал меньшее воспаление и более быстрое образование дентинных мостиков по сравнению с CaOH. Также MTA признан более биосовместимым у морских свинок, собак и обезьян по сравнению с амальгамами, бензойной кислотой и IRM. В исследованиях на животных MTA был единственным материалом, вызывающим активный рост цемента и закрепление Шарпеевых волокон периодонтальной связки. Также постановка MTA не зависит от наличия крови или воды. Гидрофильная природа MTA делает его незаменимым материалом для покрытия пульпы.
Клинические случаи
Случай 1
Постановка диагноза и составление плана лечения
В клинику обратилась 7-летняя девочка с глубоким и обширным кариозным поражением в правом первом постоянном моляре (зуб №30) (Фото 2а). Процесс протекал бессимптомно, без признаков припухлости и лимфаденопатии. Наличие свища не выявлено, зуб был неподвижен. Глубина зондирования достигала 2-3 мм. Вдобавок, перкуссия зуба не чувствительна, холодовой тест выявил витальность пульпы.
Рентгенографически определено обширное поражение, достигающее пульповую камеру. Мезиальные и дистальные корни являлись незрелыми с открытыми апексами. В полости рта представлен смешанный прикус, с формированием некоторых постоянных зубов в нижней челюсти. Диагноз: бессимптомный необратимый пульпит с нормальными несформированными апексами.
Фото 2а. Зуб 30 до вмешательства с обширным поражением и открытыми апексами.
Лечение. Для анестезии нижнего альвеолярного нерва использованы две карпулы ксилокаина 2% (1:100 000). Наложен средний зеленый латексный раббердам (Safe Touch Dental Dam Medicom), кариозное поражение удалено удлиненным шаровидным бором №8 (RA-8SL SS White) (при помощи низкоскоростного наконечника до достижения рога пульпы). Для удаления остальных пораженных тканей применен экскаватор. На этом этапе пульпа начала кровоточить. Зона орошена физиологическим раствором, затем алмазным бором на высокой скорости удалено примерно 2-3 мм ткани пульпы до достижения здоровой зоны и остановки кровотечения.
Для дезинфекции коронковой пульпы проведена легкая ирригация CALASEPT 2% (раствор хлоргексидина Nordiska Dental) (Фото 2b). В данной ситуации так же возможно применение 3% раствора гипохлорита натрия. Минерал триоксид (белый) замешан с 2% ксилокаином (1:100 000 эпинифрина) до консистенции увлажненного песка, подсушен марлей и аккуратно наложен на верхушку коронковой пульпы при помощи амальгамной лопатки и плаггера. При возможности желательно наложение как минимум 2-3 мм МТА. Далее сверху уложен увлаженный ватный шарик и CAVIT (3M ESPE) (Фото 2с). Минерал триоксид как правило затвердевает в течение 3-х часов. Маме пациентки даны рекомендации принимать ибупрофен, если зуб начнет болеть после лечения. Ребенок был направлен к своему стоматологу для завершения реставрации через один месяц, а также назначен осмотр после вмешательства в нашей клинике.
Фото 2b. СALASEPT 2% раствор хлоргексидина (Nordiska Dental).
Фото 2c.
Покрытие MTA при помощи Cavit (3M ESPE).
Пациент вернулся в клинику спустя 1 месяц (Фото 2d). Жалоб не выявлено, тест, проведенный на Endo Ice, выявил витальность пульпы. Чувствительность при перкуссии и пальпации не отмечалась, свищи не обнаружены, подвижность отсутствовала. Глубина зондирования 2-3 мм. Полость все еще была запломбирована Cavit, поэтому родителям еще раз напомнили/посоветовали как можно скорее провести реставрацию у своего стоматолога.
Фото 2d. Осмотр спустя 1 месяц – пациент жалоб не предъявляет, зуб витальный.
Пациент появился на приеме спустя 1 год (фото 2e). Жалобы отсутствовали, перепломбировка проведена, поставлена нержавеющая стальная коронка. Рентгенографически определено продолжение формирование корня, патологических изменений не обнаружено.
Пульпа витальная. Подвижность, свищи отсутствовали, данные зондирования: 2-3 мм.
Фото 2e. Осмотр спустя 1 год – зуб по-прежнему бессимптомен и витален.
Для очередного осмотра пациент пришел спустя 2 года (Фото 2f). Зуб по-прежнему бессимптомен. Рентгенографически выявлено полное закрытие дистального корня, мезиальный корень все еще немного открыт. Зуб витален, пальпация и перкуссия нечувствительны. Подвижность и наличие свищей не выявлены, глубина зондирование сохранилась на уровне 2-3 мм. Мама пациентки предупреждена появляться каждый год для осмотра, а также проинформирована, что при возникновении болей необходим визит в клинику для проведения эндодонтического лечения.
Фото 2f. Осмотр спустя два года: формирование корня продолжается.
Когда пациентка пришла на прием спустя 3 года (фото 2g), дистальный корень был полностью закрыт.
Однако мезиальные корни по-прежнему слегка открыт у апекса.
Фото 2g. Спустя 3 года дистальный корень окончательно сформирован и зуб по-прежнему витален.
Случай 2
Диагностика и план лечения
В клинику обратилась 6-летняя девочка с анамнезом травмы зуба. У правого постоянного центрального резца наблюдался сложный перелом коронки с обнажением пульпы (зуб №9) (Фото 3а). Апекс все еще был открыт, пациентка предъявляла жалобы на болезненность. Левый постоянный центральный резец (зуб №8) бессимптомен, пульпа витальна.
Фото 3а. Сложный перелом коронки зуба №9 с открытым апексом.
Краткое описание лечения
Проведена инфильтрационная анестезия двумя карпулами 2% ксилокаина 1:100 000.
Зуб №9 изолирован при помощи раббердама, осуществлен доступ. Полость аккуратно очищена и ирригирована (применяя технику, описанная в предыдущем клиническом случае).
Минерал триоксид )белый) извлечен из пакетика и повещен на стеклянное плато (Фото 3b). Затем МТА замешан на 2% ксилокаине (1:100 000 эпинефрина) до консистенции мокрого песка. Затем материал слегка подсушен стерильным бинтом для более легкого размещения на уже увлажненной пульпе при помощи амальгамной лопатки (Фото 3c). МТА помещен на пульпу и уплотнен увлажненным ватным шариком.
Фото 3b. MTA на стеклянном плато.
Фото 3с. Амальгамная лопатка и MTA.
Процедура апексогенеза проведена при следовании такого же клинического протокола, как описан в клиническом случае 1 (Фото 3d). Ватный шарик и Cavit размещены поверх MTA, пациент отправлен для постановки постоянной пломбы к своему стоматологу.
Фото 3d. Проведенный апексогенез при помощи MTA.
Случай 3
Диагностика и план лечения
В клинику обратился 7-летний мальчик со спонтанной болью, связанной с левым первым постоянным моляром (зуб №19). Наблюдалась нарушение целостности амальгамной пломбы с рецидивирующим поражением. Апексы были открыты у мезиального и дистального корней (Фото 4а).
Фото 4а. Зуб 19 до вмешательства.
Краткое описание лечения
Процесс апексогенеза проведен при использовании техник, описанных выше. Ватный шарик и Cavit наложены поверх MTA (фото 4b).
Фото 4b. Апексогенез при помощи MTA на зубе 19.
Спустя 6 месяцев проведен осмотр.
Пациент жалоб не предъявлял, проведена постановка постоянной пломбы и коронки из нержавеющей стали. Тест выявил витальность пульпы, определено начало закрытия апекса (Фото 4с).
Фото 4с. Осмотр спустя 6 месяцев, выявивший начало закрытия апекса.
Спустя один год, пациент по-прежнему не предъявлял жалоб, тест выявил витальность пульпы, закрытие апекса продолжалось (Фото 4d).
Фото 4d. Осмотр спустя год, показывающий продолжение формирование корня и его удлинения.
Спустя два года, зуб все так же не болел, пульпа оставалась витальной. Корни окончательно сформированы, апексы закрыты (Фото 4е).
Фото 4e. Осмотр через 2 года, обнаруживший полное закрытие апекса.
Завершающий комментарий
Минерал триоксид, в качестве материала для покрытия пульпы, является незаменимым вариантом, даже несмотря на его высокую стоимость.
Один из способов сделать использование МТА менее затратным – это бережно хранить неиспользованные порции порошка из вскрытого пакетика в стерильных пленочных контейнерах, что предотвращает его гидратацию и оставляет порошок годным для применения. (В то время, когда материал был в «экспериментальной» фазе, вначале 1990-х, именно таким способом его отправляли докторам для пробного использования).
Как было продемонстрировано в описанных выше клинических случаях, постоянные незрелые зубы у детей отлично отвечали на направленный апексогенез. Данное правило сохраняется и в кариозных зубах, и в зубах после травмы, но только при быстром и тщательном проведенном лечении. Целью в таких случаях является лечение пульпы до ее некротизации. После наступления некротизации терапия приобретает более сложный для доктора вид. Если пульпа остается витальной, а апексы открытыми, то процедура апексогенеза является преимущественной перед эндодонтическим лечением.
Апексогенез является терапией на витальной пульпе, способной вызывать стимулирование физиологического развития и завершения формирования корня.
Регенераторная эндодонтия – STOMWEB.RU
Автор: Bobby Patel
Перевод: Александра Тихомирова
Апексогенез – это процесс, происходящий при витальности пульпы и способствующий продолжению развития и роста корней с нормальной толщиной. Апексификация – это эндодонтическая процедура, которая направлена на индуцирование создания барьера твердой ткани в зубе с незакрытой верхушкой или в несформированных зубах с периодонтитом. Реваскуляризация и регенерация являются более новыми методами, которые нацелены на формирование новой живой ткани в очищенном пространстве канала, что обеспечит продолжение развития корнякак в длину, так и в толщину.
Апексификация – это метод лечения и сохранения невитальных несформированных постоянных зубов. Традиционно гидроксид кальция был материалом выбора для создания барьера в области верхушки, вызывающий закрытие апекса в течение нескольких месяцев. Апексификация в один визит с использованием MTA также рекомендована для создания искусственного барьера.
В последнее время увеличилось количество сведений о положительных результатах применения тройной пасты антибиотиков, способствующей продолжению развития корня и формированию нормальной толщины стенок корня. Эти процедуры, в результате реваскуляризации, в отличие от регенерации, доказывают перспективы подобных методов лечения, направленных на дальнейшее развитие корней и, возможно, поддержание жизнеспособности пульпы. Метод регенерации пульпо-дентинового комплекса находится в зачаточном состоянии, но продолжающиеся исследования могут однажды привести к возможности «вырастить» пульпу и полностью изменить лечение апикального периодонтита как в несформированном, так и в сформированном зубе.
Завершение развития корня и закрытие апекса могут продлиться до 3 лет после прорезывания. Лечение зубов после травмы, которая привела к некрозу пульпы или апикальному периодонтиту, в течение этого переходного периода создают немало проблем для клинициста. Два основных подхода к ведению таких случаев- это апексогенез или апексификация.
Апексогенез — это «лечение витальной пульпы, проводимое с целью продолжения физиологического развития и формирования верхушки корня» (Рис. 1).
Рисунок 1. Демонстрация этапов лечения несформированных постоянных зубов в зависимости от стадии развития (завершенное или незавершенное).
Апексификация- это метод индуцирования создания апикального барьера корня с открытым апексом или продолжения апикального развития несформированного корня в зубах с некротизированной пульпой.
Традиционно клинический протокол для апексификации включал внесение гидроксида кальция для устранения внутрикорневой инфекции и запуска создания апикального барьера, данный метод требует многократных посещений и является длительным, вплоть до нескольких месяцев. Недавно появился альтернативный протокол апексификации в один визит, включающий использование минерал триоксид агрегата для создания искусственной пробки, к которой может фиксироваться барьер из твердых тканей зуба, что и происходит при использовании гидроксида кальция.
В технике с созданием апикальной пробки биосовместимый материал вносится для облегчения обтурации. Минерал триоксид агрегат является материалом выбора из-за его оптимальной герметизирующей способности, биосовместимости, возможности работы во влажной среде и способности индуцировать образование твердых тканей. Преимущество использования этой техники заключается в том, что время лечения сокращается до одного или д
Апексогенез и апексификация с помощью минерального триоксидного агрегата (МТА): отчет о двух случаях – Endodontic Practice US
Д-р Хорхе Альберди обсуждает, почему МТА был его выбором для лечения в этих случаях были описаны апексогенез и апексификация несформированных постоянных зубов. Здесь описаны два случая, когда в качестве материала использовался заполнитель из минерального триоксида (МТА).
[userloggedin]
В первом случае достигнуто покрытие витальной пульпы левого второго премоляра нижней челюсти с витальной пульпой и глубоким кариозным поражением.
Жизнеспособность пульпы зуба сохранена, лечение апексогенеза прошло успешно. Во втором случае был правый латеральный резец верхней челюсти с некротизированной пульпой и незрелым корнем. Выбором лечения была апикальная заглушка MTA. Лечение было успешным в обоих случаях, о чем свидетельствуют клинико-рентгенологические исследования и отсутствие осложнений при контрольных посещениях. Также обсуждались клинические аспекты апексогенеза и апексификации, а также соображения по поводу МТА.
Введение
Травмы зубов и кариес являются наиболее частыми проблемами развивающегося зуба. Поддержание жизнеспособности пульпы несформированных постоянных зубов позволяет обеспечить полное физиологическое развитие корней. 1 Точная диагностика с помощью клинической и рентгенологической оценки подскажет правильное лечение пораженного зуба. Рентгенологическая оценка необходима для определения зрелости развивающегося корня, а клиническая оценка необходима для определения истории патологии и жизнеспособности пульпы.
2
При сохранении жизнеспособности пульпы рекомендуется проводить апексогенез для стимулирования естественного развития корня. В зависимости от степени воспаления можно предложить покрытие пульпы, неглубокую пульпотомию или обычную пульпотомию. 1,2 Покрытие пульпы было методом лечения в случае 1, представленном в этом отчете. Есть долгосрочные прогностические преимущества этого исхода лечения по сравнению с процедурой апексификации. МТА стал новым предпочтительным материалом для покрытия пульпы. 4 К этим преимуществам относится тот факт, что сформированная структура зуба имеет большую структурную целостность, так как зуб более устойчив к вертикальному разрушению. 3,5 Если некроз пульпы возникает в несформированных зубах, необходимо использовать альтернативный доступ из-за наличия открытой верхушки. Молодые зубы без пульпы часто имеют тонкие и хрупкие стенки, что затрудняет адекватную чистку и апикальное пломбирование и повышает вероятность перелома корня.
2-3,5 Апексификация определяется как «метод создания кальцифицированного барьера в корне с открытой верхушкой или продолжающимся апикальным развитием не полностью сформированного корня в зубах с некротизированной пульпой». 2 В этих случаях используемый апикальный пломбировочный материал может вызывать образование твердотканного барьера, но длина корня не увеличивается. 6,7 Однако эта парадигма была поставлена под сомнение недавними сообщениями, показывающими, что незрелые зубы с клинически диагностированной некротической пульпой могут подвергаться апексогенезу. Это означает продолжение развития корня, что приводит к нормальной длине корня, апикальному закрытию и большей структурной целостности. В этих случаях некротической пульпы процедура описывается как регенеративное эндодонтическое лечение или реваскуляризация. 8,9
В 1999 году Torabinejad и Chivian описали многочисленные клинические применения МТА, включая покрытие пульпы при обратимом пульпите и апексификацию с помощью апикальной пробки в несформированных корнях с некротизированной пульпой.
10 МТА представляет собой порошок, состоящий из мелких гидрофильных частиц, затвердевающих в присутствии влаги. Гидратация порошка приводит к образованию коллоидного геля с рН 12,5, который затвердевает в твердую структуру. Время схватывания цемента составляет около 4 часов. МТА был признан биоактивным материалом, который вызывает и поддерживает минерализацию тканей, является хорошим герметиком и биосовместим. Кроме того, МТА нерастворим в тканевых жидкостях, стабилен в размерах и обладает адекватной рентгеноконтрастностью. 10-15 Было высказано предположение, что биосовместимость и герметизирующая способность МТА обусловлены физико-химическими реакциями между МТА и дентином. 11 Изучение физико-химического взаимодействия между МТА и стенками корневого канала показало, что МТА, по-видимому, химически связывается с дентином посредством реакции, контролируемой диффузией, между его апатитовой поверхностью и дентином, когда он прилегает к стенкам дентина.
16 Исследование прочности связи между МТА и дентином покажет значение адгезии между ними. 17
Ранее описанные свойства делают MTA оптимальным материалом как для апексогенеза, так и для апексификации. Исторически гидроксид кальция (CaOH) был предпочтительным материалом для апексогенеза и апексификации. 14 Оба метода лечения требуют длительного наблюдения с клиническими и рентгенологическими исследованиями для подтверждения успеха лечения.
Рисунки 1А-1В: 1А. Предоперационная рентгенограмма, показывающая кариозное поражение и несформированный корень. 1Б. Послеоперационная рентгенограмма после покрытия пульпы MTA История болезни 1: апексогенез
Пациент – мальчик 10 лет с 6-месячным анамнезом кариеса и боли в левом втором премоляре нижней челюсти (зуб № 20). Больной жаловался на чувствительность к холодным напиткам и боли при жевании; он не сообщал о спонтанной боли. Клинический осмотр показал глубокий кариес коронки и минимальное обнажение пульпы.
Зуб не был чувствителен при перкуссии. Рентгенологическое исследование показало кариозное поражение в контакте с полостью пульповой камеры и короткий несформированный корень (рис. 1А). История болезни пациента способствовала этому.
Под местной анестезией 2% раствором лидокаина/адреналина 1:50 000 (Indican, Sidus, Аргентина) и изоляцией коффердамом кариес был удален с помощью круглого карбидного бора № 7 (SS White ® ), быстрым и обильным поливом спреи для предотвращения теплового повреждения подлежащей пульпы. Очищенный участок дентина орошали 2,5% раствором гипохлорита натрия, при последней промывке использовали солевой раствор. Гемостаз достигали путем осторожного размещения стерильного ватного тампона, смоченного физиологическим раствором, над обнажением пульпы. Следуя инструкциям производителя, ProRoot 9Порошок и жидкость 0019® MTA (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Швейцария) смешивали для достижения адекватной консистенции. Слой МТА толщиной примерно 1 мм был нанесен на обнаженную пульпу с помощью небольшого шпателя из смолы и аккуратно спрессован сухим ватным тампоном.
Затем зуб был постоянно запломбирован стеклоиономерным стеклоиономером Vitremer™ (3M ESPE) (рис. 1В).
При последующем наблюдении через 1 неделю зуб был функциональным и бессимптомным, без явных клинических признаков. Наблюдалось естественное развитие корня и формирование обызвествленного мостика под цементом МТА на рентгенограммах, полученных при контрольных осмотрах через 5 месяцев (рис. 2А), 1 год 3 месяца (рис. 2В) и 1 год 9месяцев после процедуры (рис. 2C). При контрольном посещении через 2 года 5 мес корень полностью сформирован, пульпа сохранена (рис. 3).
Рисунки 2A-2C: Последующие рентгенограммы. 2А. 5 месяцев. 2Б. 1 год 3 месяца. 2С. 1 год 9 месяцев после операцииРисунок 3: Вспомните 2 года 5 месяцев — корень был полностью сформирован, пульпа сохранена История болезни 2: апексификация
Пациентка — 9-летняя девочка с неконтрибутивным анамнезом . Два месяца назад появилась припухлость и боль в области правого латерального резца верхней челюсти (зуб №7).
Она принимала амоксициллин 500 мг, который недавно прописал направивший ее стоматолог. В настоящее время не было никаких признаков отека или подвижности зубов при осмотре. Тем не менее, в слизисто-губной складке возле апекса был виден дренирующий свищевой ход. Термические и электрические тесты пульпы подтвердили, что зуб № 7 был нежизнеспособным, тогда как все соседние зубы содержали живую пульпу. На рентгенограмме выявлено, что зуб № 7 имеет недоразвитый корень с несформировавшейся верхушкой, окруженный перирадикулярным разрежением (рис. 4А). С согласия матери была проведена апексификация корневых каналов CaOH. Полость доступа была подготовлена, а канал слегка сформирован ручными К-файлами (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Швейцария) из-за толщины стенок. Перед формированием с помощью электронного апикального локатора и рентгенограммы была определена ориентировочная длина корневого канала. Трудно было определить точную длину корневого канала из-за раскрытия апекса. Ирригацию проводили 2,5% раствором гипохлорита натрия (NaOCl) и стерильным физиологическим раствором.
По окончании химико-механической подготовки корневой канал высушивали стерильными бумажными штифтами и смазывали СаОН-пастой (Farmadental, Аргентина). Стерильный ватный тампон помещали в полость доступа и заполняли стеклоиономерным раствором Vitremer (3M ESPE).
Синусовый ход разрешился через 4 дня после начала лечения, и пациенту было рекомендовано прекратить прием амоксициллина. Попытки назначить лечение с интервалом в 2 месяца не увенчались успехом из-за отказа родителей пациента. На повторном осмотре на 7-м месяце после первого визита мать заявила о невозможности продолжать дальнейшее лечение, так как семья переехала в другой город, и у них не было возможности транспортировать больную в стоматологический кабинет для продолжения лечения. Поэтому было рекомендовано пломбирование канала апикальной пробкой из МТА и последующее клиническое и рентгенологическое наблюдение, на что мать пациентки согласилась. После удаления реставраций с помощью электронного апикального локатора и рентгенограмм снова была определена предполагаемая длина корневого канала.
Корневой канал формировали и очищали с помощью ручных файлов и 2,5% гипохлорита натрия, после чего сушили стерильными бумажными штифтами.
Затем была приготовлена густая смесь ProRoot MTA (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Швейцария) и нанесена на апикальную часть канала с помощью шприца Мессинга, откалиброванного на 2 мм меньше рабочей длины, для введения MTA в апикальную часть. МТА уплотняли вертикально с помощью плаггеров Machtou (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Швейцария) № 2 и № 3 и заднего конца стерилизованных бумажных штифтов. Во время этой процедуры были получены рентгенограммы для оценки конформации пломбы МТА и ее положения по отношению к апикальной протяженности структуры корня (рис. 5А-5В). Толщина МТА составляла приблизительно от 3 мм до 4 мм в апикальной части корня. В канал был помещен влажный ватный тампон, а полость доступа была закрыта временным реставрационным материалом Cavit™ G (3M ESPE) на 4 часа. Пациент вернулся в стоматологический кабинет через 4 часа, и Cavit G и влажный ватный тампон были удалены.
Остальная часть канала была заполнена проточной гуттаперчей, дозированной Calamus 9.0019® Dual (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Швейцария). Полость доступа была закрыта Vitremer (3M ESPE) для окончательной реставрации (фото 6).
Зуб был бессимптомным с момента окончательной обтурации корневого канала. Рентгенограммы, полученные при контрольных визитах как через 5 лет (рис. 7А), так и через 7 лет 5 месяцев (рис. 7В), продемонстрировали регенерацию перирадикулярной ткани и выявили твердотканный апикальный барьер вокруг пломбы МТА.
Вверху: рисунки 4A-4B: 4A. Предоперационная рентгенограмма; 4Б. Во время лечения СН. Внизу: рисунки 5A-5B: серия рентгенограмм во время формирования пломбы MTA. Рисунок 6: послеоперационная рентгенограмма, показывающая пломбу MTA, полностью запломбированный канал и восстановление полости доступа. ) и 7 лет 5 месяцев (рис. 7В), что свидетельствует об успешном лечении Обсуждение
В случае 1 апексогенез при МТА был подтвержден при контрольном визите через 2 года 5 мес.
Признаков периапикальной патологии в течение периода наблюдения отмечено не было.
Основная трудность в лечении постоянных несформированных зубов заключается в возможности предсказуемой диагностики состояния пульпы зуба и, следовательно, возможности прогнозирования ее заживления. Современные тесты, доступные клиницисту, затрудняют точное предсказание степени дегенерации пульпы до начала лечения. Тем не менее, навыки клинициста в оценке состояния тканей пульпы имеют большое значение. В настоящее время для контроля кровоизлияния в пульпу оптимальным выбором является NaOCl от 2,5% до 5,5%. 1,2-4
Покрытие витальной пульпы МТА в апексогенезе обладает превосходной долговременной герметизирующей способностью и стимулирует формирование более качественного и большего количества репаративного дентина. 2,4,10 Обызвествленный мостик, образованный МТА, является непрерывным и не имеет признаков туннельных дефектов, подобных мостику, образованному CaOH. Наличие туннельных дефектов или образование проницаемой дентинной перемычки не позволяет обеспечить герметичность подлежащей пульпы.
Эти дефекты могут служить путями для бактериальной утечки, которая ухудшает здоровье пульпы зуба и может привести к дальнейшему эндодонтическому лечению, необходимому из-за возможной инфекции или воспаления ткани пульпы из-за неполной герметизации. 5,18 Кроме того, воспаление пульпы чаще возникает в пульпе, покрытой СаОН, по сравнению с пульпой, покрытой МТА. 4,10-12,18 МТА продемонстрировал способность индуцировать образование твердых тканей в тканях пульпы при использовании либо в качестве материала для непосредственного покрытия пульпы, либо в качестве материала для пульпотомии. 4,10,19
Гистологическая оценка в исследованиях на животных и людях показала, что МТА стимулирует развитие репаративного дентина с толстыми дентинными мостиками, незначительным воспалением и минимальной гиперемией. МТА также, по-видимому, индуцирует образование дентинного мостика с большей скоростью, чем CaOH. 1,13,21
В случае 2 апексогенез с МТА был подтвержден через 5 лет после установки апикальной заглушки МТА, поскольку пациент отказался от предшествующих контрольных визитов.
Доклинические и клинические исследования показали хорошие результаты при использовании различных методов. Наиболее существенной причиной неэффективности долгосрочной терапии CaOH является недостаточное время для ее завершения и игнорирование пациентом последующих посещений. Это связано со временем, необходимым CaOH для закрытия незрелой верхушки зуба, что требует многократных посещений в течение иногда длительного периода времени. Средняя продолжительность формирования апикального барьера с CaOH составляет примерно от 3 до 24 месяцев. 2-14-22-23 Другим существенным недостатком апексификации CaOH является влияние длительного применения CaOH на структурную целостность корневого дентина. Несколько исследований показали, что при более длительном воздействии CaOH на дентин его способность сопротивляться разрушению значительно снижается. В дополнение к этому изменению структуры ткани, тонкий дентин в пришеечной области является еще одним причинным фактором перелома корня в пришеечной трети корня.
5,7,11 В частности, в отношении апексификации, недостатки традиционной, длительной, требующей многократных посещений терапии CaOH включают вариабельность времени лечения, непредсказуемость формирования апикального барьера, трудности наблюдения за пациентами и отсроченное лечение . 2,11-14
В целом, результаты нескольких исследований показывают, что заглушки МТА эффективны при лечении несформированных постоянных зубов с некротизированной пульпой. 19-21 Преимуществами апексификации с помощью MTA-пробки являются сокращение времени лечения (апексификация за одно посещение) и более предсказуемое формирование барьера. Ограничение, как и при терапии CaOH, заключается в том, что установка апикальной пробки не учитывает дальнейшее развитие корня по всей его длине. 10-14,20,24
Для полного развития корня требуется жизнеспособная пульпа, содержащая клетки, которые могут дифференцироваться в дентин-продуцирующие одонтобласты. Текущие исследования направлены на выявление процедур и материалов, позволяющих восстановить пульпу .
3,8,9
Выводы
Успешное лечение, описанное в этом отчете, предполагает, что МТА может быть лучшим выбором для лечения апексификации и апексогенеза.
Благодарности
Автор благодарит профессора, доктора Фернандо Голдберга, Буэнос-Айрес, Аргентина, и Дра. Arminia Baroffi, Росарио, Аргентина, за ценные советы в ходе его карьеры в области эндодонтии.
[/userloggedin]
[userloggedout][/userloggedout]
АПЕКСОГЕНЕЗ / АПЕКСИКАЦИЯ — Drexel Hill, PA Endodontist
Эта процедура стимулирует продолжение развития корня по мере заживления пульпы. Обнаженная ткань пульпы покрывается лекарственным средством под названием MTA, или минеральным триоксидным агрегатом. Это позволит обнаженным тканям зажить против MTA, сохраняя жизнеспособность тканей пульпы и стимулируя дальнейшее созревание и рост зуба. Этот процесс позволит кончику корня (апексу) продолжать закрываться по мере взросления ребенка.
В свою очередь, стенки корневого канала утолщаются, и зуб становится крепче. Если пульпа заживает, дополнительное лечение не требуется. Чем более зрелым становится корень, тем больше шансов на выживание зуба.
Предоперационная рентгенограмма № 30 Крышка пульпы, размещенная на рога MB 18-месячный отзыв: созревание корней
Если воздействие не является кари-арией (механическое), а развитие корней неполно, то может быть предпринята истинная задержка мякоть. В дентине, покрывающем место обнажения, делают небольшой препар, используя стерильный алмазный круглый бор (меньший потенциал разрыва ткани пульпы по сравнению с карбидным бором), и осторожно адаптируют твердую смесь МТА к препарированию. MTA закрывается герметичной реставрацией (например, стеклоиономерной), и через соответствующие промежутки времени пациента вызывают для повторной оценки заживления и дальнейшего развития корня.
До операции: Перелом № 8 с обнажением пульпы Рентгенограмма до операции Рентгенограмма после операции Отзыв через 18 месяцев , то коронковые ткани пульпы слишком воспалены, чтобы выдержать простую процедуру покрытия.
Pre-Op: #9 Open Apex MTA Prop/GI В канале 18-месячный отзыв 3-летний отзыв
В этом случае нездоровая мякоть удаляется. Эндодонтист поместит МТА в апикальную часть корня, чтобы стимулировать образование твердой ткани возле верхушки корня (приблизительно 4-5 мм МТА тщательно конденсируется в апикальной части корня).