Ескд чертежи: Стандарты ЕСКД по оформлению чертежей

{{l10n_strings.DRAG_TEXT_HELP}}

{{article.content_lang.display}}

{{l10n_strings.AUTHOR_TOOLTIP_TEXT}}

Снижение риска фибрилляции предсердий при ESKD: дьявол в диализе? | Нефрологическая диализная трансплантация

Когда дело доходит до управления риском сердечно-сосудистых заболеваний в отделении гемодиализа, клиницисты часто оказываются на распутье, пытаясь принять терапевтические решения с несовершенными доказательствами.В то время как в последние годы наблюдается обнадеживающий рост набора пациентов с заболеваниями почек для интервенционных исследований сердечно-сосудистой системы, нефрологи не могут легко использовать накопленные десятилетиями высококачественные доказательства для информирования своей практики [1]. Можно пойти по пути экстраполяции результатов клинических испытаний, проводимых преимущественно в общей популяции, на пациентов, получающих диализ, не зная по-настоящему, будут ли изучаемые вмешательства успешными. С другой стороны, можно было бы также утверждать, что популяция гемодиализа настолько уникальна, что данные просто не применимы к ней и что баланс риска и пользы не может быть надежно определен.Ярким примером этой головоломки является решение начать антикоагулянтную терапию у гемодиализных пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Желание снизить риск тяжелого инсульта сдерживается опасениями по поводу потенциальной неэффективности и чрезмерного риска кровотечения. Даже если кто-то решит, что преимущества антикоагуляции перевешивают риски, терапевтические возможности очень ограничены из-за отсутствия доказательств высокого качества [2]. Конечно, лучше вообще не попадать на этот перекресток, и возникает вопрос: можно ли предотвратить AF?

Таково бремя традиционных факторов риска среди пациентов с терминальной стадией болезни почек (ESKD), можно простить мысль, что ФП почти неизбежна в этой популяции.Немодифицируемые факторы риска, которые со временем накапливаются у пациентов с заболеванием почек, включают пожилой возраст, длительную гипертензию, ишемическую болезнь сердца и лежащее в основе структурное заболевание сердца, все из которых вносят свой вклад в уязвимый сердечный субстрат (рис. 1). Распространенность ФП у пациентов, получающих гемодиализ, оценивается в 11,6% [3], однако истинная распространенность почти наверняка намного выше. В исследованиях петлевых самописцев, проведенных в отделениях гемодиализа, ФП была обнаружена примерно у 40% участников.В отличие от времени наступления брадиаритмии, частота ФП была максимальной во время сеанса диализа и достигла надира через 24–36 ч после третьего сеанса диализа за неделю [4]. Это открытие было интригующим, поскольку предполагает наличие специфических для диализа факторов, которые могут способствовать развитию ФП у пациентов, получающих гемодиализ.

РИСУНОК 1

Концептуальная диаграмма взаимодействия между традиционными и специфическими для диализа факторами риска ФП.ВНС, вегетативная нервная система; АД, артериальное давление.

РИСУНОК 1

Концептуальная диаграмма взаимодействия между традиционными и специфическими для диализа факторами риска ФП. ВНС, вегетативная нервная система; АД, артериальное давление.

В общей популяции более глубокое понимание патофизиологических механизмов, способствующих ФП, привело к концепции «восходящей терапии» для предотвращения окончательного общего пути электрического и структурного ремоделирования, последнее характеризуется фиброзом тканей и увеличением предсердий. [5].В избранных группах исследованные методы лечения включают блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, статины и полиненасыщенные жирные кислоты как средства модификации субстрата аритмии [6]. Итак, как может выглядеть предшествующая терапия у пациента, находящегося на гемодиализе? Во время каждого сеанса гемодиализа одновременно происходит несколько изменений, многие из которых могут повлиять на и без того уязвимое сердце и повысить предрасположенность пациента к развитию интрадиализной ФП (рис. 1).Эти динамические факторы включают быстрые трансмембранные сдвиги калия и кальция, резкие изменения объема крови и, возможно, снижение скорости внутрипредсердного проведения и изменения вегетативного баланса [7]. Также могут быть задействованы косвенные механизмы, которые увеличивают вероятность развития ФП во время диализа. Кровоток миокарда снижается во время гемодиализа и связан с регионарными аномалиями движения стенок. Это привело к концепции «оглушения» миокарда, согласно которой преходящая ишемия миокарда может привести к дисфункции левого желудочка, которая сохраняется даже после восстановления нормальной перфузии [8].Одним из часто меняющихся аспектов назначения гемодиализа является целевой вес пациента с соответствующими изменениями объема и скорости ультрафильтрации. Если мы пытаемся предотвратить «идеальный шторм» факторов риска ФП во время диализа, можно с полным основанием спросить, какую роль скорость ультрафильтрации играет в развитии ФП.

В этом выпуске журнала Nephrology Dialysis Transplantation , Flythe et al. исследовали взаимосвязь между скоростью ультрафильтрации и заболеваемостью ФП среди 15 414 гемодиализных пациентов в возрасте ≥67 лет в США [9].Время риска начиналось на 121 день после начала диализа, и скорость ультрафильтрации рассматривалась как изменяющееся во времени воздействие с использованием средней скорости доставки, рассчитанной для последовательных 30-дневных интервалов воздействия. В течение 4,5-летнего наблюдения заболеваемость ФП составила 15 из 100 человеко-лет. В нескорректированном анализе скорость ультрафильтрации> 13 мл / кг / ч была связана с повышенным риском развития ФП на 21% по сравнению со скоростью ≤13 мл / кг / ч (отношение рисков 1,21, 95% доверительный интервал 1,10– 1.31). После многопараметрической корректировки более высокая скорость ультрафильтрации была связана с повышением риска возникновения ФП на 15% (отношение рисков 1,15, 95% доверительный интервал 1,04–1,25). Можно утверждать, что это представляет собой довольно скромную разницу в относительном риске. Тем не менее результаты исследования важны по ряду причин. Во-первых, развитие ФП является значительным событием для пациента, находящегося на диализе, и способствует значительной заболеваемости и смертности. Во-вторых, связь между более высокими скоростями ультрафильтрации и AF является биологически вероятной, а взаимосвязь между скоростью ультрафильтрации при непрерывном воздействии и AF продемонстрировала дозозависимую зависимость.В-третьих, результаты согласуются с предыдущими исследованиями, которые продемонстрировали связь между более высокой скоростью ультрафильтрации и неблагоприятными исходами [10]. Это исследование также призвано выделить методологические проблемы, связанные с выявлением ассоциаций риска в гемодиализной популяции, особенно динамический характер как лечения, так и клинический статус пациентов. Исследователи использовали продуманный план исследования в попытке учесть эти факторы, включая использование обновляемых по времени ковариат и введение 30-дневного интервала между воздействием и исходом, чтобы уменьшить возможность обратной причинно-следственной связи.

Остается несколько важных вопросов. Хотя более высокие скорости ультрафильтрации коррелировали с развитием ФП, основная причина, по которой этим пациентам требовались более высокие скорости ультрафильтрации, не могла быть определена. Это может отражать увеличение объема внеклеточной жидкости, несмотря на завершение всех процедур гемодиализа (и, следовательно, население с высоким риском сердечно-сосудистых событий), потерю остаточной функции почек или более короткое время лечения гемодиализом, указывающее на неоптимальное лечение.По дизайну, пациенты, получавшие лечение гемодиализом ≥10 или ≤16 за 30 дней до даты индекса, были исключены. Это была значительная группа пациентов, представляющая 17% из 18 670 пациентов, которые в остальном соответствовали критериям включения в когорту. Ожидается, что эти пациенты будут иметь значительную вариабельность интердиалитического набора веса и, следовательно, могут иметь еще более высокий риск ФП из-за колебаний скорости ультрафильтрации. Точно так же пациенты должны были выжить в течение первых 4 месяцев после начала гемодиализа, и потенциальный вклад высокой скорости ультрафильтрации в риск развития ФП следует изучить в этот критический ранний период начала гемодиализа.Наконец, если связь между более высокой скоростью ультрафильтрации и ФП на самом деле является причинной, что мы можем предпринять, чтобы предотвратить развитие ФП у большего числа пациентов? Для снижения скорости ультрафильтрации требуется более длительное время лечения или более частые процедуры, ни одно из которых не будет приемлемо для большинства пациентов. Это усиливает необходимость вовлекать наших пациентов в обсуждение мер, которые они могут предпринять, чтобы избежать чрезмерно высокого прироста междиалитической жидкости.

Кажется очевидным, что чем больше мы будем искать ФП в отделении гемодиализа, тем больше мы будем ее обнаруживать.Терапевтические решения в этот момент, как известно, трудны. Должны ли мы признать, что ФП неизбежна в этой популяции пациентов, или есть роль первичной профилактики? Скорость ультрафильтрации – это всего лишь одна часть сложной серии событий, переживаемых пациентом во время гемодиализа, событий, которые по своей природе динамичны и взаимозависимы. Изменяя один параметр, мы вряд ли сможем существенно изменить высокие показатели неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов в этой популяции. Скорее, лучшее понимание того, как интрадиализные факторы индивидуально и коллективно способствуют развитию ФП, могло бы дать информацию и усовершенствовать наш подход к назначению гемодиализа.Flythe et al. Номер дает нам своевременное напоминание о том, что есть потенциальные дополнительные меры, которые находятся в пределах нашего компаса для борьбы с риском ФП у пациентов, получающих гемодиализ.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

ССЫЛКИ

Allon

M.

Доказательная кардиология у пациентов, находящихся на гемодиализе

J Am Soc Nephrol

2013

24

1934

1943

Burlacu

A

Genovesi

S

Ortiz

A

Плюсы и минусы антитромботической терапии при терминальной стадии болезни почек: обновление 2019 г.

Циферблатный трансплантат нефрола

2019

34

923

933

Zimmerman

D

Sood

MM

Rigatto

C

Систематический обзор и метаанализ заболеваемости, распространенности и исходов фибрилляции предсердий у пациентов, находящихся на диализе

Циферблат нефрола

2012

27

3816

3822

Рой-Чоудхури

P

Tumlin

JA

Koplan

BA

Первичные результаты мониторинга при диализном исследовании показывают, что клинически значимые аритмии часто встречаются у гемодиализных пациентов и связаны с диализным циклом

Kidney Int

2018

93

941

951

Nattel

S

Harada

M.

Ремоделирование предсердий и фибрилляция предсердий: последние достижения и трансляционные перспективы

J Am Coll Cardiol

2014

63

2335

2345

Савельева

I

Какурос

N

Курлиурос

A

Восходящие методы лечения фибрилляции предсердий: обзор клинических данных и их значение для руководств Европейского общества кардиологов. Часть I: первичная профилактика

Europace

2011

13

308

328

Винченти

A

Passini

E

Fabbrini

P

Рецидивирующая интрадиализная пароксизмальная фибрилляция предсердий: гипотезы о механизмах возникновения, основанные на клинических данных и компьютерном анализе

Europace

2014

16

396

404

Макинтайр

CW.

Влияние гемодиализа на сердечную функцию

Kidney Int

2009

76

371

375

Flythe

J

Liu

S

Montez-Rath

M

Скорость ультрафильтрации и возникающая фибрилляция предсердий у пожилых людей, начинающих гемодиализ

Циферблат нефрола

2021

Flythe

JE

Kimmel

SE

Brunelli

SM.

Быстрое удаление жидкости во время диализа связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертностью

Kidney Int

2011

79

250

257

© Автор (ы) 2021. Опубликовано Oxford University Press от имени ERA-EDTA.Все права защищены.

Риск развития ХБП или смерти у взрослых с ХБП: выявлено три пути

См. Клинические исследования на странице 1592

«Траектории прошлого берут свое…»

Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой одну из наиболее тяжелые медицинские состояния как с точки зрения клинических потерь, так и с точки зрения использования ресурсов.2 Бремя ХБП увеличивает риск госпитализации, повышенный риск терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) и смерти.Кроме того, ХБП усиливает влияние других хронических состояний, таких как сердечная недостаточность, диабет и рак.3 Эти эпидемиологические наблюдения основаны на популяционном подходе к оценке, но не определяют факторы риска с течением времени, которые определяют группы пациентов с ХБП в различные риски прогрессирования до ESKD или смерти. Выявление надежных групп с продольным прогнозированием может обещать определение риска этих плохих результатов на уровне отдельного пациента, особенно если количество групп не слишком велико, а атрибут, определяющий группы, является дискретным, легко идентифицируемым и не слишком детализированным.

В этом выпуске отчета Kidney International Reports Сирвастава и его коллеги4 оценивают, может ли количество госпитализаций после постановки диагноза ХБП служить этим определяющим признаком. Авторы использовали данные когорты хронической почечной недостаточности для проверки своей гипотезы, взяв из подгруппы пациентов, у которых не прогрессировала ТХБП и которые не умерли в течение первых 4 лет после постановки диагноза ХБП. Затем они применили анализ скрытой траектории, чтобы определить, можно ли разделить пациентов на определенные госпитализации, не пересекающиеся модели.Затем каждая модель будет служить переменной воздействия с последующим прогрессированием до ESKD или смертности в качестве первичных переменных результата.

Действительно, авторы определили 3 дискретных траектории госпитализации: низкое использование, промежуточное использование и высокое использование, которые соответствовали 0 (эталон), 2,2 ± 1,5 и 6,3 ± 4,3 госпитализации за 4-летний период воздействия, соответственно. Важно отметить, что в этом байесовском анализе апостериорная вероятность того, что отдельный субъект будет правильно отнесен к своей группе, составляла 1,0.98 и 0,89 для 3 групп. Этот высокий уровень правильного группирования всего в 3 когорты на основе одного признака в большой популяции пациентов с неоднородностью состояний, связанных с ХБП, является довольно неожиданным и примечательным. Если эти 3 группы использования предсказывают прогрессирование до ESKD или смерти, то эти прошлые траектории действительно будут иметь свои последствия.

Хотя плотность госпитализаций оставалась стабильной для всех субъектов исследования когорты хронической почечной недостаточности, у тех участников, которые прогрессировали до ESKD или умерли, плотность увеличивалась за годы до этих исходов.В течение среднего периода наблюдения в 5 лет риск ESKD был примерно на 50% выше для группы со средним уровнем использования и на 75% выше для группы с высоким уровнем использования по сравнению с группой с низким уровнем использования. Что касается смертности, риск был на 50% больше для группы с промежуточным утилизатором и на 250% больше для группы с высоким утилизатором по сравнению с группой с низким уровнем утилизации. Авторы выполнили важные анализы чувствительности, в том числе те, которые исключают продолжительность госпитализации в 1 день или меньше, учитывают временную задержку в 1 год для учета госпитализаций для начала диализа и повторяют первичный анализ траектории для пациентов, у которых не прогрессировала ESKD. или умереть в течение 2 лет после постановки диагноза ХБП.Во всех дополнительных оценках сохранялась инкрементная связь между статусом использования и смертью, подвергшейся цензуре по ESKD или ESKD. Поразительно, что эта связь сохранялась даже при корректировке других сильных предикторов прогрессирования ТПН и смертности, таких как функция почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации), протеинурия и диабет, а также важные социальные детерминанты здоровья, включая уровень дохода и образования. статус медицинского страхования и этническая принадлежность.5, 6, 7

Следует поблагодарить исследователей за это уникальное исследование, поскольку оно предоставляет действенную информацию для медицинского сообщества, которое заботится о пациентах с ХБП.Госпитализацию относительно легко отследить, особенно в интегрированных системах здравоохранения. Хотя данные когорты хронической почечной недостаточности оценивали госпитализации в 6-месячные блоки, наблюдение, что всего 2 госпитализации за 4-летний период увеличивают риск прогрессирования или смерти от ХБП, можно представить себе предупреждение для пациента, который во второй раз госпитализировался после ХБП. диагностика и не нужно ждать 4 года. Такой процесс будет довольно легко реализовать, и он подтверждается дополнительным анализом, демонстрирующим связь между назначением группы использования через 2 года и результатами.Наблюдаемые ассоциации между группами использования и социальными детерминантами здоровья могут позволить сосредоточить ресурсы на группах наибольшего риска. Наконец, очевидно, что нашей целью должно быть замедление прогрессирования ХБП и снижение риска смертности. Группы использования не только идентифицируют пациентов, которым может потребоваться больше клинического внимания, но и могут обогатить популяцию ХБП, чтобы предложить новые вмешательства пациентам с наиболее высоким риском.

Ретроспективный анализ этого проспективного когортного исследования хронической почечной недостаточности имеет много сильных сторон: очень хорошо охарактеризованная продольная когорта, длительная продолжительность наблюдения и новый байесовский подход к этой популяции.Авторы признают ограничения своей работы, в том числе небольшое количество пациентов в группе с высоким уровнем использования, а также тот факт, что данные о 2- и 4-летней госпитализации могут быть доступны не всем поставщикам медицинских услуг. Но, как отмечалось ранее, эти ограничения можно преодолеть с помощью современной абстракции электронных медицинских карт.

Таким образом, эти прошлые траектории серьезно сказываются на пациентах с ХБП. Исследователи предоставили нам простой и осуществимый метод определения этой траектории и, надеюсь, уменьшения потерь.

Понимание процесса принятия решений перед диализом: мета-синтез качественных исследований

Предпосылки Существует растущая потребность во включении показателей исходов (PROM), сообщаемых пациентами, таких как качество жизни (QOL), в процесс принятия решений при выборе метода хронического диализа. Задача Сравнить изменение качества жизни с течением времени среди аналогичных пациентов на разных режимах диализа, чтобы предоставить уникальные и новые идеи о влиянии метода диализа на PROM. Дизайн Систематические обзоры, рандомизированные контролируемые испытания и нерандомизированные контролируемые испытания были изучены с помощью комплексной стратегии поиска, включающей несколько библиографических баз данных.Параметр Данные были извлечены из соответствующих исследований с 1 января 2000 г. по 31 декабря 2019 г. без ограничений по стране проведения исследования. Пациенты Подходящие исследования включали взрослых (≥18 лет) с терминальной стадией почечной недостаточности по любой причине, которым было назначено лечение диализом (либо как пожизненное лечение, либо как мост к трансплантации). Измерения 5 сравнений: перитонеальный диализ (ПД) с гемодиализом в центре (ICHD), домашний гемодиализ (HHD) с ICHD, методы HHD по сравнению друг с другом, HHD с PD и ICHD с самообслуживанием по сравнению с традиционным ICHD на базе медсестры.Методы Включенные исследования сравнивали взрослых, получающих различные методы диализа, с повторными измерениями у отдельных лиц для определения изменений качества жизни между методами диализа (диализ в центре или на дому). Методологическое качество оценивалось с помощью контрольного списка Шотландской межвузовской сети рекомендаций (SIGN 50). Был проведен описательный синтез, синтезирующий направление и размер любых наблюдаемых эффектов в исследованиях. Полученные результаты Были включены два рандомизированных контролируемых исследования и 9 проспективных когортных исследований с участием 3711 человек.Сравнивая PD и ICHD, 5 из 9 исследований обнаружили значительные различия (P <0,05) в пользу PD в изменении нескольких доменов QOL, включая «оценку физического компонента», «оценку роли социального компонента», «когнитивный статус», « «ограничение ролей из-за эмоциональной функции», «ограничение ролей из-за физической функции», «телесная боль», «бремя заболевания почек», «влияние заболевания почек на повседневную жизнь», «симптомы / проблемы», «сексуальная функция», «Финансы» и «удовлетворенность пациентов». Напротив, 3 из этих исследований продемонстрировали статистически значимые различия (P <.05) предпочтение ICHD в областях «ограничение ролей из-за физических функций», «общее состояние здоровья», «поддержка со стороны персонала», «качество сна», «социальная поддержка», «состояние здоровья», «социальное взаимодействие», «тело». имидж »и« общее состояние здоровья ». Сравнивая HHD и ICHD, сообщалось о значительных различиях (P <0,05) в пользу HHD для доменов QOL «общее состояние здоровья», «бремя заболевания почек» и визуальной аналоговой шкалы. Ограничения Наше исследование ограничено небольшими размерами выборки включенных исследований, а также неоднородностью как исследуемых популяций, так и утвержденными шкалами качества жизни, что ограничивает межисследовательское сравнение.Выводы Мы определили различия в конкретных областях QOL между методами диализа, которые могут помочь в принятии пациентом решения на основе индивидуальных приоритетов. Регистрация пробной версии Регистрационный номер PROSPERO: CRD42016046980. Основной источник финансирования Оригинальное исследование для этого исследования было получено из отчета об оптимальном использовании Канадского агентства по лекарствам и технологиям в здравоохранении (CADTH) за 2017 год, озаглавленного «Методы диализа для лечения терминальной стадии болезни почек: оценка медицинских технологий».«CADTH получает финансирование от федерального, провинциального и территориального правительства Канады, за исключением Квебека.

Ложноотрицательный диагноз высокого анионного разрыва у пациентов с терминальной стадией заболевания почек

Различие скорректированных по альбумину и полных значений AG по сравнению с традиционным значением AG у недиализных пациентов с ESKD

Сначала мы включили 1733 пациента с ESKD (рис.1), а их различные значения AG с поправкой на альбумин и полные значения AG по сравнению с традиционными значениями AG при ESKD показаны на рис.2. У пациентов с ХЗП наблюдался широкий диапазон значений АГ.

Блок-схема, показывающая набор и отбор участников исследования. Всего было набрано 2964 недиализных пациента с ESKD. Обратите внимание на разницу между первой когортой ESKD и второй субкогортой с высоким полным AG.

Различия между скорректированными по альбумину и полными значениями AG по сравнению с традиционными значениями AG в ESKD. ( a ) Традиционное значение AG в сравнении со значением aAG.Добавленная горизонтальная линия указывает верхний предел aAG (1,47 мэкв / л). Добавленная вертикальная линия указывает верхний предел традиционного АГ (12,42 мэкв / л). Левая верхняя область графика указывает на ложноотрицательный диагноз по традиционному уравнению AG (aAG: AG с поправкой на альбумин). ( b ) Традиционное значение AG в сравнении с полным значением AG. Добавленная горизонтальная линия указывает верхний предел полного АГ (5,69 мэкв / л). Добавленная вертикальная линия указывает верхний предел традиционного АГ (12,42 мэкв / л).Левая верхняя область графика указывает на ложноотрицательный диагноз по традиционному уравнению AG.

Каждая распределенная по категориям карта распределения была разделена линией верхнего предела каждого значения AG.

Высокая распространенность АГ изменяется уравнением АГ

Число пациентов и распространенность высокого АГ среди 1733 пациентов с ХБП 5 стадии составляли 1177 (67,9%), 1596 (92,1%) и 1688 (97,4%) для традиционных пациентов. > 12,42 мэкв / л (рис. 2а, правая область), с поправкой на альбумин> 1,47 мэкв / л (рис.2a верхняя область) и полное AG> 5,69 мэкв / л (верхняя область рис. 2b), соответственно.

Среди пациентов с невысоким традиционным АГ (n = 556, 32,08% для традиционного АГ <12,42 мэкв / л) число пациентов и распространенность высокого аАГ> 1,47 мэкв / л (рис. 2а, левая верхняя область) и высокий полный AG> 5,69 мэкв / л (рис. 2b, левая верхняя область) составлял 419 (75,4%) и 512 (90,85%), соответственно. Эти пациенты получили ложноотрицательный диагноз состояния с невысоким АГ по традиционному уравнению АГ.

Эффективность традиционного уравнения AG по сравнению с уравнениями полного AG и aAG

Даже у пациентов с ESKD, у которых должен развиться высокий AG, традиционное уравнение AG часто не может определить состояние высокого AG.Поэтому мы исследовали его чувствительность, специфичность и соответствие в этой когорте ESKD.

В таблице 1 показаны чувствительность, специфичность, точность и коэффициент Каппа для традиционных AG> 12,42 и aAG> 1,47, которые составили 0,70 против 0,94, 0,98 против 0,93, 0,7 против 0,94 и 0,103 против 0,44, соответственно (полный AG> 5,69 использовался в качестве эталона для верхнего предельного значения). Значение коэффициента Каппа между традиционным AG> 12,42 и полным AG> 5,69 осталось ниже 0,20, что указывает на низкую надежность [Kappa 0.119 (95% ДИ 0,086–0,153)]. С другой стороны, значение Каппа между aAG> 1,47 и полным AG> 5,69 показало умеренную межэкспериментальную повторяемость [Каппа 0,474> 0,40 (95% ДИ 0,381–0,566)]. Значение Каппа между традиционным AG> 12,42 и aAG> 1,47 показало слегка высокую повторяемость [Каппа 0,330 <0,4 (95% ДИ 0,284–0,376)]. Эти значения Каппа продемонстрировали, что уравнения aAG или полные уравнения AG более точны, чем традиционные уравнения AG для диагностики состояния AG у пациентов с ESKD.

Сравнение характеристик пациентов между группами с высоким полным AG и невысоким полным AG

Чтобы изучить характеристики пациентов с невысоким полным AG, первая когорта 1733 пациентов с ESKD была разделена на две группы по полным значениям AG: группа с невысоким полным AG (AG <5,69, n = 45) и группа с высоким полным AG (AG> 5.69, n = 1688). Сравнивались их характеристики (таблица 2).

Значение полного AG для каждой группы составляло 2,9 ± 3,4 мэкв / л для группы с невысоким полным AG по сравнению с 11,9 ± 3,1 мэкв / л для группы с высоким полным AG, соответственно. Калий, хлорид, альбумин, бикарбонат в сыворотке крови и частота DKD были значительно выше в группе с невысоким полным AG. Интересно, что возможные препараты, снижающие АГ, ингибиторы РААС, петлевые диуретики или щелочи часто назначались 1617/1733 пациентам (93.3%), и частота их назначения была высокой как в группе с высоким, так и с низким уровнем полного АГ без существенной разницы (1574/1688, 93,2% против 43/45, 95,6%, p = 0,5407).

С другой стороны, возраст, сывороточный кальций, ионизированный кальций и использование AST-120 были значительно ниже в группе с невысоким полным АГ. Между двумя группами не было значительных различий по полу, периоду исхода, систолическому артериальному давлению, количеству лейкоцитов, гемоглобину, С-реактивному белку, рСКФ, мочевой кислоте, натрию, фосфату и другим лекарствам.

Характеристики пациентов с ложноотрицательным диагнозом высокого AG

Всего 45 пациентов из первой когорты 1733 ESKD были классифицированы как имеющие невысокий полный AG, поэтому мы исключили этих 45 пациентов, чтобы составить полную субкогорту с высоким полным AG. только пациентов с высоким полным АГ (n = 1688) и исследовали, как традиционное уравнение АГ неверно диагностирует состояние АГ при ESKD.

Чтобы изучить характеристики пациентов с ошибочным диагнозом, вся подгруппа пациентов с высокими полными значениями AG была разделена на две группы по традиционным значениям AG: невысокий AG (AG <12.42, n = 512) и группа с высоким AG (AG> 12,42, n = 1176). Сравнивались их характеристики (таблица 3).

Возраст, систолическое артериальное давление, рСКФ, калий, хлорид, скорректированный кальций, ионизированный кальций, бикарбонат, использование БРА и БКК были значительно выше в группе с невысоким АГ. С другой стороны, лейкоциты, CRP, мочевая кислота, альбумин, фосфор и фосфат были значительно ниже в группе с невысоким AG.Возможные препараты, снижающие АГ, ингибиторы РААС, петлевые диуретики или щелочи часто назначались в этой подгруппе, и частота их назначения была высокой как в группе с высоким, так и невысоким традиционным АГ без существенной разницы (481/512, 94,0% против 1093/1176, 92,9%, р = 0,4503).

Среди составляющих молекул традиционного уравнения AG содержание хлорида и бикарбоната в сыворотке было значительно выше и приводило к ложноотрицательным диагнозам высокого AG в группе с невысоким традиционным AG.Δхлорид и Δбикарбонат между группами с низким и высоким уровнем традиционного АГ составляли + 3,1 и + 2,4 мэкв / л, соответственно. В результате эти 2 молекулы наиболее сильно повлияли на снижение традиционного АГ на 5,5 мЭкв / л в группе с невысоким традиционным АГ, что было почти равно разнице в традиционных значениях АГ между группами с высоким и невысоким традиционным АГ. (5,4 мг-экв / л: 16,1 против 10,7 мг-экв / л).

Все другие полные компоненты AG были выше в группе с невысоким традиционным AG, чем в группе с высоким AG (натрий + 0.3 мг-экв / л, калий + 0,19 мг-экв / л, ионизированный кальций + 0,25 мг-экв / л, фосфат 0,76 мг-экв / л, альбумин 0,15 г / дл × 2,5, общий вклад + 1,875 мг-экв / л), и они способствовали увеличению полное значение AG в группе с невысоким традиционным AG от 10,7 до 12,575 мэкв / л. На основании этих полных компонентов AG и других факторов всем пациентам в этой подгруппе с диагнозом невысокие традиционные значения AG был повторно диагностирован высокий полный AG. Без этих корректировок полного уравнения АГ традиционное уравнение АГ часто не может точно определить состояние АГ у пациентов с ХЗП, у которых часто развиваются как гипоальбуминемия, так и электролитные нарушения, которые влияют на полное значение АГ.

Одномерный и многовариантный логистический регрессионный анализ в субкогорте 1688 с высоким полным AG показал несколько факторов, связанных с невысоким традиционным значением AG в группе с невысоким традиционным AG (таблица 4). Вкратце, независимыми факторами риска ложноотрицательного неправильного диагноза АГ были частое использование БРА, относительно высокий СКФ, высокий уровень хлорида, высокий уровень бикарбоната, высокий уровень ионизированного кальция, высокий уровень калия, относительно низкий уровень лейкоцитов в крови, низкий уровень сывороточного альбумина и низкий уровень фосфатов.

Низкий уровень СРБ, низкий уровень мочевой кислоты, возраст, наличие DKD и высокое систолическое артериальное давление не были независимо связаны с низким уровнем АГ в многомерном логистическом анализе, хотя они были значительно связаны в одномерном логистическом регрессионном анализе.

Факторы, связанные с хлоридом сыворотки в субкогорте с высоким полным AG

Затем мы исследовали, как эти значимые связанные факторы влияют на концентрацию хлорида или бикарбоната по отдельности, что в основном способствует снижению традиционных значений AG и, в конечном итоге, приводит к ложноотрицательным результатам. диагнозы.Квантильный анализ сывороточного хлорида показал, что частота высоких традиционных АГ, мужской пол, С-реактивный белок, сывороточный натрий, калий, бикарбонат, использование ЭСС, петлевых диуретиков, использование щелочей, использование БРА и ИАПФ в значительной степени связаны с концентрацией хлорида в сыворотке. . Квантильный анализ также показал, что частота высокого традиционного АГ снижалась с увеличением концентрации хлорида в сыворотке со средней частотой высокого традиционного АГ (%) 83,3, 76,0, 66,8, 53,5 для тех, кто находится в квартилях с хлоридом ≤ 101, <105, <108, 108 ≤ мг-экв / л (p <0.01) соответственно.

Эти значимые связанные факторы использовались для одномерного логистического регрессионного анализа, а полученные значимые вариации использовались для дальнейшего анализа. Анализ многовариантной логистической регрессии показал, что использование натрия, калия и БРА в сыворотке (коэффициент бета 0,036, 95% ДИ 0,15–0,76, p = 0,0037) были независимо связаны с содержанием хлорида в сыворотке положительно (таблица 5). С другой стороны, бикарбонат (коэффициент бета – 0,499, 95% ДИ – от 0,68 до – 0,61, p <0.0001) и С-реактивный белок (коэффициент бета - 0,075, 95% ДИ - от 0,18 до - 0,09, p <0,0001) были независимо связаны с хлоридом сыворотки обратно пропорционально. Другие факторы не были связаны с хлоридом сыворотки независимо.

Факторы, связанные с бикарбонатом сыворотки в подгруппе с высоким полным AG

Квантильный анализ бикарбоната сыворотки показал мужской пол, использование петлевых диуретиков, использование щелочей, рСКФ, хлорид сыворотки, калий, ионизированный кальций и фосфат были в значительной степени связаны с концентрацией бикарбоната в сыворотке.Использование ARB не было связано с бикарбонатом сыворотки у этих участников. Анализ многомерной логистической регрессии показал, что использование щелочи (коэффициент бета 0,077, 95% ДИ 0,39–1,09, p <0,0001) и ионизированный кальций были независимо связаны с положительно бикарбонатом (таблица 6). С другой стороны, хлорид сыворотки (коэффициент бета - 0,469, 95% ДИ - от 0,39 до - 0,33, p <0,0001), калий и фосфат (коэффициент бета - 0,342, 95% ДИ - от 1,73 до - 1,36, p <0,0001). независимо связаны с бикарбонатом сыворотки и обратно.Использование петлевых диуретиков не было независимо связано с бикарбонатом в многопараметрическом логистическом анализе после корректировки хлорида сыворотки (коэффициент бета 0,093, 95% доверительный интервал от 0,57 до - 1,31, p = 0,0826), хотя в другой модели это было достоверно связано до корректировки уровня хлорида в сыворотке (бета). коэффициент 0,119, 95% ДИ 0,78–1,63, p <0,0001).

Хотя использование щелочи независимо связано с повышением уровня бикарбоната в сыворотке в этом анализе, однофакторный анализ невысокого традиционного АГ показал, что использование щелочи не имело значительной связи с невысоким традиционным значением АГ, как описано ранее в этом отчете.

Остальные факторы не были связаны с бикарбонатом сыворотки независимо. Квантильный анализ показал, что частота высокого традиционного АГ увеличивалась с увеличением концентрации бикарбоната в сыворотке со средней частотой высокого традиционного АГ (%) 56,5, 65,6, 73,4, 83,5 для тех, кто находится в квартилях бикарбоната ≤ 22, <18,9, <16, 16 ≤ мэкв / л (р <0,01) соответственно.

Факторы, связанные с количеством лейкоцитов в субкогорте с высоким полным AG

Затем мы исследовали, как количество лейкоцитов связано с другими данными.Квантильный анализ количества лейкоцитов показал, что значение 3 AG, частота диабета почек, амбулаторный период, возраст, систолическое артериальное давление, C-реактивный белок, мочевая кислота, ионизированный кальций, фосфат, альбумин, бикарбонат, использование ESA, использование щелочей, петля Использование диуретиков и использование AST-120 было достоверно связано с количеством лейкоцитов. Анализ многовариантной логистической регрессии показал, что частота диабета почек, ионизированный кальций и С-реактивный белок были независимо связаны с количеством лейкоцитов положительно.С другой стороны, возраст, уровень бикарбоната сыворотки (коэффициент бета – 0,061, t = – 2,08, 95% ДИ – 0,06–0,01, p = 0,0113) и использование щелочей были независимо связаны с количеством лейкоцитов обратно пропорционально. Остальные факторы не имели независимой связи с количеством лейкоцитов. В результате количество лейкоцитов обратно пропорционально рецепту бикарбоната сыворотки или щелочи независимо.

Факторы, связанные с использованием ARB в субкогорте с высоким полным AG

Затем мы сравнили все параметры между пользователями ARB и непользователями, потому что ARB был единственным значимым и независимым препаратом, связанным с ложноотрицательным диагнозом высокого AG.В результате пользователи ARB показали значительно более низкие значения AG во всех 3 уравнениях и в более молодом возрасте. Пользователи БРА также продемонстрировали значительное увеличение распространенности DKD, статинов, CCB, высокого содержания калия и хлорида. Многовариантный логистический регрессионный анализ показал, что распространенность DKD, использование статинов, использование CCB, сывороточный калий и хлорид были независимо связаны с использованием ARB положительно. Возраст был независимо связан с использованием БРА обратно пропорционально. Пользователи БРА показали значительно более высокое содержание хлорида, более высокое содержание калия, более низкое значение АГ и более низкое содержание бикарбоната (без значимости), чем не принимавшие БРА.Эти данные подтверждают, что БРА может вызывать почечный канальцевый ацидоз IV типа даже у пациентов с хронической болезнью почек, которые часто получали рецепты БРА.

CADToolbox.com »Изобретатели новый и улучшенный текстовый редактор – это ГОСТ

Каждый раз, когда мне кажется, что я знаю Inventor от и до, я узнаю что-то новое. Сегодня я обнаружил кое-что очень захватывающее, что наверняка осталось бы похороненным, если бы не моя любопытная натура и передозировка кофе. Во-первых, давайте начнем с некоторой справочной информации.Я много лет просил Autodesk улучшить текстовый редактор для чертежей. Любой, кто когда-либо использовал Inventor для создания чертежей со сложными примечаниями, может понять, что Inventor – это не AutoCAD, когда дело касается редактирования текста. Я всегда думал, что было бы здорово, если бы было немного больше ума в добавлении заметок к рисунку. Возможность добавлять заметки в виде интеллектуальных маркированных списков с возможностью встраивания в заметку символов, таких как отделка поверхности, рамки управления элементами и размеры с допусками, была бы очень полезной.

Это подводит меня к открытию того, что Autodesk предоставил счастливчикам, использующим стандарт ГОСТ. Существует скрытая жемчужина надстройки, которая по умолчанию не включена в Inventor, вызываемая. «Поддержка ЕСКД». Вы можете включить его, открыв диспетчер надстроек из меню «Инструменты» Inventors. Установите флажки «Загруженные / выгруженные» и «Загружать при запуске».

После загрузки надстройки и открытия чертежа меню ленты «Аннотации» отображается как «Аннотировать (ESKD)» с несколькими дополнительными параметрами.Наиболее примечательной является функция «Технические требования».

Этот инструмент технических требований по сути является редактором заметок о стероидах. Инструмент позволяет использовать следующие дополнительные функции:

• Добавление новой заметки в список одним нажатием кнопки или нажатием кнопки ввода. Заметки действуют как маркированные списки.
• Функции отмены / возврата.
• Инструмент «Перемещение вверх / вниз» для изменения порядка примечаний.
• Добавлены размеры в стопке, отделка поверхности, рамки для управления элементами.
• Разбейте заметки на подразделы.
• Автоматически создавать новые столбцы, когда количество заметок превышает установленный предел.
• Установите жесткое значение ширины столбца примечания. Это позволяет точно контролировать ширину столбцов.
• Сохраняйте заметки как шаблоны для использования в других чертежах.
• Свяжите выноски с заметками. При обновлении номера выноски также обновляется номер в примечании.

Итак, теперь, когда я увидел, что возможно, мне интересно, почему Autodesk не расширяет эту функциональность за пределы стандарта ГОСТ? Это почти именно то, что мы все искали.С некоторыми незначительными обновлениями это может стать действительно хорошим основным инструментом для использования во всех наших чертежах Inventor. Однако я нашел кое-что странным или недостаточным. Размер рамок управления функциями и других символов был немного маловат. Кроме того, шрифт, используемый в диалоговых окнах, было трудно читать. Было бы неплохо включить стандартные диалоговые окна для отделки поверхности и рамки управления функциями, используемые где-либо еще для этого инструмента технических требований. Отсутствует также возможность встраивать пользовательские наброски символов.Лично мне нужно отмечать номера заметок треугольником. Это означает, что примечание относится к конкретному объекту на чертеже и является чем-то большим, чем просто примечание общего характера. Возможность связывать заметки с пользовательскими символами была бы действительно фантастической функцией, как вы можете делать с воздушными шарами.

Помимо инструмента «Технические требования» – это действительно хороший инструмент для редактирования основной надписи, который позволяет вводить свойства в основную надпись через диалоговое окно, которое представляет внешний вид самой основной надписи.