Ескд групповые чертежи: NormaCS ~ ГОСТ 2.113-75 ~ Групповой чертеж

И нажимаем «Файл, создать чертеж из сборки», открывается окно «Новый документ SOLIDWORKS» выбираем в нем «Шаблон чертежа ГОСТ» и нажимаем ок.

Отмечу, что все настройки чертежа в SolidWorks по ГОСТ ЕСКД внесены в данный шаблон.

Далее открывается окно «Формат листа/Размер». Выбираем формат листа «А3 – ГОСТ-Л1-Г» и нажимаем «ОК».

Автоматически открывается палитра видов в панели справа.

В качестве главного устанавливаем вид справа. Затем выполняем проекционные от него виды сверху и слева.

И для наглядности вставляем еще вид изометрии.

Обращаем внимание, что свойства сборки, указанные при ее моделировании, заполнились в основной надписи автоматически. 

Далее выполняем еще один вспомогательный разрез А-А по оси болтов, крепящих губку неподвижную и упор к основанию.

По ГОСТ ЕСКД болты, винты шайбы, гайки… должны отображаться не рассечёнными. Как это выполнить в SolidWorks смотрим: Как на разрезе в чертеже SolidWorks отобразить часть деталей нерассеченными.

Еще добавляем вспомогательный вид по стрелке «Б». Который покажет нам нижнею плоскость тисков.

Далее обрежем его оставив в зоне видимости только нижний паз и переместим его в свободную часть чертежа.

И еще на главном виде выполним, вырыв до оси детали в зоне пазов.

И добавляем на чертеже осевые линии, инструменты для нанесения осевых линий находятся на вкладке примечания.

Теперь нужно добавить наложенный вид на главном виде чертежа, он нам понадобится чтобы показать крайнее винта М12 и ход губок на сборочном чертеже.

.

В этом нам поможет инструмент «Наложенный вид», он находится на вкладке «Расположение вида» и конфигурация «max растояние», которую я выполнил при проектировании сборки тисков в SolidWorks.

Нажимаем на иконку инструмента наложенного вида, затем выбираем главный вид на чертеже и в открывшихся слева параметрах инструмента выбираем «Существующая конфигурация, max расстояние». Нажимаем ОК.

И пунктирными линиями на главном виде отображается положение подвижной губки и винта М12 при максимально разомкнутых губках тисков из металлопрофиля.

Теперь можно переходить к простановке размеров.

На главном виде я добавил размеры: ход губок 64мм, размер положения винта при сомкнутых губках 190,5мм и размер положения винта М12 при максимально разомкнутых губках 254,5мм.

Данные размеры будут является справочными для сборки, поэтому они со звездочкой*, как и почти все размеры на данном чертеже.

На виде сверху я проставил всего 2 размера: Ширина тисков по профилю 86мм, не учитывая шляпки болтов и длина тисков 200мм в положении сомкнутых губок, которая в данном случае определяется по Упору и Основанию.

На виде слева также 2 размера, габаритная ширина и высота тисков.

Далее на виде Б указываю размеры паза 16мм

Один исполнительный размер указан на разрезе А-А, это размер 3,5+/-0,2мм. Это размер паза между основанием и направляющими в которых ходит подвижная губка. 

Теперь внесем на сборочный чертеж технические требования, которые заложены в шаблон для чертежа по ГОСТ для SolidWorks. В тех. требованиях оставляем одну запись «*Размеры для справок».

И также вносим на чертеж в основную надпись запись «Сборочный чертеж», которая также заложена в шаблон чертежа по ГОСТ для SolidWorks.

Далее проставим на сборочном чертеже номера позиций деталей.

Номера позиций устанавливаем с помощью инструмента «Позиция». Подробнее про установку позиций в уроке: Сборочный чертеж кривошипно-коромыслового механизма в SolidWorks.

Все позиции я проставил на главном виде, на виде сверху и на разрезе А-А.

Как видим номера позиций гайки и шайбы М12 (позиции №11 и №10), и болта, шайбы, гайки М8 (позиции №6, №7, №8) указаны с помощью групповых позиций.

Как в SolidWorks добавить групповую позицию на чертеж смотрим в уроке: «Групповые позиции на сборочном чертеже в SolidWorks».

На этом с номерами позиций на чертеже все, переходим к добавлению спецификации по ГОСТ в SolidWorks.

Сначала нужно добавить таблицу спецификации на сборочный чертеж, для этого идем в меню «Вставка, таблицы, спецификация».

Затем выбираем главный вид чертежа и шаблон спецификации по ГОСТ для SolidWorks и подтверждаем добавление.

Скачать данный шаблон можно вместе с курсом «Быстрая настройка SolidWorks по ГОСТ».

Таблица добавилась. Пока располагаем ее за полем чертежа.

Далее добавляем лист спецификации по ГОСТ, нажав по кнопке в левом нижнем углу экрана.

Открывается окно выбора формата Листа. Выбираем формат «Спецификация лист 1» и указываем «Чертежный лист 1» в строке «Использовать значение, настроенные пользователем, с модели, показанной в»

Применяем изменение и добавляется лист спецификации по ГОСТ.

Данный шаблон спецификации по ГОСТ можно также скачать вместе с курсом «Быстрая настройка SolidWorks по ГОСТ».

Теперь переносим таблицу спецификации с первого листа на второй. Это проще всего сделать в дереве документа.

Далее совмещаем таблицу с листом спецификации и редактируем и подгоняем таблицу под лист как в уроках: Сборочный чертеж кривошипно-коромыслового механизма в SolidWorks, Сборочный чертеж металлоконструкции в SolidWorks, Сборочный чертеж табурета из металла в SolidWorks.

После редактирования у меня получилась данная спецификация.

Если вы заметили позиции подсборок «Губка подвижная» и «Упор» изменились и теперь они располагаются под номерами 1 и 2.   И соответственно изменились номера и других компонентов сборки.

И если создавать спецификацию в SolidWorks данным методом, то в чертеже номера позиций меняются автоматически в соответствии со спецификацией.

Ну и сам сборочный чертеж у нас имеет данный вид.

На этом в данной статье все. Скачать все чертежи данных тисков из металлопрофиля можно будет в формате .PDF в последней статье, в которой я выполню чертеж детали «Губка неподвижная».

Также напоминаю, что скачать все шаблоны для создания чертежей по ГОСТ ЕСКД в SolidWorks можно вместе курсом «Быстрая настройка SolidWorks».

До встречи в следующей статье. Всем пока!

Фокальный сегментарный гломерулосклероз: современное состояние и клиническая перспектива – Полный текст – Nephron 2020, Vol. 144, № 9

Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) представляет собой гистологическую картину поражения клубочков, а не отдельное заболевание, вызываемое разнообразными клинико-патологическими формами с различными механизмами повреждения, при этом подоциты являются основной мишенью поражения, приводя к к характерным склеротическим поражениям в частях (т. е. очаговым) некоторых (т. е. сегментарных) клубочков. Поражение ФСГС показало растущую распространенность за последние несколько десятилетий и считается наиболее частой гломерулярной причиной, приводящей к ТХПН. Считается, что первичный ФСГС, который обычно проявляется нефротическим синдромом, вызван факторами циркулирующей проницаемости, которые играют основную роль в сглаживании ножки подоцита. Вторичные формы ФСГС включают дезадаптивный ФСГС, вторичный по отношению к гломерулярной гиперфильтрации, например, при ожирении или в случаях потери массы нефрона, вирус-ассоциированный ФСГС и лекарственно-ассоциированный ФСГС, который может привести к прямому повреждению подоцитов. Генетический ФСГС получает все большее признание, и следует проводить тщательную оценку пациентов с атипичным первичным или вторичным ФСГС, чтобы исключить генетические причины. В отличие от первичного ФСГС, вторичные и генетические формы ФСГС не реагируют на иммуносупрессию и, как правило, не рецидивируют после трансплантации почки. Отличие первичного ФСГС от вторичных и генетических причин имеет прогностическое значение и имеет решающее значение для надлежащего лечения. В этом обзоре мы рассмотрим патогенез, клинический подход к различению различных причин и текущие рекомендации по лечению ФСГС.

Введение

Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) — это не отдельное заболевание, а скорее гистологическая картина гломерулярного поражения, включающая несколько совершенно разных клинико-патологических заболеваний, при которых повреждение внутри подоцита является основным патофизиологическим признаком [1]. Паттерн гломерулярного склероза очаговый на ранней стадии процесса, поражающий меньшинство клубочков, и сегментарный, вовлекающий участок пучка клубочков. По мере прогрессирования заболевания возникает более диффузный и глобальный гломерулосклероз. Распространение повреждения подоцитов от клетки к клетке может объяснить характерную сегментарную природу склерозирующих поражений в пучке клубочков, вплоть до поражения всего клубочка.

В зависимости от этиологии ФСГС подразделяют на первичную, генетическую и вторичную формы, которые включают дезадаптивную, вирус-ассоциированную и лекарственно-индуцированную ФСГС. Клинико-патологические особенности этих различных форм часто совпадают, что часто создает трудности в диагностике. Различие между различными формами имеет решающее значение, поскольку лечение должно быть адаптировано в соответствии с основной этиологией. Первичный ФСГС предположительно является иммунологическим заболеванием, вызванным неизвестным циркулирующим фактором, приводящим к полному нефротическому синдрому. Он может реагировать на иммуносупрессивную терапию и иметь тенденцию к рецидиву после трансплантации почки в первые дни или недели [2].

С другой стороны, дезадаптивные и вторичные формы часто проявляются субнефротической протеинурией и прогрессирующей почечной недостаточностью, не реагируют на иммуносупрессию, и лечение направлено на устранение основной причины. Эти формы не повторяются в почечных трансплантатах, если основная причина, вызвавшая ФСГС, не устранена [3].

Генетические причины ФСГС становятся все более узнаваемыми: от типичных педиатрических случаев со знакомыми скоплениями до спорадических мутаций, которые можно обнаружить в раннем взрослом возрасте. Генетический ФСГС обычно устойчив к иммуносупрессивной терапии, а частота рецидивов трансплантата низкая [4]. В этом обзоре мы намерены обсудить различия в патогенезе, а также клинико-патологические аспекты первичной, генетической и вторичной форм ФСГС с целью оказания помощи в выборе наилучшей схемы лечения в каждой ситуации и, следовательно, улучшение терапевтических результатов (рис. 1, 2).

Рис. 1.

Общий подход в ФСГС. ФСГС, фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Рис. 2.

Лечение нефротического синдрома при ФСГС. ФСГС — очагово-сегментарный гломерулосклероз; CNI, ингибитор кальциневрина; ММФ, микофенолата мофетил.

Эпидемиология

Точную заболеваемость и распространенность ФСГС установить трудно из-за выраженных географических и расовых различий [5]. Расчетная заболеваемость ФСГС колеблется от 1,4 до 21 случая на миллион населения. ФСГС может возникать в любом возрасте, примерно у 7–10% детей и 20–30% взрослых с нефротическим синдромом. У взрослых ФСГС чаще встречается у мужчин, при этом заболеваемость в 1,5–2 раза выше, чем у женщин. Заболеваемость ФСГС примерно в 5 раз выше у чернокожих пациентов по сравнению с белыми пациентами, с ежегодной заболеваемостью 24 случая и 5 случаев на миллион населения, соответственно, в США [6]. Эта разница, вероятно, связана с повышенным присутствием 2 вариантов функциональных белков подоцитов у чернокожих пациентов: тяжелой цепи немышечного миозина-9(MYH9) и аполипопротеин L1 (APOL1), которые обнаруживаются примерно у 60% чернокожих пациентов по сравнению с 5% у белых пациентов [7].

За последние несколько десятилетий во всем мире наблюдается устойчивый рост распространенности ФСГС, который стал наиболее частым первичным гломерулярным заболеванием, достигающим ТХПН в США. В недавнем клинико-патологическом исследовании, в котором различали первичную и вторичную формы ФСГС, было отмечено, что, хотя уровень заболеваемости ФСГС увеличивается, соотношение между первичными и вторичными формами остается стабильным в течение последних 20 лет [8].

Патогенез

Основным местом повреждения при ФСГС являются подоциты. Подоциты представляют собой высокодифференцированные клетки, сохраняющие целостность гломерулярной архитектуры и требующие для своего функционирования сложной цитоскелетной структуры. Они могут быть мишенью повреждения несколькими путями: немеханические повреждения (иммунологические, токсические и вирусные), механические повреждения и генетические нарушения [9]. Независимо от типа стресса поврежденные подоциты попадают в мочевое пространство, вызывая истощение подоцитов, оставляя непокрытой базальную мембрану клубочков и обеспечивая прямое и потенциально опасное взаимодействие между капиллярными петлями и париетальными эпителиальными клетками. Кроме того, чтобы сбалансировать этот недостаток подоцитов, происходит гипертрофия оставшихся подоцитов, покрывающих поверхность капилляров клубочков. Компенсаторная внутрикапиллярная гипертензия приводит к повреждению подоцитов и эндотелиальных клеток, а также к мезангиальным изменениям, которые приводят к прогрессирующему фокальному и сегментарному склерозу [10].

Тип повреждения, скорость прогрессирования и тяжесть повреждения подоцитов значительно различаются в зависимости от основного этиологического поражения, что объясняет различия в клинических и диагностических особенностях различных форм ФСГС [11]. Первичный ФСГС вызывает быстрое и глобальное повреждение подоцитов; таким образом, клиническое начало острое, а подоцитопатия обширна под электронным микроскопом, демонстрируя сглаживание ножки подоцита более чем на 80% поверхности капилляра. В отличие от первичного ФСГС, при вторичных или адаптивных формах ФСГС поражение протекает медленно и продолжительно; следовательно, клиническая эволюция прогрессирует, а стирание стопы подоцитов под электронным микроскопом относительно легкое, по крайней мере, на ранних стадиях.

Первичный ФСГС

В первичном ФСГС был описан коэффициент проницаемости. Природа этого фактора до сих пор точно не установлена. Предполагается, что он состоит из цитокинов, нарушающих функцию подоцитов и повышающих проницаемость клубочков [12]. Наилучшим доказательством наличия циркулирующего фактора является опыт быстрого рецидива ФСГС (от часов до недель) после трансплантации почки [13]. Замечательный случай, подтверждающий эту гипотезу, описывает случай быстрого рецидива ФСГС у реципиента почечного трансплантата с первичным ФСГС, развитием выраженной протеинурии, гипоальбуминемии и снижением функции аллотрансплантата, при этом биопсия показала сглаживание ножки подоцита. Трансплантат был удален и ретрансплантирован пациенту с тХПН из-за диабетической нефропатии, что показало снижение протеинурии, сывороточного Cr и исчезновение сглаживания отростка стопы в биопсии трансплантата [14]. 9[12]. Уровни suPAR в сыворотке были повышены в 2 когортах детей и взрослых с подтвержденными биопсией очагами ФСГС, а не в контрольной группе [15]. Однако в более поздних исследованиях сообщается об обратной корреляции между расчетной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и suPAR [16], и очевидно, что необходимы дополнительные исследования для выяснения ее роли.

Дезадаптивный ФСГС

При вторичных формах ФСГС большинство случаев являются дезадаптивными и являются результатом несоответствия между гломерулярной нагрузкой и гломерулярной емкостью. Состояния, связанные с уменьшенной почечной массой, включают низкую нефронную обеспеченность при рождении; почечные аномалии, такие как рефлюксная нефропатия; гипоплазия почек, которая может быть перегружена увеличением общей почечной СКФ при таких состояниях, как избыточный вес, ожирение, высокое потребление белков или злоупотребление андрогенами; и ОПП [17]. Любое хроническое гломерулярное или канальцевое заболевание может снизить общую функцию нефрона и привести к неадекватному ФСГС, который накладывается на первичное заболевание.

Дезадаптивный ФСГС возникает в результате описанных выше процессов, связанных с повышением СКФ одного нефрона, что приводит к порочному кругу гипертрофии клубочков, гипертрофии подоцитов, стресса и истощения с возможным образованием синехий и избыточным отложением внеклеточного матрикса в клубочках, как было описано Кризом и Лемли [18]. Признаки биопсии почки, которые подтверждают диагноз неадекватного ФСГС, включают крупные клубочки, преобладание перихилярных рубцов среди клубочков со склеротическими изменениями и только частичное сглаживание ножных отростков. Клинические признаки включают нормальный сывороточный альбумин, что необычно для первичного ФСГС. Достижение полного ответа после лечения блокадой ренин-ангиотензиновой системы в сочетании с ограничением натрия подтверждает диагноз дезадаптационного ФСГС [19].].

Вирус-индуцированный ФСГС

Вирусы могут вызывать ФСГС, воздействуя на подоцит либо путем прямого инфицирования, либо путем высвобождения воспалительных цитокинов, которые взаимодействуют с рецепторами подоцитов. ВИЧ-1 является наиболее известной вирусной инфекцией, которая может вызывать ФСГС путем прямого заражения подоцитов и эпителиальных клеток канальцев. В этих случаях даже после противовирусной терапии и достижения нормального уровня CD4 в сыворотке подоциты остаются резервуарами для ВИЧ-1 [20]. Парвовирус B-19 — еще один вирусный агент, способный напрямую инфицировать подоциты и канальцевый эпителий [21].

Лекарственно-индуцированный ФСГС

Памидронат, ингибитор остеокластов, может оказывать прямое токсическое воздействие на актиновый цитоскелет остеокластов. Было высказано предположение, что подобное влияние на цитоскелет подоцитов может иметь место, индуцируя ФСГС [22]. Все формы интерферона также могут индуцировать ФСГС через прямое действие на подоциты, поскольку подоцит экспрессирует рецепторы как для интерферона α, так и для β, а также экспрессирует антиген MHC класса II в ответ на интерферон γ [23]. Злоупотребление анаболическими стероидами также было связано с развитием ФСГС, и считается, что это связано с комбинацией прямого нефротоксического эффекта и неадекватных гломерулярных изменений, вторичных по отношению к увеличению безжировой массы тела [24].

Генетический ФСГС

Более 50 генов были описаны как потенциально ответственные за моногенные формы ФСГС, в том числе участвующие в структуре и функции щелевой диафрагмы, актиновом цитоскелете или клеточно-сигнальном аппарате [4, 25]. Актуальность пораженного белка в этой структуре будет определять тяжесть и скороспелость повреждения. Например, ФСГС, вызванный мутациями NPHS1 или NHPS2, при которых отсутствуют важные компоненты щелевой диафрагмы нефрин или подоцин, приводит к диффузному стиранию отростков стопы с тяжелым врожденным нефротическим синдромом [26].

Напротив, другие генетические мутации или полиморфизмы могут просто вызывать дезорганизацию цитоскелета, что делает подоцит более уязвимым. В этом положении лежат мутации в ACTN4 или в структурных компонентах GBM-подобных генов коллагена IV типа (COL4A3, COL4A4 и COL4A5). Как правило, они начинаются в позднем юношеском или раннем взрослом возрасте, вызывают медленное прогрессирующее поражение, а их клинические и патологические характеристики имитируют вторичные формы ФСГС. Дополнительные экологические, генетические или эпигенетические модификаторы могут объяснить развитие различных фенотипов у членов семьи, пораженных одной и той же мутацией [27, 28]. В дополнение к мутациям в генах, кодирующих белки, специфичные для подоцитов, мутации в других генах, таких как ген COQ2, ген опухоли Вильмса (WT1) и ген фактора транскрипции гомеобокса LIM 1β (LMX1B), который является фактором транскрипции, необходимым для экспрессия CD2AP и NPHS2, связанные с синдромом ногтя-надколенника, связаны с синдромами, частью которых часто является ФСГС [4].

APOL1 FSGS

Афроамериканцы имеют непропорциональный риск развития нескольких форм заболевания почек, включая 4-кратный повышенный риск ФСГС и 18–50-кратный повышенный риск ВИЧ-ассоциированного ФСГС [7, 29]. Полиморфизм гена APOL1, связанный с поражением ФСГС, обычно выражен у лиц африканского происхождения. Двумя разными группами было показано, что 2 варианта (G1 и G2) гена APOL1 являются основными факторами, индуцирующими риск [30, 31], со склонностью к коллапсирующим формам поражения ФСГС [32].

APOL1 FSGS связан с более выраженным гломерулосклерозом и интерстициальным фиброзом при постановке диагноза и более быстрым прогрессированием до ТХПН [33]. Прямой эффект APOL1, липид-связывающего белка, который защищает липопротеины низкой плотности от окисления, на клубочки неизвестен. Было высказано предположение, что сверхэкспрессия APOL1 в клубочковых артериолах может обеспечить первый удар, способствуя склерозу сосудов, и что второй удар, который может быть экологическим, инфекционным или генетическим, необходим для проявления заболевания [34].

Дифференциальный диагноз

Различие между первичной, генетической и вторичной формами следует оценивать по наличию или отсутствию следующих клинических или гистологических переменных: (1) полный нефротический синдром (первичный ФСГС), (2) субнефротический или нефротический диапазон протеинурия с нормальным сывороточным альбумином (вторичный ФСГС), (3) наличие известных причин вторичного ФСГС, (4) семейный анамнез (генетический ФСГС) и (5) характеристики стирания ножки подоцитов при электронной микроскопии. Генетические формы ФСГС особенно сложны, поскольку они демонстрируют различные клинические и патологические особенности и могут имитировать как первичные, так и вторичные формы [3]. Существует консенсус в отношении проведения генетических тестов при стероид-резистентном ФСГС у пациентов с положительным семейным анамнезом или внепочечными физикальными признаками, указывающими на генетическое заболевание (болезнь Фабри, синдром ногтя-надколенника или синдром Альпорта) [4, 25, 28, 35]. В некоторых исследованиях предлагалось проводить генетическое исследование у пациентов с клиническими характеристиками вторичного ФСГС, когда была тщательно исключена вторичная причина (включая избыточную массу тела) [3]. Недавнее исследование показало, что расширенное генетическое тестирование с последующим обратным фенотипированием повышает точность диагностики стероидрезистентного нефротического синдрома [36]. В таблице 1 приведены основные различия между различными формами ФСГС (таблица 2).

Таблица 1.

Различия в клинико-патологических характеристиках между различными формами ФСГС

Таблица 2.

Факторы риска прогрессирования до ТХПН при ФСГС

Патологические особенности и гистологические варианты

на 5 вариантов [37]. Различные гистологические варианты ФСГС демонстрируют разные клинические проявления и исходы, которые обобщены в таблице 3.

Таблица 3.

Гистологические варианты ФСГС в соответствии с Колумбийской классификацией

Эта классификация может применяться к первичным, генетическим и вторичным формам ФСГС и может быть полезным прогностическим показателем при ФСГС. Тем не менее, следует соблюдать осторожность при использовании классификации для руководства при принятии решений, учитывая присущие ограничения биопсии и вариабельность применения критерия для каждого подтипа. Гистологический вариант не предсказывает риск рецидива в почечных аллотрансплантатах, и интересно, что разные варианты можно увидеть до и после трансплантации у одного и того же пациента [13].

Различение болезни с минимальными изменениями (БМИ) и ФСГС имеет важное значение, поскольку оба состояния имеют протеинурию, общее повреждение подоцитов в качестве основной мишени поражения и обнаруживаются скудные иммунные депозиты, если таковые имеются, при прямой иммунофлуоресценции. Для исключения ФСГС необходим адекватный образец коркового слоя почки, а моделирующие исследования показали, что если гломерулярные рубцы регулярно распределяются в биоптате с 10–30 клубочками, диагностическая точность обнаружения хотя бы одного рубцового клубочка будет 80% при наличии не менее 10 клубочков. % юкстамедуллярных клубочков или 20% других клубочков коры рубцуются, и в среднем при 20 клубочках с 20-60% гломерулярным склерозом прогнозируемая частота ошибок составляет ± 50% для степени поражения клубочков [38]. Это предполагает осторожность при выработке рекомендаций по лечению на основе степени поражения клубочков.

Хотя электронная микроскопия необходима при любой оценке биопсии почки, при поражении ФСГС необходимо различать различные этиологии [3]. Прежде всего, тяжесть стирания ножки подоцита поможет диагностировать первичные или вторичные причины ФСГС, поскольку стирание ножки больше при первичном ФСГС (обычно> 80% площади поверхности базальной мембраны) по сравнению с неадекватным ФСГС, который показывает более неравномерную и пятнистое стирание. Это также может исключить аномалии или отложения базальной мембраны, которые могут наблюдаться при генетических нарушениях, таких как болезнь Фабри и коллагеновые заболевания типа IV, а также может исключить наличие иммунных отложений и фибрилл [11].

ФСГС при трансплантации почки

После трансплантации почки рецидивирующий или de novo ФСГС может развиться в почечном аллотрансплантате и может быть первичным (идиопатическим) или вторичным по отношению к гиперфильтрации, инфекции, медикаментозному лечению и редко вследствие генетической мутации. По данным реестра диализа и трансплантации Австралии и Новой Зеландии, у пациентов с гистологическими признаками ФСГС, получающих почечные трансплантаты, 5-летняя выживаемость трансплантатов значительно ниже, чем у реципиентов с любой другой причиной заболевания почек (81 против 88%). Эта разница более выражена в педиатрической популяции, где 5-летняя выживаемость трансплантатов у реципиентов с ФСГС составила 68% по сравнению с 9-летней выживаемостью. 3% у реципиентов с любой другой причиной заболевания почек. У пациентов с ФСГС, получавших трансплантаты от живых доноров, выживаемость трансплантатов была значительно выше (14,8 года) по сравнению с реципиентами трансплантатов от умерших доноров (12,1 года), хотя у пациентов, получавших трансплантаты от живых доноров, риск рецидива заболевания был в 2 раза выше [39].

Рецидивирующий ФСГС

ФСГС обычно рецидивирует в почечных трансплантатах. Сообщаемая частота рецидивов широко варьируется от 4 до 66% в разных сериях. Эти исследования включают случаи ФСГС из-за гиперфильтрации и других неадекватных или вторичных форм, которые гораздо реже рецидивируют в почечном аллотрансплантате, чем первичный ФСГС. Таким образом, частота рецидивов только первичного ФСГС, вероятно, намного выше. Рецидив ФСГС может быть внезапным, с появлением протеинурии нефротического диапазона в первые дни и даже часы после трансплантации. К основным факторам риска рецидива относятся начало заболевания в детстве, быстрое прогрессирование до ТХПН, рецидивы предыдущего аллотрансплантата в анамнезе, реципиенты европеоидной расы от афроамериканских доноров, трансплантаты живых доноров, тяжелая гипоальбуминемия при поступлении и отсутствие положительный семейный анамнез по ФСГС [40, 41] (табл. 4). Первоначальная чувствительность к стероидам также связана с рецидивом после трансплантации почки у детей [42]. Рецидивы наиболее распространены в первые 2 года после трансплантации и являются сильным предиктором исхода трансплантации, приводя к потере трансплантата у 52% пациентов в течение 5 лет, по сравнению с 83% выживаемостью у тех, у кого не было рецидива [39].]. Большинство трансплантатов теряются в течение первых 2 лет после рецидива. Наилучшее лечение рецидивирующего ФСГС неизвестно. Профилактический плазмаферез не снижает риск рецидива, но лечебный плазмаферез по-прежнему считается хорошим вариантом лечения первой линии, особенно при ранних рецидивах с выраженной протеинурией [43]. В небольших исследованиях было предложено упреждающее лечение ритуксимабом для предотвращения рецидива, но более поздние исследования показали, что он неэффективен для снижения риска рецидива [44].

Таблица 4.

Факторы риска рецидива ФСГС у реципиентов почечного трансплантата

De Novo ФСГС

Это наиболее распространенный тип (до 20%) de novo гломерулонефрита после трансплантации [45]. Несколько факторов могут предрасполагать к развитию de novo ФСГС после трансплантации почки, преимущественно те, которые приводят к компенсаторной гиперфильтрации, связанной со снижением массы нефрона, например, при диабете, гипертонии, BK-инфекции, терапии ингибиторами кальциневрина (CNI) и отторжении [46]. Введение сиролимуса может индуцировать de novo ФСГС за счет прямого воздействия на целостность подоцитов [47]. В отличие от рецидивирующего ФСГС, в большинстве случаев ФСГС de novo развивается на более поздних стадиях после трансплантации. De novo ФСГС имеет плохой прогноз, с 40% выживаемостью аллотрансплантата через 5 лет после постановки диагноза [48]. Основа лечения вращается вокруг удаления или лечения возбудителя и антипротеинурического лечения.

Лечение

Терапию следует подбирать в зависимости от этиологической формы ФСГС, избегая иммуносупрессивного лечения при непервичном ФСГС. Мы также должны учитывать другие индивидуальные факторы, такие как возраст, СКФ и сопутствующие заболевания [11].

У пациентов с вторичным или генетическим ФСГС подход заключается в ограничении потребления соли с пищей, строгом контроле артериального давления, снижении веса у лиц с избыточным весом или ожирением и блокаде ренин-ангиотензиновой системы либо ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, либо блокаторами ангиотензиновых рецепторов [49]. При ФСГС, вызванном лекарственным средством или инфекцией, лечение должно быть направлено на устранение причины, по возможности прекращение приема препарата или лечение инфекции.

Хотя лечение с упомянутыми выше общими мерами следует начинать у всех пациентов, в случаях с выраженным нефротическим синдромом иммуносупрессивную терапию следует начинать немедленно, поскольку у этих пациентов плохой прогноз без модифицирующей заболевание терапии [50]. Нет рандомизированных исследований, сравнивающих преднизолон или другие препараты с плацебо для начальной терапии первичного ФСГС, и рекомендации даны на основе данных обсервационных исследований.

Остается неясным, зависит ли польза иммунодепрессантов исключительно от их иммунодепрессивного эффекта или это связано с местным воздействием на функцию подоцитов. Было показано, что ритуксимаб непосредственно влияет на функцию подоцитов SMPDL-3b-зависимым образом при рецидивирующем ФСГС [51], в то время как было показано, что эффект циклоспорина (CsA) на протеинурию не зависит от ингибирования NFAT в Т-клетках, а скорее является результатом его воздействия на подоциты почек, включая стабилизацию синаптоподина [52].

Профилактическая антикоагулянтная терапия специально не изучалась при ФСГС, и лечение антикоагулянтами при ФСГС с нефротическим синдромом до сих пор остается спорным [53]. Его можно рассматривать у пациентов с очень тяжелым нефротическим синдромом.

Начальная иммуносупрессия: кортикостероиды

У взрослых с первичным ФСГС и явным нефротическим синдромом начальная иммуносупрессивная терапия состоит только из высоких доз стероидов [50, 54]. Оптимальная доза и продолжительность лечения преднизолоном являются спорными. Стандартной схемой может быть пероральный прием преднизолона в дозе 1 мг/кг/сут (максимальная доза 60–80 мг/сут) в течение 2–4 мес с последующим снижением дозы еще на 4 мес [55, 56]. При таком режиме протеинурия обычно уменьшается в течение первых 2 месяцев, но для достижения ремиссии может потребоваться до 16 недель. Как правило, продолжительность терапии зависит от степени и скорости ответа. Более короткие курсы (<2 месяцев) приводят к гораздо более низкой частоте ремиссий (20–30%) и могут привести к ошибочному мнению, что пациент не отвечает на стероиды [1]. Расширенный режим стероидов по сравнению с лечением БМИ необходим для достижения ремиссии [57].

В попытке свести к минимуму потенциальную токсичность высоких доз стероидов в течение длительного времени может быть предпочтительным режим с приемом высоких доз стероидов через день (120 мг через день). В исследовании, в котором оценивали этот режим у пациентов с гистологическими признаками ФСГС и старше 60 лет, была достигнута частота полной ремиссии 44% [58].

Начальный ответ протеинурии на кортикостероиды является самым сильным прогностическим показателем почечной выживаемости, независимо от гистологического варианта [1, 55, 57]. Пациенты, перенесшие полную или частичную ремиссию (40–80% пациентов), имеют больше шансов на почечную выживаемость. И наоборот, те пациенты, у которых после 12-16 недель лечения преднизоном наблюдается незначительное снижение протеинурии или отсутствует, следует считать резистентными к кортикостероидам и иметь наихудший почечный прогноз. Кроме того, пациенты с рецидивом при снижении дозы преднизолона или сразу после окончания лечения преднизоном называются кортикостероидно-зависимыми и имеют промежуточный прогноз в отношении почечной выживаемости.

Было высказано предположение, что начальную иммуносупрессивную схему с CsA в сочетании с низкими дозами преднизолона можно назначать пациентам с повышенным риском стероидной токсичности, например, пациентам с сахарным диабетом или тяжелым остеопорозом. В ретроспективном исследовании, в котором сравнивали пациентов, получавших только преднизолон перорально (1 мг/кг/сут) в течение 4 месяцев или низкие дозы преднизолона (0,5 мг/кг/сут) в сочетании с циклоспорином А или азатиоприном, не было выявлено различий в ремиссии между 3 группы [59]. В другом ретроспективном исследовании ИКН со стероидами или без них не уступали лечению монотерапией стероидами, и все группы лечения показали улучшение почечной выживаемости по сравнению с поддерживающей терапией [60]. КНИ следует избегать у пациентов со значительно сниженной функцией почек (рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м 9 ).0129 2 ) из-за потенциальной нефротоксичности этих препаратов. В этой ситуации мы можем рассмотреть возможность использования микофенолата мофетила (ММФ). В исследовании пациенты с гистологическими признаками ФСГС были рандомизированы для получения ММФ по 1 г два раза в день в течение 6 мес плюс преднизолон в дозе 0,5 мг/кг/сут в течение 2–3 мес по сравнению со стандартной монотерапией преднизолоном [61]. Не было различий в частоте ремиссий и рецидивов при меньшем воздействии стероидов в группе ММФ. Однако следует отметить, что в этом исследовании не проводилось различие между первичными, генетическими или вторичными формами ФСГС.

Лечение рецидивирующего ФСГС

Рецидив может возникнуть через несколько месяцев после достижения полной ремиссии (33%) или после достижения частичной ремиссии (50%). Пациенты с рецидивом имеют худшую почечную выживаемость, чем те, у кого нет, но у них все же прогноз лучше, чем у тех, кто никогда не достигает ремиссии [55, 62].

У пациентов с приемлемой толерантностью к предыдущему режиму глюкокортикостероидов первым выбором является повторный курс с более медленным снижением дозы в течение более длительного периода времени. В противном случае, если у пациента наблюдалась значительная токсичность, вызванная глюкокортикостероидами, во время начальной терапии или у него были множественные рецидивы, мы могли бы использовать схему на основе ИКН (или ММФ, если рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м 9 ).0129 2 ) с низкими дозами преднизолона или без него [50].

Лечение стероидорезистентного ФСГС

Рекомендации по терапии стероидозависимого и стероидорезистентного ФСГС основаны на нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. Первым вариантом в этих случаях является лечение ингибиторами кальциневрина со стероидами или без них. ММФ и цитостатики остаются препаратами второй линии. В тех случаях, когда эти варианты не приводят к ремиссии, следует рассмотреть новые методы лечения.

При стероидрезистентном ФСГС у взрослых пациентов CsA оказался наиболее эффективным средством для индукции ремиссии. Два рандомизированных контролируемых исследования показали преимущества лечения циклоспоринами А у взрослых с резистентным к стероидам ФСГС; первое исследование показало, что CsA (6 мг/кг/день у детей и 5 мг/кг/день у взрослых) в течение 6 месяцев без стероидов с последующим снижением дозы в течение 2 месяцев до прекращения лечения вызывал большую ремиссию (полная ремиссия у 21% пациентов). пациентов и частичной ремиссии у 36%) по сравнению с поддерживающей терапией [63]. Второе исследование показало, что CsA в начальной дозе 3,5 мг/кг/день титровался в соответствии с минимальными уровнями, а низкая доза преднизолона (0,15 мг/кг/день) в течение 6 месяцев с постепенным снижением дозы на 1 месяц достигала большей ремиссии (12). % полного и 57% частичного) по сравнению с плацебо [64]. Однако частота рецидивов через 1 год была у 75 и 60% больных в соответствующих исследованиях. Несмотря на рецидивы, почечная выживаемость была лучше у пациентов с ЦсА в течение 6 мес, чем у плацебо.

По результатам этих 2 рандомизированных клинических испытаний стандартной терапией первой линии при стероидрезистентном ФСГС считается ЦсА в течение 6 месяцев со стероидами или без них. Но, принимая во внимание высокую частоту рецидивов, мы рекомендуем, чтобы при достижении частичной или полной ремиссии прием ЦсА продолжался, по крайней мере, еще один год и очень постепенно снижался до прекращения лечения. Для сведения к минимуму потенциальной нефротоксичности CsA и поддержания ремиссии дозу следует постепенно снижать на 0,5 мг/кг/мес до минимальной эффективной дозы. С другой стороны, если ремиссия не достигается после 6-месячного режима, его следует прекратить и рассмотреть альтернативную терапию.

Использование другого ингибитора кальциневрина, такролимуса, показало улучшение показателей ремиссии на 15% при CsA-зависимом или CsA-резистентном ФСГС, но частота рецидивов оставалась очень высокой (76% после отмены такролимуса) [65]. В другом клиническом исследовании резистентные к кортикостероидам пациенты были рандомизированы в группы CsA или MMF с приемом преднизолона через день плюс пульс-дексаметазон, при этом не было различий в частоте полной или частичной ремиссии между обеими группами [66].

При стероид-резистентном и CsA-резистентном ФСГС оценивали ММФ в дозе 1 г два раза в день в течение 6 месяцев. В одном исследовании ни один пациент не достиг полной ремиссии, а 44% пациентов достигли частичной ремиссии [67]. В другом исследовании оценивали ММФ у резистентных пациентов с показателем ремиссии 54%, показывая, что он может быть полезен в резистентных случаях ФСГС [48]. ММФ является предпочтительным вариантом, когда СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м ² .

Ритуксимаб все чаще используется при стероид-резистентном ФСГС [69], и есть несколько небольших ретроспективных обсервационных исследований, которые показали безопасность и эффективность ритуксимаба у детей, достигнув уровня ремиссии до 41,5% [70]. Однако большинство этих обсервационных исследований сильно различаются по тяжести случаев, а также по количеству и дозе инфузий ритуксимаба, сопутствующих иммунодепрессантов и периоду наблюдения. Мы считаем, что необходимо приложить усилия для стандартизации дозы ритуксимаба и предложить проспективные исследования для оценки реальной эффективности ритуксимаба при стероидрезистентном ФСГС.

Имеются ограниченные данные об использовании цитотоксических агентов при стероидорезистентном ФСГС, за исключением нескольких ретроспективных исследований. Рандомизированное исследование, в котором сравнивали хлорамбуцил с CsA у пациентов с резистентным к стероидам ФСГС, не показало преимуществ хлорамбуцила в этой группе пациентов [71]. Мы считаем, что цитостатики не имеют значения в лечении стероидрезистентного ФСГС.

Устойчивость к стероидам должна вызывать тревогу в связи с возможностью основного генетического заболевания. Мы могли бы обнаружить причинную мутацию у 43% взрослых со знакомым фоном и в 10% спорадических случаев у взрослых со стероидрезистентным нефротическим синдромом [25]. У детей этот показатель выше; мутации обнаружены в 490,7% в младенческом возрасте (4–12 месяцев), 25,3% в раннем детстве (13 месяцев–6 лет), 17,8% в позднем детстве (6–12 лет) и 10,8% в подростковом возрасте [72]. Таким образом, генетическое тестирование должно проводиться у пациентов с резистентностью к стероидам, независимо от их родственных связей или возраста.

Лечение стероидозависимого или часто рецидивирующего ФСГС

При часто рецидивирующем стероидчувствительном нефротическом синдроме в исследовании сравнивали пероральный циклофосфамид в дозе 2,5 мг/кг/сут в течение 2 месяцев с CsA в дозе 5–6 мг/кг /день в 2 приема по 9месяцев, с аналогичной частотой рецидивов через 9 месяцев, но со значительно меньшим числом рецидивов через 2 года наблюдения (37% в группе циклофосфамида против 75% в группе CsA) [73]. Таким образом, при частых рецидивах ФСГС лечение ЦсА следует продолжать в течение более длительного времени с риском потенциальной нефротоксичности. Испытание, в котором сравнивали CsA, начинали с дозы 5 мг/кг/день и корректировали в соответствии с минимальными уровнями, с хлорамбуцила в дозе 0,1–0,4 мг/кг/день в течение 6–12 недель, а затем CsA, если не было ответа, не выявили различий в полной или частичной ремиссии или почечной выживаемости через 4 года наблюдения, но всем пациентам, получавшим хлорамбуцил, требовался CsA [71]. Таким образом, хлорамбуцил считается бесполезным при стероидрезистентном ФСГС. Нет данных в поддержку использования цитостатиков при стероидзависимом или стероидрезистентном ФСГС, за исключением ранее упомянутых испытаний и небольших ретроспективных обсервационных исследований.

Имеются сообщения о нескольких случаях успешного применения ритуксимаба при стероидозависимом ФСГС у взрослых. Пять пациентов со стероидзависимым ФСГС достигли полной ремиссии в течение 10–15 мес после 4 доз еженедельного введения ритуксимаба в дозе 375 мг/м ² с прекращением приема других иммунодепрессантов [74]. С другой стороны, у других пациентов со стероидрезистентным ФСГС после лечения ритуксимабом не было достигнуто полных ремиссий [69, 75]. В проспективном исследовании оценивалась частота рецидивов у детей и взрослых с часто рецидивирующей БМИ и ФСГС после ритуксимаба, и через 1 год наблюдения у всех пациентов была ремиссия, а у половины из них рецидивов не было. Улучшилась функция почек, особенно при ФСГС, а частота рецидивов снизилась в 5 раз [76]. Этот многообещающий результат в настоящее время меняет подход к случаям стероидной зависимости и даже рассматривает ритуксимаб для начального лечения ФСГС в некоторых центрах. Офатумумаб распознает эпитоп мембраны в молекуле CD20 человека, отличной от мишени ритуксимаба, обеспечивая более прочное связывание между антителом и антигеном мембраны В-клеток, достигая более высокой эффективности в истощении В-клеток. Офатумумаб изучался у 2 небольших групп детей с нефротическим синдромом, резистентным ко всем иммуносупрессивным препаратам, что показало, что он может вызывать ремиссию [77]. В настоящее время продолжаются 2 клинических испытания этих препаратов (NCT03298698 и NCT02394119).

Терапия АКТГ может быть полезной у некоторых пациентов со стероидозависимым или стероидрезистентным ФСГС. В небольшом исследовании, включавшем 24 пациента, большинство из которых были стероидрезистентными пациентами с ФСГС, лечение подкожным гелем АКТГ (80 единиц два раза в неделю) имело ограниченную пользу; 7 пациентов достигли частичной или полной ремиссии в среднем через 16 месяцев наблюдения, но у 2 из них развился рецидив [78]. Стоимость геля АКТГ ограничивает возможность проведения рандомизированных исследований для подтверждения этих результатов.

Novel Therapies

Абатацепт ингибирует костимуляторные сигналы Т-клеток, опосредованные CD80 (B7-1), что, как предполагается, может способствовать патогенезу заболевания. У 4 пациентов с рецидивирующим посттрансплантационным ФСГС и у 1 пациента со стероидрезистентным ФСГС абатацепт в дозе 10 мг/кг (от разовой до месячной) достиг полной ремиссии у 3 пациентов и частичной ремиссии у 2 других. также лечили плазмаферезом и иммуносупрессией [79]. С другой стороны, абатацепт был неэффективен у 10 пациентов с посттрансплантационным рецидивирующим ФСГС [80, 81]. Чтобы рекомендовать абатацепт при первичной ФСГС, необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить его пользу.

Спарсентан является селективным антагонистом рецептора ангиотензина II и эндотелиального рецептора А. Рандомизированное двойное слепое исследование фазы 2 оценивало эффективность и безопасность спарсентана у пациентов с гистологическими признаками ФСГС. Пациенты были случайным образом распределены для получения спарсентана в разных дозах или ирбесартана (300 мг/сут) в течение 8 недель, что показало большее снижение протеинурии среди пациентов, получавших спарсентан, по сравнению с пациентами, получавшими ирбесартан, без существенных различий между группами, получавшими спарсентан, и группами, получавшими ирбесартан. ирбесартан. Большее количество пациентов, получавших спарсентан (28 против 9%) достигнута частичная ремиссия по сравнению с ирбесартаном без существенных различий в функции почек или нежелательных явлений [82]. Однако следует отметить, что в это исследование были включены пациенты с подтвержденными биопсией поражениями ФСГС без различия между первичными, генетическими или вторичными формами. Хотя авторы сообщили об исключении вторичных причин, у большинства пациентов была нефротическая протеинурия; следовательно, исследованные когорты, вероятно, включали смешанные формы ФСГС. Более конкретная информация может быть получена из рандомизированного, многоцентрового, двойного слепого, параллельного исследования фазы 3 (NCT0349). 3685), предназначенный для изучения нефропротекторного действия спарсентана по сравнению с ирбесартаном у пациентов с первичным и генетическим ФСГС.

Блезелумаб в настоящее время изучается как часть иммуносупрессивной схемы после трансплантации почки вместо ММФ для оценки его защитной роли при рецидивирующем ФСГС в многоцентровом рандомизированном открытом исследовании фазы 2 (NCT02921789) в течение года наблюдения . Другие препараты, такие как фрезолимумаб (NCT01665391), в настоящее время проходят стадию 2 клинических испытаний для лечения стероидорезистентного ФСГС.

Плазмаферез

На основании исследований у пациентов с рецидивирующим ФСГС после трансплантации почки роль плазмафереза ​​в лечении первичного ФСГС ограничена. В этих случаях удаление циркулирующего фактора путем адсорбции белка на колонке или плазмафереза ​​может уменьшить протеинурию и иногда вызвать полную ремиссию. Этот эффект может быть временным, так как протеинурия возвращается к прежнему уровню в течение 2 месяцев лечения. В исследовании у пациентов с резистентным к лечению первичным ФСГС плазмаферез показал положительный эффект у некоторых пациентов после в среднем 17 сеансов с полной или частичной ремиссией у 73% пациентов с достижением стабильной функции почек [83]. С другой стороны, другое исследование показало худшие результаты, только 25% частичной ремиссии после плазмафереза ​​[84]. После этих результатов некоторые центры рутинно назначают плазмообменную терапию всем пациентам со стероидрезистентным ФСГС наряду с иммуносупрессивной терапией.

В нескольких небольших исследованиях оценивалась роль афереза ​​липопротеинов низкой плотности у пациентов с стероидрезистентным первичным ФСГС, что показало некоторое снижение протеинурии и улучшение уровня сывороточного альбумина в краткосрочной перспективе [85]. Механизм этого эффекта еще не известен, и предполагается, что за этим эффектом может стоять снижение воспалительных цитокинов.

Заключение

ФСГС представляет собой распространенную гистологическую картину повреждения клубочков, которая достигается при различных патологических заболеваниях. Все формы ФСГС имеют повреждение подоцитов в качестве основного медиатора повреждения, хотя при каждом заболевании задействован совершенно другой путь. Клиницисты должны приложить усилия, чтобы правильно маркировать каждого пациента, избегая иммуносупрессивного лечения при непервичном ФСГС.

Кортикостероиды по-прежнему являются краеугольным камнем лечения первичного ФСГС. У стероидорезистентных или зависимых пациентов ИКН является вариантом выбора, но частота рецидивов у них очень высока, и рекомендуется очень медленное снижение дозы. ММФ можно рассматривать, когда функция почек не сохранена (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м ² ). В настоящее время изучаются новые кортикостероид-сберегающие препараты. Моноклональные антитела против CD20 могут изменить подход к лечению случаев стероидной зависимости. Нам необходимо более широкое понимание механизма заболевания, чтобы улучшить наши навыки определения ключевой патогенетической мишени и, таким образом, открыть новые таргетные методы лечения в будущем, чтобы предложить индивидуальное лечение, которое могло бы улучшить почечные исходы при ФСГС.

Заявление о конфликте интересов

У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Источники финансирования

Авторы не получали никакого финансирования.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Психическое здоровье и заболевание почек

Артикул

Если у вас заболевание почек и вы испытываете чувство стресса, депрессии и беспокойства, вы не одиноки. Мы часто говорим о влиянии заболевания почек на организм, но жизнь с заболеванием почек (независимо от того, страдаете ли вы хроническим заболеванием почек (ХБП), находитесь ли вы на диализе, пересадили ли вам трансплантат или ухаживаете за человеком с заболеванием почек) может быть психологически сложной задачей.

Жизнь с заболеванием почек может сказаться на вашем психическом и эмоциональном здоровье. Стресс от приема большого количества лекарств, размышлений о том, что можно есть, или пребывания на диализе может быть чрезмерным. Время от времени переживать эмоциональные взлеты и падения — это нормально, но когда эти чувства становятся более частыми или более серьезными, обращение к профессионалу может помочь вам справиться с ситуацией и чувствовать себя менее подавленным.

Поддержание хорошего психического здоровья является проблемой для большинства людей, но может стать еще более сложной задачей, если у вас есть заболевание почек. В зависимости от стадии заболевания почек вы можете столкнуться с дополнительными стрессовыми факторами в своей жизни, которые влияют на ваше психическое здоровье. Вы можете чувствовать, что есть так много вещей, которые вас просят изменить или обойтись без них, что может показаться ошеломляющим. Чем более продвинута ваша стадия, тем больше вероятность того, что вы почувствуете воздействие на свое психическое здоровье. Если вы находитесь на диализе, вы можете испытывать сильный стресс. Некоторые из этих стрессоров могут включать:

• Финансовая бремя диализа
• Временные приверженности для диализа
• Ощущение бремени для других
• , опасаясь, что диализ может вызвать боль
• , неспособные получить Restful Sleep
• . влияние на вашу семью, работу, социальную и личную жизнь.

Заболевание почек и его лечение могут вызвать у вас физическое недомогание, что может повлиять на ваше психическое здоровье и вашу способность адекватно реагировать на стрессовые ситуации. Кроме того, если вы психически нездоровы, это может усугубить заболевание почек. Это связано с тем, что ваше психическое здоровье может влиять на ваше физическое здоровье и может повлиять на ваши привычки в еде, сон, уровень энергии и вашу способность продолжать лечение, назначенное вашим врачом.

“Это нормально – чувствовать то, что ты чувствуешь. Каждое чувство, которое ты чувствуешь, имеет силу. Не кори себя за то, что чувствуешь злость, грусть или что-то еще, что ты чувствуешь в данный момент. Это действительно так.”

-Лица, живущие с заболеванием почек

COVID-19 и психическое здоровье

 Пандемия COVID-19 затронула жизнь всех людей, особенно людей с заболеванием почек. Новые вызовы и страхи, связанные с пандемией, могут усилить ваш стресс и тревогу. Если вы пойдете в центр диализа для лечения, это может усилить ваш стресс и тревогу из-за контакта с COVID-19.. Если у вас есть трансплантат, у вас может быть ослабленная иммунная система, и вы опасаетесь осложнений заражения COVID-19.

Социальное дистанцирование также может усилить чувство одиночества и изоляции. Если вы боретесь со своим психическим здоровьем во время пандемии, вы не одиноки. Есть люди, которые заботятся и ресурсы, чтобы помочь вам в это время. Поговорите со своим врачом или социальным работником о том, как вы себя чувствуете. Вы также можете узнать, как управлять своим психическим здоровьем, заботясь о себе и помогая себе.

Какие проблемы психического здоровья характерны для заболеваний почек?

Депрессия, тревога и другие проблемы с психическим здоровьем часто встречаются у людей, живущих с заболеваниями почек.

Депрессия

Депрессия — это проблема психического здоровья, которая оказывает негативное влияние на то, как вы себя чувствуете, думаете и действуете. Это может привести к тому, что вы потеряете интерес к занятиям, которые вам когда-то нравились. Симптомы депрессии различаются у каждого человека и могут совпадать с побочными эффектами заболевания почек и лечения заболевания почек. Некоторые из симптомов включают в себя:

• Депрессивное настроение большую часть дня
• Снижение интереса или потеря удовольствия практически от всех видов деятельности
• Резкое изменение веса, повышение или снижение аппетита
• Проблемы со сном (бессонница или гиперсомния)
• Замедление мышления и снижение физическое движение
• Усталость или упадок сил
• Чувство бесполезности
• Снижение способности мыслить или концентрироваться, нерешительность
• Повторяющиеся мысли о смерти, повторяющиеся мысли о рассмотрении или планировании самоубийства без определенного плана, или попытка самоубийства или конкретная план самоубийства

Это нормально чувствовать грусть из-за изменяющих жизнь переживаний, которые случаются, когда живешь с заболеванием почек. Но вам следует поговорить со своим лечащим врачом (включая своего врача, медсестру или социального работника), если вы испытываете пять или более симптомов в течение двух недель или дольше.

Предотвращение самоубийств:  Если не лечить депрессию, у вас могут появиться мысли о причинении себе вреда или мысли о том, что вам лучше умереть. Если у вас возникают мысли о смерти или самоубийстве, обратитесь к тому, кому вы доверяете, будь то друг или член семьи. Знайте, что вы не одиноки и есть кто-то, с кем вы можете поговорить. Если вы или ваш близкий человек чувствуете себя разбитым и у вас возникают мысли и чувства, как будто вы хотите навредить себе или другим, позвоните по номеру 9.-1-1. Национальная линия спасения от самоубийств предлагает бесплатную круглосуточную и конфиденциальную поддержку всем, кто испытывает кризис психического здоровья или эмоциональный стресс.

• Веб-сайт: https://suicidepreventionlifeline.org/
• Номер телефона: 1-800-273-8255

Тревога

Тревога — это реакция организма на стресс. Это может быть полезно в некоторых ситуациях, предупреждая и подготавливая вас к опасности. Но если вы регулярно чувствуете сильный страх или сильную тревогу, или эти чувства мешают вашей обычной деятельности, важно сообщить об этом своему врачу и социальному работнику, чтобы вы могли получить лечение, которое поможет вам почувствовать себя лучше.

Существуют разные виды беспокойства. Некоторые из них включают:

• Общая тревожность:  сильный страх и беспокойство по незначительной причине или без нее
• Паническое расстройство:  возникает, когда вы испытываете повторяющиеся приступы паники. Панические атаки — это внезапный и сильный страх с такими физическими симптомами, как учащенное сердцебиение, затрудненное дыхание, потливость и чувство ужаса.
• Агорафобия:  страх и избегание мест и ситуаций, которые могут вызвать чувство паники, чувство ловушки, чувство беспомощности или смущения. Это состояние может затруднить вам выход из дома.
• Социальная тревога:  сильное беспокойство по поводу повседневных социальных взаимодействий
• Фобии:  сильный страх перед определенной ситуацией или объектом

Если вы чувствуете какой-либо из этих симптомов тревоги, поговорите со своим врачом или социальным работником.

Наркотики и алкоголь

Иногда люди могут злоупотреблять наркотиками и алкоголем, чтобы справиться со стрессом и тяжелыми чувствами. Злоупотребление наркотиками и алкоголем опасно. Это может привести к зависимости и вызвать другие проблемы со здоровьем, отношениями, работой и финансами. Когда вы проходите лечение от заболевания почек, вы, вероятно, принимаете несколько лекарств каждый день. Важно работать с врачом, чтобы убедиться, что вы принимаете лекарство точно так, как ваш врач предписывает.

Если вы находитесь на диализе, это может быть источником боли, которая может повлиять на качество вашей жизни. Ваш врач может прописать лекарства для снятия боли. Важно работать в тесном контакте со своим врачом и постоянно обсуждать план обезболивания, который лучше всего подходит для вас.

Национальная горячая линия Управления по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическим здоровьем (SAMHSA) — это бесплатная, конфиденциальная, круглосуточная, 365 дней в году, справочная и информационная служба для людей и их близких, столкнувшихся с употреблением психоактивных веществ и психическими расстройствами. Посетите веб-сайт или позвоните по бесплатной линии для получения дополнительной информации.

• Веб-сайт: https://www.samhsa.gov/find-help/national-helpline
• Номер телефона: 1-800-622-4357

Куда мне обратиться за помощью и лечением?

Может быть трудно справиться со стрессом и проблемами, связанными с жизнью с заболеванием почек. Но так же, как вы заботитесь о своем физическом здоровье, важно также заботиться о своем психическом здоровье. Нет ничего постыдного в том, чтобы попросить о помощи. Хорошая новость в том, что вы не одиноки. Есть люди и ресурсы, которые помогут вам справиться с болезнью здоровым образом.

Поговорите со своим социальным работником

Социальные работники могут предложить стратегии, которые помогут вам справиться с трудностями, с которыми вы сталкиваетесь в жизни. Если в вашей диализной клинике есть социальный работник, вы можете обратиться к нему, если у вас проблемы с психическим здоровьем. Социальные работники обучены связывать вас с соответствующими ресурсами в вашем районе. Они здесь, чтобы помочь вам. Социальные работники также помогают сообщить врачу о ваших потребностях в области психического здоровья.

Попробуйте самопомощь и заботу о себе

Существует множество ресурсов и инструментов, к которым вы можете получить доступ самостоятельно для самопомощи и ухода за собой.

• Книги:  Прочтите книгу по самопомощи по психическому здоровью, чтобы лучше понять, почему вы можете чувствовать то, что чувствуете. Они доступны онлайн и в печатном виде.
• Упражнения: Упражнения могут улучшить ваше психическое здоровье. Это может уменьшить чувство депрессии и беспокойства и улучшить то, как вы думаете, учитесь и запоминаете вещи. Некоторым может быть трудно тренироваться в зависимости от вашего состояния и физического здоровья. Всегда консультируйтесь со своим врачом, прежде чем начинать новую программу упражнений.
• Безопасное для почек питание:  Наблюдение за тем, что вы едите и пьете, может помочь вам оставаться физически и психически здоровыми. Kidney Kitchen предоставляет информацию о том, как правильно питаться при различных стадиях заболевания почек, и помогает вам сделать правильный выбор продуктов питания и жидкости.
• Религия/духовность: Связь с вашей религией и духовностью может послужить ценным способом справиться с проблемами психического здоровья. Ваша религиозная община может предоставить группу людей, на которых вы можете положиться, когда чувствуете себя подавленным.
• Сон:  Плохой сон влияет на настроение, энергию, концентрацию внимания и способность ясно мыслить. Старайтесь ложиться спать в одно и то же время каждую ночь и просыпаться в одно и то же время каждое утро. Избегайте электроники по крайней мере за час до сна, чтобы улучшить сон и избежать длительного дневного сна.
• Социальная сеть:  Поделитесь своими чувствами с тем, кому вы доверяете. Это могут быть члены семьи, друзья и другие близкие. Эти люди могут ободрить, поддержать и помочь вам почувствовать себя лучше.
• Группы поддержки:  Присоединяйтесь к одной из многочисленных групп поддержки с личным присутствием и онлайн, доступных по всей стране. Эти группы служат безопасным пространством для того, чтобы поделиться своими чувствами с другими людьми, которые могут оказаться в похожей ситуации. Ваша клиника может организовывать группы для людей с заболеванием почек или предлагать другие группы, к которым вы можете присоединиться.

“Продолжай идти и постарайся оставаться сильным. Сегодня ты можешь плохо себя чувствовать, но на следующий день тебе может стать лучше. Просто продолжай.”

-Лица, живущие с заболеванием почек

Как получить профессиональную помощь

Профессиональное лечение психических заболеваний зависит от того, насколько серьезны ваши проблемы и что лучше всего подходит для вас. Доступны два основных вида лечения: терапия и медикаментозное лечение. Важно работать с квалифицированным поставщиком психиатрических услуг, чтобы найти правильный план лечения. К специалистам по охране психического здоровья относятся психологи, психиатры, социальные работники, терапевты и консультанты. Они помогут диагностировать ваше психическое состояние и назначат лечение. Терапия или консультирование: включает в себя беседу с психиатром о вашем состоянии, чувствах, мыслях и поведении. Для многих людей терапия сама по себе может быть лучшим вариантом лечения.

Один из видов терапии беседами, который эффективен при лечении депрессии, беспокойства и злоупотребления наркотиками и алкоголем, — это когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Эта терапия использует различные стратегии для изменения моделей мышления и поведения.

У вас есть несколько вариантов поиска поставщика психиатрических услуг:

• Спросите у своего врача или социального работника направление или рекомендацию
• Спросите в своей медицинской страховой религиозный лидер за рекомендации
• Check out the list of resources below for professional organizations that provide directories of mental health providers across the country

Обращение за помощью в связи с психическим здоровьем может быть трудным процессом. Вдобавок к этому препятствия, с которыми группы меньшинств сталкиваются ежедневно, могут еще больше усложнить задачу. В приведенной ниже таблице перечислены организации, которые предлагают помощь людям разного происхождения и происхождения.

Поговорите со своим врачом о лекарствах

Есть много безопасных и эффективных лекарств, которые помогут, когда вы боретесь с проблемы с психическим здоровьем. Лекарства помогают справиться с симптомами. Доступно много лекарств, но наиболее распространенными являются:

• Антидепрессанты: лечат депрессию, но могут также лечить тревогу и другие состояния
• Противотревожные: лечат тревожные расстройства

Специалист по психическому здоровью будет работать с вами, чтобы определить, какое лекарство лучше всего подходит. Некоторые лекарства могут взаимодействовать с вашим лечением заболевания почек. Важно работать в тесном контакте с вашим поставщиком психиатрических услуг и врачом-нефрологом, чтобы убедиться, что вы принимаете лучшее лекарство для лечения вашего состояния.

“Настойчиво, не сдавайтесь и ищите помощи. Если первый человек, к которому вы идете, не дает вам необходимой помощи, ищите кого-то другого… не останавливайтесь, пока не почувствуете, что получаете помощь, которая тебе нужно.”

-Лица, живущие с заболеванием почек

Почему вам следует обратиться за помощью в связи с психическим здоровьем

Если вам трудно справиться с трудными ситуациями, вы можете не обращаться за помощью. Почему это? Если вы получили физическую травму, вы обратитесь к врачу за помощью. Но почему трудно обратиться за помощью к профессионалу, когда у вас проблемы с психическим здоровьем? Отношение и представления о психическом здоровье различаются в разных культурах. Некоторые из этих взглядов и убеждений могут быть негативными и вести к стигматизации. Стигма — это когда на человека навешивают ярлык из-за его болезни, и его больше не рассматривают как личность, а как часть стереотипной группы. Негативное отношение и убеждения по отношению к этой группе создают предрассудки. Это может привести к негативным действиям и дискриминации. Стигма в отношении психического здоровья может заставить вас чувствовать себя плохо и помешать вам получить помощь, необходимую для того, чтобы почувствовать себя лучше. Вот несколько распространенных причин, по которым вы можете не обращаться за помощью, когда боретесь со своим психическим здоровьем:

• Трудно признать, что вы не можете справиться с этим самостоятельно
• Вы думаете, что надоедаете
• Вы чувствуете себя слабым и что вы должны быть в состоянии «выдержать это»
• Вы верите, что проблема в конечном итоге просто исчезнет сам по себе
• Вы считаете, что так оно и есть, и с этим ничего нельзя поделать
• Вы считаете, что специалисты в области психического здоровья предназначены для «сумасшедших» людей
• Вы не осознаете, что у вас проблема
• Вы не знаете, куда обратиться за помощью
• Обращение за помощью к специалисту стоит слишком дорого
• Нет транспорта для поездок на прием

Вы можете верить одной или нескольким из перечисленных выше причин, но важно быть добрым самому себе. Обратитесь за помощью к тому, кому вы доверяете. Поддержка доступна, чтобы помочь вам преодолеть стигму и получить лечение, необходимое для вашего психического здоровья.

Консультации пациентов и специалистов

Элли Ли, LCSW начала свою карьеру в качестве лицензированного терапевта после того, как в 2009 году перенесла почечную недостаточность из-за IgA-нефропатии.. Находясь на перитонеальном диализе, она испытывала беспокойство, стресс и эмоциональную борьбу, которые обычны для людей с почечной недостаточностью, что побудило ее стать терапевтом, чтобы помогать людям лучше справляться с проблемами.

Elle присоединяется к AKF, чтобы поделиться советами о том, как люди, живущие с заболеванием почек, могут лучше защитить свое психическое здоровье.

Ресурсы AKF по психическому здоровью

Для получения дополнительной информации о психическом здоровье посетите наши вебинары:

Вебинары

Сообщения в блогах о психическом здоровье

Ознакомьтесь с этими сообщениями в блогах, чтобы узнать больше о психическом здоровье:

• Депрессия у пациентов с заболеваниями почек Команда: Социальный работник, работающий на диализе

Ресурсы для медицинских работников

Пройдите наши бесплатные онлайн-курсы повышения квалификации (CE) по психическому здоровью:

• Депрессия: создание основы для ухода

Зарегистрирован под номером

• Жизнь с заболеванием почек
• Пациент

Информация о лабораторных исследованиях — DaVita

Руководство по лабораторным исследованиям

может помочь вам и вашим лечащим врачам понять, что происходит внутри вашего тела и работает ли ваш план лечения должным образом.

Ваш врач проведет различные тесты в зависимости от того, на какой стадии заболевания почек вы находитесь. Люди с более ранними стадиями заболевания почек проходят тесты, которые измеряют их функцию почек. Люди на более поздних стадиях заболевания почек и люди, находящиеся на диализе , проходят тестирование, чтобы убедиться, что их лечение эффективно. Если вы DaVita   , вы можете просмотреть результаты лабораторных анализов на портале DaVita Health Portal™ и поделиться ими со своей командой по лечению почек. Ниже приводится обзор некоторых из наиболее распространенных тестов, которые может назначить вам врач.

Креатинин сыворотки

• Цель:  Определить количество креатинина в кровотоке.
• Нормальный диапазон: от 0,8 до 1,4 миллиграмма на децилитр (мг/дл).
• Как проводится этот тест:  Берется образец крови и отправляется на анализ.
• Дата испытания:  На ранних и поздних стадиях ХБП, включая терминальную стадию почечной недостаточности (ТПН).

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

• Цель:  Определить степень функции почек у человека.
• Нормальный диапазон:  90+, с небольшим количеством белка или альбумина в моче или без них.
• Как проводится тест:  Этот тест представляет собой расчет, основанный на вашем уровне креатинина, возрасте, поле и других факторах.
• Дата исследования:  На всех стадиях CKD, включая ESRD.

Изменения вашей СКФ сообщат вашему врачу, насколько быстро или медленно прогрессирует ваше состояние.

Микроальбумин

• Цель:  Обнаружить в моче белок, называемый альбумином, который может указывать на поражение почек.
• Нормальный диапазон: Альбумин почти не должен обнаруживаться.
• Как проводится этот тест:  У испытуемого берется образец мочи.
• Дата исследования:  На ранней диагностической стадии ХБП. Ежегодно для людей с диабетом или гипертонией.

АМК — Азот мочевины крови

• Назначение:  Для обнаружения повышенных уровней отходов в кровотоке, что является ранним признаком снижения функции почек.
• Нормальный диапазон:  7–20 миллиграммов на децилитр (мг/дл).
• Как проводится этот тест:  Берется образец крови и отправляется на анализ.
• Дата испытания:  На этапе диагностики ранние и поздние стадии ХБП, включая ТПН, для измерения эффективности лечения.

CCr — Клиренс креатинина

• Цель: Определить, насколько хорошо почки фильтруют креатинин и избавляются от отходов.
• Нормальный диапазон:  Для мужчин нормальные значения могут варьироваться от 97 до 137 миллилитров в минуту. Для женщин нормальные значения могут колебаться от 88 до 128 миллилитров в минуту.
• Как проводится этот тест:  Отбираются образцы крови и мочи и отправляются на анализ.
• Дата испытания:  Когда человек начинает диализ или помогает с оценкой питания.

Hb — Гемоглобин

• Цель: Определить количество гемоглобина в эритроцитах и ​​скрининг на анемию.
• Нормальный диапазон:  У взрослых от 12 до 18 граммов на децилитр крови.
• Как проводится тест:  Берется образец крови и отправляется на анализ. Этот тест часто является частью комплексного теста, называемого полным анализом крови (CBC) или полным анализом крови.
• Дата исследования:  На ранних и поздних стадиях ХБП, включая ТПН.

Hct — Гематокрит

• Назначение: Определить процентное содержание эритроцитов в крови и скрининг на анемию.
• Нормальный диапазон:  Для взрослых женщин диапазон обычно составляет от 36 до 47 процентов, для взрослых мужчин диапазон составляет от 40 до 53 процентов. Для диализных пациентов рекомендуемый целевой диапазон гематокрита составляет от 33 до 36 процентов.
• Как проводится этот тест:  Взят образец крови и отправят на анализ. Этот тест часто является частью комплексного теста, называемого общим анализом крови или полным анализом крови.
• Дата исследования:  На ранних и поздних стадиях ХБП, включая ТПН.

URR — Коэффициент снижения мочевины

• Цель:  Для измерения количества мочевины, удаленного во время сеанса гемодиализа.
• Целевой диапазон: URR должен быть больше 65 процентов.
• Как проводится этот тест:  В начале сеанса диализа берется образец крови, а затем берется еще один образец.
• Дата испытания:  Один раз каждые 12–14 сеансов диализа, это примерно раз в месяц.

Кт/В

Кт/В — математическая формула, где:

«K» = клиренс (количество мочевины, удаленной вашим диализатором (литры/минуты)) умноженное на

«t» = время (продолжительность лечения (минуты)) деленное на

«V» = объем ( количество жидкости в организме (литры)).

• Назначение:  Определить, насколько хорошо диализ очищает вашу кровь.
• Целевой диапазон для пациентов, находящихся на гемодиализе:  Более 1,2.
• Целевой диапазон для пациентов на перитонеальном диализе:  Более 2,0.
• Как проводится этот тест:  Для гемодиализа образец крови берется в начале и в конце сеанса диализа. Собирается информация о вашем лечении, и компьютер рассчитывает результат Kt/V. Для перитонеального диализа (ПД) берется образец крови вместе с образцом жидкости ПД, и объем удаляется в течение 24 часов.
• Когда проводится этот тест:  Один раз в месяц для пациентов, находящихся на гемодиализе, и один раз в четыре месяца для пациентов, находящихся на ПД, или после изменения рецепта.

A1c — Тест на гликозилированный гемоглобин, также известный как гемоглобин A1c

• Назначение:  Определить средний уровень глюкозы в крови за период от двух до трех месяцев. Этот тест предназначен для людей с диабетом.
• Целевой диапазон:  Целью Американской диабетической ассоциации является уровень менее 7,0 г/дл для хорошего контроля уровня глюкозы в крови у диабетиков.
• Как проводится этот тест:  Берется образец крови и отправляется на анализ.
• Дата теста:  Этот тест проводится при первом диагнозе диабета, а затем два-четыре раза в год.

Уровень электролитов в крови

• Назначение:  Для измерения уровней электролитов (натрия, калия, кальция, фосфора) в организме, которые помогают перемещать питательные вещества и отходы в клетки и из них.
• Нормальный диапазон: Натрий: от 135 до 145 мэкв/л. Калий: от 3,5 до 5,0 мг-экв/л. Кальций: от 8,5 до 10,5 мг/дл. Фосфор: от 3,0 до 4,5 мг/дл. Цели для людей, находящихся на диализе, варьируются от некоторых из этих уровней: целевое содержание калия от 3,5 до 5,5, кальция от 8,4 до 9,5, фосфора от 3,5 до 5,5.
• Как проводится тест:  Берется образец крови и отправляется на анализ.
• Дата испытания:  На стадиях 3, 4 и 5 заболевания почек, когда назначают почечную диету или если человек находится на диализе.

Знайте свои анализы

Ваш диетолог, врач и другие медицинские работники будут следить за результатами ваших анализов и рекомендовать корректировку диеты или вносить изменения в ваше лечение. Если вы не знаете, какие у вас цифры, или у вас есть вопросы об этих тестах, обратитесь за дополнительной информацией к члену вашей команды по лечению почек. Также получайте результаты своих лабораторных исследований на портале DaVita Health Portal™, если вы являетесь пациентом DaVita.