Маркировка чертежей по ескд: Обозначения на чертежах в машиностроении и металлообработке.: pavel_samuta — LiveJournal

СИСТЕМА ОБОЗНАЧЕНИЯ ЧЕРТЕЖЕЙ  [c.283]

Для всех отраслей мащиностроения и приборостроения по ГОСТ 2.201—80 установлены две системы обозначения чертежей первая — обезличенная, вторая — предметно-обезличенная. Основой обезличенной системы является единый классификатор, в котором каждое изделие, деталь, сборочная единица закодированы определенным номером.  

В предметно-обезличенном варианте обозначений вместо индекса организации-разработчика проставляется индекс изделия. Как видно из схемы (рис. 474), классификационная характеристика по единому классификатору остается та же. Она позволяет быстро находить изделия с данной характеристикой, а также обеспечивает использование документации на ранее выпущенные изделия. Подробные сведения о системе обозначения чертежей даны в ГОСТ 2.201—80.  

Для облегчения пользования новыми стандартами и чтения чертежей на переходном этапе (с обозначениями по старым и новым системам) приведены следующие переводные сведения обозначение поля допуска (класса точности) для метрической резьбы (см. в главе III, стр. 111) обозначение шероховатости по основным шкалам / а и / 2 с краткими сведениями о других параметрах и характеристиках шероховатости поверхности, приведена также общая структура обозначения (см. приложение 5). Новая система обозначения швов сварных соединений рассмотрена в 60.  [c.34]

В правой верхней части основной надписи имеется место (графа 2), предназначенное для записи обозначения чертежа (детали) по принятой системе.  [c.115]

Обезличенная система обозначений обеспечивает возможность заимствования чертежей для новых разработок из архивов чертежей  [c.115]

Для многократного использования в новых конструкциях чертежей типовых деталей и сборочных единиц, быстрого освоения новой техники важное значение имеет созданная в настоящее время Единая система конструкторской документации, хорошо продуманная система обозначений и классификации изделий.  [c.155]

Обезличенная система обозначений обеспечивает возможность заимствования чертежей для новых разработок из архивов чертежей изделия, разработанных ранее, позволяет в широких масштабах проводить унификацию деталей и сборочных единиц.

Обозначение изделий и конструкторской документации. Обозначение изделия является одновременно обозначением его основного КД (чертежа детали или спецификации). Система обозначения для производства имеет большое значение. Быстро разыскать в техническом архиве нужный чертеж, правильно распределить чертежи по исполнителям изделия, внести изменения в чертеж или заменить его и многое другое — все это требует хорошо продуманной системы обозначения КД.  [c.158]

Система чертежного хозяйства. Обозначение чертежей и других технических документов изделий основного  [c.461]

Структура обозначения чертежей сменных деталей агрегата по данной системе нумерации имеет следующий вид  [c.356]

Обезличенная система обозначения. При обезличенной системе чертежи изделий и их составных частей обозначаются по десятичной системе.  [c.246]

Предметная система обозначения. При предметной системе чертежи изделий и их составных частей получают обозначения, в общем случае состоящие из индекса изделия, классификационного или порядкового номера комплексной группы, классификационного или порядкового номера группы, входящей в комплексную группу, классификационных или порядковых номеров узлов или деталей.  [c.246]

В итоге классификации каждому чертежу присваивается определенный шифр, состоящий из двух основных частей конструкторской и технологической. Конструкторскую часть шифра определяет конструкторская служба или отдел нормализации и стандартизации (ОНС) завода и вносит ее в кальку рабочего чертежа. Продолжение шифра (технологическая часть) определяется технологической службой завода и вносится ею только в копии чертежей, с которыми она работает. При этом, впредь до разработки новой системы чертежного хозяйства (СЧХ), старые обозначения чертежей (по предметной или любой другой системе) сохраняются.  [c.6]

При пользовании системой обозначений надо иметь в виду, что для арматуры, разработанной другими организациями и заводами, присвоены обозначения, отличающиеся от принятых ЦКБА, а иногда вместо типа просто дается номер чертежа, на основе-которого выпускается изделие.  [c.65]

При чтении заводских чертежей, заказе запасных частей и в других случаях приходится пользоваться заводскими обозначениями приборов электрооборудования. их узлов и деталей. Классификация и система обозначения автомобильного подвижного состава, а также его агрегатов и узлов, выпускаемых специализированными предприятиями, изложена 8 отраслевой нормали ОН 025 270—66, а типовые группы и подгруппы автомобильного подвижного состава в отраслевой нормали ОН 025 211—66 и ОН 025 251—69. Необходимые данные по системе обозначений приборов электрооборудования приводятся ниже (рис. 3).  [c.18]

Типовые положения обязывают производить учет применяемости деталей, узлов, оснастки и материалов с целью выявления объектов для дальнейшего развития стандартизации, нормализации и унификации. Отделам (бюро) стандартизации и нормализации вменяется в обязанность централизованная выдача обозначения чертежей и технических документов при обезличенной системе обозначения в соответствии с действующими классификаторами.  [c.223]

На рабочих чертежах деталей указываются номинальный размер и предельные отклонения. Применяются символическая и числовая системы обозначения предельных отклонений. При числовой системе непосредственно после номинального размера проставляют одно  [c.227]

Первые две цифры в обозначении относятся к классу, а остальные четыре характеризуют деталь по ее конструктивным особенностям или размерам. Так, полумуфта кулачковая односторонняя с наружной основной резьбой имеет обозначение 751391, а такая же муфта двусторонняя – 751394 шатун с двумя головками, относящийся к другому классу – деталей ие тел вращения – обозначают 743411. В ранее выпущенной конструкторской документации может встретиться другое обозначение чертежей деталей, например по десятичной, порядковой или другим системам.  [c.6]

Индексация и обозначение чертежей. Индексация (нумерация) технических документов (чертежей, технологических карт и др.), согласно ГОСТу 5294—60, может быть построена либо по обезличенной, либо по предметной системе.  [c.6]

Система нумерации чертежей и других технических документов предусматривает также простое и четкое обозначение конструктивных вариантов как изделия в целом, так и отдельных групп, узлов и деталей.  [c.6]

Фиг. 6. Структура обозначения чертежа а—обезличенная система б—предметная система в, г — сокращенная система.

Единая система в от шчие от ранее существовавших 34 стандартов содержит свыше 130 стандартов, обеспечивает единство оформления и обозначения чертежей, определяет срок действия стандарта, правила учета и хранения чертежей, внесения в них изменений с обязательным распространением этих правил на все виды изделий и все отрасли промышленности.  [c.13]

Обозначение чертежей. Для всех отраслей машиностроения и приборостроения по ГОСТ 2,201—80 принята обезличенная система обозначения конструкторских доку менго в.  [c.106]

При разработке единой системы обозначения и Классификатора ЕСКД был учтен многолетний положительный опьгг применения в нашей стране обезличенных систем обозначения и классификации изделий и их составных частей, а также опыт наиболее передовых капиталистических стран в этой области (ФРГ, США, Англия, Франция и др.) и ряда социалистических стран (ГДР, ЧССР и др.), где использование обезличенных классификационных систем, аналогичных Классификатору ЕСКД, позволило объем чертежно-конструкторских работ сократить на 25 %, а количество чертежей на40 [c.53]

Обращаясь к сборнику заданий, следует найти таблицу координат своего варианта задания и переписать ее на свой чертеж, расположив таблицу слева вверху (см. рис. 43). Размеры таблицы 90 X 45 мм. Затем следует перейти к компоновке чертежа, учитывая заданные размеры координат, размеры таблицы, штампа и руководствуяс при этом приведенным в книге рисунком. В сборнике, так же как в учебнике, принята система обозначений, при которой плоскости проекций обозначаются греческими буквами Пх, П3, проекции точек — латинскими буквами Ai, Л2, Лз и т. д.  [c.48]

Одним из элементов ЕСКК является система обозначения изделий и конструкторских документов машино- и приборостроения. Однако в действовавшем до последнего времени в промышленности стандарте (ГОСТ 5294—60 Система чертежного хозяйства. Обозначение чертежей и других технических документов изделий основного производства ) отсутствовало единство в обозначении изделий. Он допускал использование двух систем обозначения предметной и обезличенной.  [c.25]

Система обозначения. Каждому изделчю в соответствии с ГОСТ 2.101—68 должно быть присвоено обозначение. Обозначение изделия является одновременно обозначением его основного конструкторского документа (чертежа детали или спецификации).  [c.27]

Вставка в чертеж или модель стандартных изделий (болтов, шайб, подшипников, трубопроводов и т. д.) может производиться из конструкторской библиотеки, поставляемой в составе системы. Обозначение стандартных изделий (название, параметры, номер стандарта) формируется и вносится в спецификацию автоматически. При этом, осуществляется двунаправленная ассоциативная связь между спецификацией и соответствующими ей документами. Но перед этим, эту связь необходимо установить.  [c.581]

РОИ :: Вернуть в Единую систему конструкторской документации (ЕСКД)

В 1980-м году введен в действие Постановлением Госстандарта СССР от 21.03.1980 г. № 1274 ГОСТ 2.201-80 взамен ГОСТ 2. 201-68, тем самым было принято преступное решение об отмене предметной системы обозначений конструкторских документов.
Отмена предметной системы обозначений нанесла серьезный урон по темпам разработок новых систем отечественного военно-промышленного комплекса, сильно усложнив и затормозив разработку конструкторской документации.
В предметной системе обозначение отражает положение документа в структуре изделия, и это очень важно для разработчиков конструкторской документации. Упразднение предметного обозначения рушит всю систему обозначений по входимости. Ликвидация предметной системы обозначений путем замены ГОСТ 2.201-68 на ГОСТ 2.201-80 привела к упразднению и информации о положении документа в структуре изделия.
Запрет конструкторским организациям на использование предметной системы обозначений наносит материальный ущерб, связанный с увеличением сроков разработок и дальнейшими трудностями с использованием обезличенной документации. И это происходит именно на тех предприятиях, которые выполняют заказы связанные с военной приемкой (ГОСТ РВ 15. 307-2002), поскольку военная приемка руководствуется исключительно ГОСТом.
Обозначение, присвоенное какому-либо изделию или конструкторскому документу, имеет ряд обязательных требований для облегчения проектирования и дальнейшего продвижения документа в технологической цепочке предприятия. Рассмотрим обе системы обозначений – предметную (по входимости) и обезличенную по классификатору на предмет соответствия этим требованиям.
1. Номер документа должен быть уникальным в пределах предприятия.
Этому требованию предметная система обозначений полностью удовлетворяет. Предметная система обозначений гарантирует отсутствие дублирования номеров деталей в пределах предприятия. Для сторонних организаций существует надпись в штампе, где указан индекс или наименование предприятия разработчика или держателя подлинников.
Обезличенная система не в полной мере удовлетворяет этому требованию, поскольку часто предприятие разработчик работает по подряду и выполняет работу для другого смежного предприятия – в этом случае номера могут оказаться одинаковыми. И такие реальные случаи на производстве есть.
2. Номер документа должен содержать информацию о входимости документа в структуре изделия.
Этому требованию полностью удовлетворяет отмененная предметная система обозначений.
Без выполнения этого требования невозможно по чертежу или другому конструкторскому документу определить его входимость в конкретное изделие, узел и подсборку.
Этому требованию обезличенная система полностью не отвечает. По обезличенной классификационной характеристике невозможно определить принадлежность узла или детали сборке и изделию в целом. Невозможность определить входимость конкретной детали приводит к издержкам и потере времени на поиск информации. Иногда приходится вручную пересматривать множество документов для определения конкретной входимости. Эта потеря времени, а значит и средств.
3. Обозначение должно иметь одинаковую для всех документов в пределах изделия структуру.
Это требование выполняется в предметной системе обозначений.
Структура обозначения XXXX.АА.ББ.ДДД
Код любого документа в предметной системе обозначений состоит из
ХХХХ – кода изделия;
АА – кода группы внутри изделия;
ББ – кода подгруппы внутри группы;
ДДД – трех-значного кода детали или подсборки.
В результате:
– каждый документ однозначно определяется в структуре изделия;
– исключается повторение номеров в пределах изделия и в пределах предприятия при гарантированно уникальных кодах изделий;
– в случае передачи документации стороннему изготовителю в штампе есть код разработчика;
– в случае особо больших сборок допускается увеличить разрядность групп и подгрупп, (XXXX.АА.ББ.ВВ.ДДД так или так XXXX.ААА.БББ.ДДД) для чего в базе данных САПР должно быть предусмотрено резервные разряды для обозначения (т.е. с запасом).
4. Система обозначений должна допускать возможность заимствования документов из других узлов и сборок, особенно внутри одного предприятия.
В предметной системе обозначений заимствованные или покупные изделия сохраняют первоначальное обозначение при использовании их в любом другом изделии. Покупным или заимствованным изделиям, подвергнутым дополнительной обработке, изменившей их размеры или другие параметры, присваиваются новые обозначения. Заимствованные детали и узлы в предметной системе обозначений понятны и дают полную информацию о том, где искать документацию на тот или иной заимствованный узел и деталь.
В обезличенной системе обозначений заимствованная деталь или узел не отображают информации о том, что они вообще заимствованы, и может так оказаться, что документацию на них при изготовлении или подготовке производства будет не найти. Указание в примечании строки спецификации Заим. не помогает определить расположение заимствованной документации, т.к нет указания ни на сборку, ни на узел ни даже на изделие.
5. Система обозначений должна обеспечивать разработку изделия сверху вниз. Т.е. обеспечивать возможность проектной разработки.
Предметная система обеспечивает проектный способ разработки. Полностью оформить сборочный или монтажный чертеж можно не имея разработанных чертежей деталей. И таким образом можно в предметной системе осуществлять этапность проектирования, сохраняя взятые на этапе проектных работ номера сборок узлов и деталей.
Используя обезличенную систему обозначений, невозможно создать спецификацию без полной определенности входящих в нее деталей. Зачастую разработчик вынужден менять назначение отдельных элементов и узлов, конфигурацию деталей и т.д. и все изменения отражаются на характеристике и вынуждают менять порядок в спецификации и следовательно ломает сборку. Обезличенная система крайне неудобна на этапе проектных работ. При обезличенной системе без схемы входимости вообще невозможно разобраться в структуре изделия. Вывод – обезличенная система не годится для этапа проектных работ по принципу сверху вниз. Сборочный чертеж при использовании обезличенной системы обозначений невозможно сделать без полностью разработанных деталей.
Выводы:
1. Обезличенная система обозначений полностью не удовлетворяет требованиям к системе обозначений конструкторских документов мелкосерийного и опытного производства и годится только для нормализованных деталей и узлов.
Предметная система полностью удовлетворяет конструкторским требованиям к системе обозначений документов. Для стандартных и нормализованных изделий допускается использование обезличенной системы.
2. Классификационную характеристику деталей можно использовать как справочную в графе номер для справок или в атрибуте к файлу систем САПР.
3. Запрет конструкторским организациям на использование предметной системы обозначений наносит материальный ущерб, связанный с увеличением сроков разработок и дальнейшими трудностями с использованием обезличенной документации. И это именно на тех предприятиях, которые выполняют заказы связанные с военной приемкой (ГОСТ РВ 15.307-2002).

Практический результат

Возврат предметной системы обозначений в ГОСТ 2. 201 позволит легализовать использование предметной системы на всех предприятиях и позволит ее применение в оборонных отраслях, что даст значительное ускорение разработок новых вооружений и объектов, подпадающих под военную приемку по ГОСТ РВ 15.307-2002.
Основные преимущества предметной системы, а именно:
– возможность проектирования сверху вниз;
– прозрачную структуру и понимание структуры изделия даже самого большого без рисования схемы входимости. Т.е. при предметной системе обозначений схема входимости зашита в обозначениях;
– возможность точно знать источник заимствованной документации;
– возможность отдавать в разработку узлы по подряду в связи с отсутствием зависимости от обязательного регистрации номера у ответственного за картотеку;
– при изменении формы детали и сборки не надо изменять обозначение детали и значит не нужно перестраивать спецификацию.
Станут ускорителем и помощью конструкторам в разработке новых систем и объектов необходимых для обороны страны.

Дополнительные материалы

Рекомендации по дозировке антиретровирусных препаратов у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью

Некоторые продукты FDC не рекомендуются лицам с различной степенью почечной недостаточности. Рекомендации для отдельных FDC на основе уровня CrCl приведены ниже. CrCl <70 мл/мин: Применение Стрибилда не рекомендуется. CrCl <50 мл/мин: ФДК не рекомендуются: Atripla, Cimduo, Complera, Delstrigo, Temyxis, Truvada, Symfi, Symfi-Lo CrCl <30 мл/мин: ФДК не рекомендуются: Dovato, Epzicom, Triumeq CrCl <30 мл/мин и не на ГД: ФДК не рекомендуются: Биктарви, Дескови, Генвоя, Одефси и Симтуза. Компоненты некоторых из перечисленных выше продуктов FDC могут назначаться в виде отдельных составов с корректировкой дозы в зависимости от уровня CrCl, как указано ниже в этой таблице.
НИОТ
Абакавир (ABC) Зиаген	ABC 300 мг перорально два раза в день или ABC 600 мг перорально один раз в день	Коррекция дозы не требуется.	Класс А по Чайлд-Пью: ABC 200 мг перорально два раза в день (используйте раствор для приема внутрь) Класс В или С по Чайлд-Пью: Противопоказан
Абакавир/ламивудин (ABC/3TC) Эпзиком	Одна таблетка перорально один раз в день	Не рекомендуется, если CrCl <30 мл/мин. b Вместо этого используйте отдельные лекарственные препараты и отрегулируйте дозу 3TC в соответствии с CrCl.	Класс А по Чайлд-Пью: Пациентам с легким нарушением функции печени требуется снижение дозы ABC. Используйте отдельные препараты вместо таблетки FDC у этих пациентов. Чайлд-Пью Класс B или C: Противопоказан из-за наличия компонента ABC.
Эмтрицитабин (ФТК) Эмтрива	FTC 200 мг капсулы для приема внутрь один раз в день или FTC 240 мг (24 мл) раствор для приема внутрь один раз в день	Доза по рецептуре CrCl (мл/мин) Капсула Решение 30–49 200 мг каждые 48 часов 120 мг каждые 24 часа 15–29 200 мг каждые 72 часа 80 мг каждые 24 часа <15 200 мг каждые 96 часов 60 мг каждые 24 часа На HD c 200 мг каждые 24 часа 240 мг каждые 24 часа	Нет рекомендации по дозировке.
Ламивудин б (3TC) Эпивир	3TC 300 мг внутрь один раз в день или 3TC 150 мг внутрь два раза в день	CrCl (мл/мин) Доза 15–29 1 x 150 мг, затем 100 мг каждые 24 часа 5–14 1 x 150 мг, затем 50 мг каждые 24 часа <5 или на HD c 1 x 50 мг, затем 25 мг каждые 24 часа	Коррекция дозы не требуется.
Тенофовир Алафенамид (ТАФ) Вемлиди	Вемлиди доступен в виде таблеток по 25 мг для лечения ВГВ.	CrCl (мл/мин) Доза <15 и не на HD Не рекомендуется На HD c Одна таблетка перорально один раз в день.	Чайлд-Пью Класс B или C: Не рекомендуется
Тенофовир Алафенамид/ Эмтрицитабин (TAF/FTC) Дескови	TAF для лечения ВИЧ доступен только в виде компонента таблеток FDC (т.э., в Дескови, Генвоя, Одефси, Биктарви и Сымтуза). TAF 10 мг перорально ежедневно с EVG/c (Genvoya) или DRV/c (Symtuza) TAF 25 мг перорально ежедневно в других таблетках FDC	CrCl (мл/мин) Доза <30 и не на HD Не рекомендуется <30 и на HD c Одна таблетка один раз в день.	Класс А или В по Чайлд-Пью: Без корректировки дозы Класс С по Чайлд-Пью: Нет рекомендаций по дозировке
Тенофовира дизопроксила фумарат (TDF) Виреад	TDF 300 мг перорально один раз в день	CrCl (мл/мин) Доза 30–49 300 мг каждые 48 часов 10–29 300 мг два раза в неделю (каждые 72–96 часов) <10 и не на HD Нет рекомендации На HD б 300 мг каждые 7 дней	Коррекция дозы не требуется.
Тенофовира дизопроксила фумарат/ эмтрицитабин (TDF/FTC) Truvada	Одна таблетка перорально один раз в день	CrCl (мл/мин) Доза 30–49 Одна таблетка каждые 48 часов <30 или на HD Не рекомендуется	Нет рекомендации по дозировке.
Тенофовира дизопроксила фумарат/ламивудин (TDF/3TC) Цимдуо или Темиксис	Одна таблетка перорально один раз в день	CrCl (мл/мин) Доза <50 или на HD Не рекомендуется	Нет рекомендации по дозировке.
ННИОТ
Доравирин (DOR) Пифельтро	DOR 100 мг перорально один раз в день	При легкой, умеренной или тяжелой почечной недостаточности коррекция дозы не требуется.Не изучался у лиц с тХПН или на БГ.	Класс А или В по Чайлд-Пью: Без корректировки дозы Класс С по Чайлд-Пью: Не изучалось
Доравирин/тенофовира дизопроксилфумарат/ламивудин (DOR/TDF/3TC) Delstrigo	Одна таблетка перорально один раз в день	Не рекомендуется , если CrCl <50 мл/мин.	Класс А или В по Чайлд-Пью: Без корректировки дозы Класс С по Чайлд-Пью: Не изучалось
Эфавиренц (EFV) Сустива	EFV 600 мг перорально один раз в день натощак, предпочтительно перед сном	Коррекция дозы не требуется.	Нет рекомендаций по дозировке; с осторожностью применять у пациентов с печеночной недостаточностью.
Эфавиренз/тенофовира дизопроксилфумарат/эмтрицитабин (EFV/TDF/FTC) Атрипла	Одна таблетка перорально один раз в день натощак, предпочтительно перед сном	Не рекомендуется , если CrCl <50 мл/мин. Вместо этого используйте отдельные АРВ-препараты и корректируйте дозы TDF и FTC в соответствии с уровнем CrCl.	Нет рекомендаций по дозировке; с осторожностью применять у пациентов с печеночной недостаточностью.
Эфавиренз 600 мг/тенофовира дизопроксила фумарат/ламивудин (EFV/TDF/3TC) Symfi	Одна таблетка перорально один раз в день натощак, предпочтительно перед сном	Не рекомендуется , если CrCl <50 мл/мин или если пациент находится на ГД. Вместо этого используйте отдельные компоненты АРВ-препаратов и корректируйте дозы TDF и 3TC в соответствии с уровнем CrCl.	Не рекомендуется для пациентов с умеренной или тяжелой печеночной недостаточностью.С осторожностью применять у пациентов с легкой печеночной недостаточностью.
Эфавиренц 400 мг/тенофовира дизопроксила фумарат/ламивудин (EFV/TDF/3TC) Symfi Lo	Одна таблетка перорально один раз в день натощак, предпочтительно перед сном	Не рекомендуется , если CrCl <50 мл/мин или если пациент находится на ГД. Вместо этого используйте отдельные компоненты АРВ-препаратов и корректируйте дозы TDF и 3TC в соответствии с уровнем CrCl.	Не рекомендуется для пациентов с умеренной или тяжелой печеночной недостаточностью.С осторожностью применять у пациентов с легкой печеночной недостаточностью.
Этравирин (ЭТР) Интеленс	ETR 200 мг перорально два раза в день	Коррекция дозы не требуется.	Класс А или В по Чайлд-Пью: Без корректировки дозы Класс С по Чайлд-Пью: Нет рекомендаций по дозировке
Невирапин (НВП) Вирамун или Вирамун XR	NVP 200 мг перорально два раза в день или NVP 400 мг перорально один раз в день (с использованием препарата Viramune XR)	Коррекция дозы для пациентов с почечной недостаточностью не требуется. Пациенты на ГД должны получать дополнительную дозу невирапина 200 мг после каждого сеанса диализа.	Класс А по Чайлд-Пью: Без коррекции дозы Класс В или С по Чайлд-Пью: Противопоказан
Рилпивирин (RPV PO) Эдурант	RPV 25 мг перорально один раз в день	Коррекция дозы не требуется.	Класс А или В по Чайлд-Пью: Без корректировки дозы Класс С по Чайлд-Пью: Нет рекомендаций по дозировке
Рилпивирин в/м плюс каботегравир в/м (RPV в/м и CAB в/м) Кабенува	Нагрузочная доза: RPV 900 мг/3 мл в/м × 1 доза и CAB 600 мг/3 мл в/м × 1 доза Фаза продолжения: RPV 600 мг/2 мл внутримышечно каждые 4 недели и CAB 400 мг/2 мл внутримышечно каждые 4 недели	При легкой или умеренной почечной недостаточности коррекция дозы не требуется. Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью или на ГД усилить мониторинг нежелательных явлений.	Класс А или В по Чайлд-Пью: Без коррекции дозы Класс C по Чайлд-Пью: Нет рекомендаций
Рилпивирин/тенофовир алафенамид/эмтрицитабин (RPV/TAF/FTC) Одефси	Одна таблетка перорально один раз в день	У пациентов с хроническим БГ: Одна таблетка один раз в день.В дни ГД вводите после диализа. Не рекомендуется у пациентов с CrCl <30 мл/мин, не получающих хронический ГД.	Класс А или В по Чайлд-Пью: Без корректировки дозы Класс С по Чайлд-Пью: Нет рекомендаций по дозировке
Рилпивирин/тенофовира дизопроксилфумарат/эмтрицитабин (RPV/TDF/FTC) Complera	Одна таблетка перорально один раз в день	Не рекомендуется , если CrCl <50 мл/мин. Вместо этого используйте отдельные АРВ-препараты и корректируйте дозы TDF и FTC в соответствии с уровнем CrCl.	Класс А или В по Чайлд-Пью: Без корректировки дозы Класс С по Чайлд-Пью: Нет рекомендаций по дозировке
Рилпивирин/долутегравир (RPV/DTG) Джулука	Одна таблетка перорально один раз в день во время еды	Коррекция дозы не требуется. У пациентов с CrCl <30 мл/мин следует внимательно следить за побочными эффектами.	Класс А или В по Чайлд-Пью: Без корректировки дозы Класс С по Чайлд-Пью: Нет рекомендаций по дозировке
ИП
Атазанавир (АТВ) Реатаз	ATV 400 мг перорально один раз в день или (ATV 300 мг плюс RTV 100 мг) перорально один раз в день	Коррекция дозы для пациентов с нарушением функции почек, которым не требуется ГД, не требуется. У ранее не получавших АРВ-препаратов пациентов на ГД: (ATV 300 мг плюс RTV 100 мг) один раз в день У пациентов, получавших АРВ-терапию на ГД: ATV и ATV/r не рекомендуются	Класс А по Чайлд-Пью: Без корректировки дозы Класс В по Чайлд-Пью: ATV 300 мг один раз в день (без усиления) только для пациентов, ранее не получавших АРВ-препараты Бустирование RTV не рекомендуется у пациентов с печеночной недостаточностью.
Атазанавир/Кобицистат (ATV/c) Эвотаз	Одна таблетка перорально один раз в день	При использовании с TDF: Не рекомендуется , если CrCl <70 мл/мин	Не рекомендуется у пациентов с печеночной недостаточностью.
Дарунавир (ДРВ) Презиста	У пациентов, ранее не получавших АРВ-препараты, и пациентов, ранее получавших АРВ-препараты, без мутаций резистентности к DRV: (DRV 800 мг плюс RTV 100 мг) внутрь один раз в день во время еды У пациентов, получавших АРВ-препараты, по крайней мере с одной мутацией резистентности к DRV: (DRV 600 мг плюс RTV 100 мг) перорально 2 раза в день	Коррекция дозы не требуется.	У пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести: Без коррекции дозы У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью: Не рекомендуется
Дарунавир/Кобицистат (DRV/c) ​​ Прескобикс	Одна таблетка перорально один раз в день	При использовании с TDF: Не рекомендуется , если CrCl <70 мл/мин	Класс А или В по Чайлд-Пью: Без корректировки дозы Класс C по Чайлд-Пью: Не рекомендуется
Дарунавир/Кобицистат/Тенофовир Алафенамид/Эмтрицитабин (DRV/c/TAF/FTC) Симтуза	Одна таблетка перорально один раз в день	У пациентов с хроническим БГ: Одна таблетка один раз в день.В дни ГД вводите после диализа. Не рекомендуется у пациентов с CrCl <30 мл/мин, не получающих хронический ГД.	Не рекомендуется для пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью.
Лопинавир/ритонавир (LPV/r) Калетра	(LPV/r 400 мг/100 мг) внутрь 2 раза в сутки или (LPV/r 800 мг/200 мг) внутрь 1 раз в сутки	Избегайте однократного ежедневного приема у пациентов на ГД.	Нет рекомендаций по дозировке; с осторожностью применять у пациентов с печеночной недостаточностью.
Ритонавир (RTV) Норвир	В качестве PI-Boosting Agent:	Коррекция дозы не требуется.	См. рекомендации для основного (т. е. усиленного) PI.
ИНСТИ
Биктегравир/ Тенофовир Алафенамид/ Эмтрицитабин (BIC/TAF/FTC) Биктарви	Одна таблетка перорально один раз в день	У пациентов с хроническим БГ: Одна таблетка один раз в день. В дни ГД вводите после диализа. Пациенты, получающие хронический ГД, должны пройти вирусологическую супрессию до начала лечения Биктарви. Не рекомендуется у пациентов с CrCl <30 мл/мин, не получающих хронический ГД.	Класс А или В по Чайлд-Пью: Без корректировки дозы Класс C по Чайлд-Пью: Не рекомендуется
Каботегравир (CAB PO) Vocabria	CAB 30 мг перорально один раз в день, назначаемый с RPV 25 мг перорально, во время еды, для ввода внутрь перед переходом на CAB в/м и RPV в/м, или для промежуточного приема внутрь	Коррекция дозы не требуется.	Класс А или В по Чайлд-Пью: Без коррекции дозы Класс C по Чайлд-Пью: Нет рекомендаций
Каботегравир в/м/рилпивирин в/м (CAB в/м/RPV в/м) Кабенува	Нагрузочная доза: CAB 600 мг/3 мл в/м × 1 доза и RPV 900 мг/3 мл в/м × 1 доза Фаза продолжения: CAB 400 мг/2 мл в/м каждые 4 недели и RPV 600 мг/2 мл в/м каждые 4 недели	При легкой или умеренной почечной недостаточности коррекция дозы не требуется. Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью или на ГД усилить мониторинг нежелательных явлений.	Класс А или В по Чайлд-Пью: Без коррекции дозы Класс C по Чайлд-Пью: Нет рекомендаций
Долутегравир (ДТГ) Тивикай	ДТГ 50 мг перорально один раз в день или ДТГ 50 мг перорально два раза в день	Коррекция дозы не требуется.	Класс А или В по Чайлд-Пью: Без корректировки дозы Класс C по Чайлд-Пью: Не рекомендуется
Долутегравир/ Абакавир/ Ламивудин (DTG/ABC/3TC) Триумек	Одна таблетка перорально один раз в день	Не рекомендуется , если CrCl <30 мл/мин. Вместо этого используйте отдельные компоненты препаратов и регулируйте дозу 3TC в соответствии с CrCl.	Класс А по Чайлд-Пью: Пациентам с легкой печеночной недостаточностью требуется снижение дозы ABC. Используйте отдельные препараты вместо таблетки FDC у этих пациентов. Класс B или C по Чайлд-Пью: Противопоказан из-за компонента ABC
Долутегравир/ламивудин (DTG/3TC) Довато	Одна таблетка перорально один раз в день	Не рекомендуется , если CrCl <30 мл/мин. Вместо этого используйте отдельные компоненты препаратов и регулируйте дозу 3TC в соответствии с CrCl.	Класс C по Чайлд-Пью: Не рекомендуется
Долутегравир/ Рилпивирин (DTG/RPV) Джулука	Одна таблетка перорально один раз в день во время еды	Коррекция дозы не требуется. У пациентов с CrCl <30 мл/мин следует внимательно следить за побочными эффектами.	Класс А или В по Чайлд-Пью: Без корректировки дозы Класс С по Чайлд-Пью: Нет рекомендаций по дозировке
Элвитегравир/ Кобицистат/ Тенофовир Алафенамид/ Эмтрицитабин (EVG/c/TAF/FTC) Genvoya	Одна таблетка перорально один раз в день	У пациентов с хроническим БГ: Одна таблетка один раз в день. В дни ГД вводите после диализа. Не рекомендуется у пациентов с CrCl <30 мл/мин, не получающих хронический ГД.	У пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести: Нет необходимости в коррекции дозы У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью: Не рекомендуется
Элвитегравир/ Кобицистат/ Тенофовира дизопроксила фумарат/ Эмтрицитабин (EVG/c/TDF/FTC) Стрибилд	Одна таблетка перорально один раз в день	EVG/c/TDF/FTC не следует назначать пациентам с CrCl <70 мл/мин. Прекратите прием EVG/c/TDF/FTC, если CrCl снизится до <50 мл/мин во время лечения пациента.	У пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести: Нет необходимости в коррекции дозы У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью: Не рекомендуется
Ралтегравир (RAL) Исентресс Исентресс HD	RAL 400 мг два раза в день (используя состав Isentress) или RAL 1200 мг один раз в день (используя только состав Isentress HD)	Коррекция дозы не требуется.	У пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести: Нет необходимости в коррекции дозы У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью: Нет рекомендаций
Ингибитор синтеза
Энфувиртид (Т-20) Фузеон	T-20 90 мг подкожно дважды в день	Коррекция дозы не требуется.	Коррекция дозы не требуется.
Антагонист CCR5
Maraviroc (MVC) Selzentry	Рекомендуемая доза зависит от сопутствующих препаратов и потенциального лекарственного взаимодействия. См. Приложение B, Таблицу 8 для получения подробной информации о дозировании.	У пациентов с CrCl <30 мл/мин или у пациентов, находящихся на ГД Без мощных ингибиторов или индукторов CYP3A: MVC 300 мг два раза в день; при появлении постуральной гипотензии уменьшите дозу до MVC 150 мг два раза в день С мощными индукторами или ингибиторами CYP3A:	Нет рекомендаций по дозировке. Концентрации MVC, вероятно, будут увеличены у пациентов с печеночной недостаточностью.
Ингибитор CD4 после прикрепления
Ибализумаб (IBA) Трогарзо	Нагрузочная доза: IBA 2000 мг внутривенно Поддерживающая доза: IBA 800 мг внутривенно каждые 2 недели	Коррекция дозы не рекомендуется.	Нет рекомендации.
Фостемсавир (FTR) Рукобия	FTR 600 мг перорально два раза в день	Коррекция дозы не рекомендуется.	Коррекция дозы не рекомендуется.

Понимание вашей лабораторной работы — DaVita

Руководство по работе в лаборатории

Если у вас диагностирована хроническая болезнь почек (ХБП), тщательное обследование может помочь вам и вашей медицинской команде понять, что происходит внутри вашего организма и работает ли ваш план лечения должным образом.

Ваш врач проведет различные анализы в зависимости от того, на какой стадии заболевания почек вы находитесь.Люди на более ранних стадиях заболевания почек проходят тесты, которые измеряют их функцию почек. Люди на более поздних стадиях заболевания почек и люди, находящиеся на диализе , проходят тестирование, чтобы убедиться, что их лечение эффективно. Если вы являетесь пациентом DaVita     , вы можете просмотреть результаты своих лабораторных исследований на Портале здоровья DaVita™ и поделиться ими со своей командой по лечению почек. Ниже приводится обзор некоторых из наиболее распространенных тестов, которые может назначить вам врач.

Креатинин сыворотки

• Назначение:  Определить количество креатинина в кровотоке.
• Нормальный диапазон: 0,8–1,4 миллиграмма на децилитр (мг/дл).
• Как проводится этот тест:  Берется образец крови и отправляется на анализ.
• Дата испытания:  На ранних и поздних стадиях ХБП, включая терминальную стадию почечной недостаточности (ТПН).

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

• Цель:  Определить, насколько хорошо функционируют почки у человека.
• Нормальный диапазон:  90+, с небольшим количеством белка или альбумина в моче или без них.
• Как проводится тест:  Этот тест представляет собой расчет, основанный на вашем уровне креатинина, возрасте, поле и других факторах.
• Дата исследования: На всех стадиях ХБП, включая ТПН.

Изменения вашей СКФ сообщат вашему врачу, насколько быстро или медленно прогрессирует ваше состояние.

Микроальбумин

• Назначение:  Для обнаружения в моче белка, называемого альбумином, который может указывать на поражение почек.
• Нормальный диапазон: Альбумин почти не должен обнаруживаться.
• Как проводится этот тест:  У испытуемого берется образец мочи.
• Дата исследования:  На ранней диагностической стадии ХБП. Ежегодно для людей с диабетом или гипертонией.

Азот азота мочевины крови

• Назначение:  Для обнаружения повышенного уровня отходов в кровотоке, что является ранним признаком снижения функции почек.
• Нормальный диапазон:  7–20 миллиграммов на децилитр (мг/дл).
• Как проводится этот тест:  Берется образец крови и отправляется на анализ.
• Дата испытания:  На этапе диагностики ранние и поздние стадии ХБП, включая ТПН, для измерения эффективности лечения.

CCr — Клиренс креатинина

• Цель:  Определить, насколько хорошо почки фильтруют креатинин и избавляются от отходов.
• Нормальный диапазон:  Для мужчин нормальные значения могут варьироваться от 97 до 137 миллилитров в минуту. Для женщин нормальные значения могут колебаться от 88 до 128 миллилитров в минуту.
• Как проводится этот тест:  Отбираются образцы крови и мочи и отправляются на анализ.
• Дата испытания:  Когда человек начинает диализ или помогает с оценкой питания.

Hb — гемоглобин

• Назначение:  Определить количество гемоглобина в эритроцитах и ​​скрининг на анемию.
• Нормальный диапазон:  У взрослых от 12 до 18 граммов на децилитр крови.
• Как проводится тест:  Берется образец крови и отправляется на анализ. Этот тест часто является частью комплексного теста, называемого полным анализом крови (CBC) или полным анализом крови.
• Дата исследования:  На ранних и поздних стадиях ХБП, включая ТПН.

Hct — гематокрит

• Назначение:  Определить процентное содержание эритроцитов в крови и скрининг на анемию.
• Нормальный диапазон:  Для взрослых женщин диапазон обычно составляет от 36 до 47 процентов, для взрослых мужчин диапазон составляет от 40 до 53 процентов.Для диализных пациентов рекомендуемый целевой диапазон гематокрита составляет от 33 до 36 процентов.
• Как проводится этот тест:  Берется образец крови и отправляется на анализ. Этот тест часто является частью комплексного теста, называемого общим анализом крови или полным анализом крови.
• Дата исследования:  На ранних и поздних стадиях ХБП, включая ТПН.

URR — Коэффициент снижения содержания мочевины

• Назначение:  Для измерения количества мочевины, удаленного во время сеанса гемодиализа.
• Целевой диапазон: URR должен быть больше 65 процентов.
• Как проводится этот тест:  В начале сеанса диализа берется образец крови, а затем берется еще один образец.
• Дата испытания:  Один раз каждые 12–14 сеансов диализа, это примерно раз в месяц.

Кт/В

Кт/В — математическая формула, где:

«К» = клиренс (количество мочевины, удаленной вашим диализатором (литры/минуты)) умноженное на

«t» = время (продолжительность лечения (минуты)) деленное на

«V» = объем (количество жидкости организма (литры)).

• Назначение:  Определить, насколько хорошо диализ очищает вашу кровь.
• Целевой диапазон для пациентов, находящихся на гемодиализе:  Более 1,2.
• Целевой диапазон для пациентов на перитонеальном диализе:  Более 2,0.
• Как проводится этот тест:  Для гемодиализа образец крови берется в начале и в конце сеанса диализа. Собирается информация о вашем лечении, и компьютер рассчитывает результат Kt/V. Для перитонеального диализа (ПД) берется образец крови вместе с образцом жидкости ПД, и объем удаляется в течение 24 часов.
• При проведении этого теста:  Один раз в месяц для пациентов, находящихся на гемодиализе, и один раз в четыре месяца для пациентов, находящихся на ПД, или после изменения рецепта.

A1c — Тест на гликозилированный гемоглобин, также известный как гемоглобин A1c

• Назначение:  Для определения среднего уровня глюкозы в крови за период от двух до трех месяцев.Этот тест предназначен для людей с диабетом.
• Целевой диапазон:  Цель Американской диабетической ассоциации — менее 7,0 г/дл для хорошего контроля уровня глюкозы в крови у диабетиков.
• Как проводится этот тест:  Берется образец крови и отправляется на анализ.
• Дата теста:  Этот тест проводится при первом диагнозе диабета, а затем два-четыре раза в год.

Уровень электролитов в крови

• Назначение:  Для измерения уровней электролитов (натрия, калия, кальция, фосфора) в организме, которые помогают перемещать питательные вещества и отходы в клетки и из них.
• Нормальный диапазон: Натрий: от 135 до 145 мэкв/л. Калий: от 3,5 до 5,0 мг-экв/л. Кальций: от 8,5 до 10,5 мг/дл. Фосфор: от 3,0 до 4,5 мг/дл. Цели для людей, находящихся на диализе, отличаются от некоторых из этих уровней — цель 3 по калию.5-5,5, кальций 8,4-9,5, фосфор 3,5-5,5.
• Как проводится тест:  Берется образец крови и отправляется на анализ.
• Дата испытания:  На стадиях 3, 4 и 5 заболевания почек, когда назначают почечную диету или если человек находится на диализе.

Знай свои лаборатории

Ваш диетолог, врач и другие медицинские работники будут следить за результатами ваших анализов и рекомендовать корректировку диеты или вносить изменения в ваше лечение.Если вы не знаете, какие у вас цифры, или у вас есть вопросы об этих тестах, обратитесь за дополнительной информацией к члену вашей команды по лечению почек. Также получайте результаты своих лабораторных исследований на портале DaVita Health Portal™, если вы являетесь пациентом DaVita.

Статистика болезней почек для США

Краткие факты о заболеваниях почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) затрагивает более 1 из 7 взрослых в США — примерно 37 миллионов американцев. ¹ Для американцев с диабетом или высоким кровяным давлением — двумя наиболее распространенными причинами заболевания почек — риск ХБП еще выше.Почти каждый третий человек с диабетом и каждый пятый человек с высоким кровяным давлением имеют заболевание почек. ¹ Другие факторы риска развития заболевания почек включают болезни сердца и почечную недостаточность в семейном анамнезе.

Несмотря на распространенность заболевания почек в Соединенных Штатах, 9 из 10 человек с ХБП не знают, что у них есть это заболевание. ¹ Болезнь почек на ранней стадии обычно не имеет симптомов, и многие люди не знают, что у них ХБП, пока она не станет очень запущенной.Заболевание почек часто со временем ухудшается и может привести к почечной недостаточности и другим проблемам со здоровьем, таким как инсульт или сердечный приступ. Приблизительно 2 из 1000 американцев живут с терминальной стадией болезни почек (ESKD) — почечной недостаточностью, которую лечат с помощью трансплантации почки или диализа. ²

Узнайте больше о заболеваниях почек от Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK). NIDDK возглавляет исследования по улучшению контроля и лечения заболеваний почек.Для получения информации о текущих исследованиях посетите веб-сайт ClinicalTrials. gov.

Основные статистические данные о заболеваниях почек

Хроническая болезнь почек (ХБП)

Согласно отчету Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) о хронической болезни почек в США за 2021 год

• ХБП несколько чаще встречается у женщин (14%), чем у мужчин (12%).
• ХБП чаще встречается у неиспаноязычных чернокожих взрослых (16%), чем у неиспаноязычных белых (13%) или неиспаноязычных азиатских взрослых (13%).
• Около 14% взрослых латиноамериканцев имеют ХБП.
• ХБП наиболее распространена среди людей в возрасте 65 лет и старше (38%), за ними следуют люди в возрасте от 45 до 64 лет (12%) и люди в возрасте от 18 до 44 лет (6%).

Терминальная стадия болезни почек (ESKD)

Согласно Годовому отчету системы данных о почках США за 2020 г.

• Почти 786 000 человек в Соединенных Штатах живут с тХПН, также известной как терминальная стадия почечной недостаточности (ТХПН), при этом 71% находятся на диализе и 29% пересаживают почку.
• На каждые 2 женщины, у которых развивается ХПН, приходится на 3 мужчин, у которых развивается ХПН.
• На каждого белого человека, у которого развивается ЕСКД, приходится 3 чернокожих, у которых развивается ЕСКД.
• На каждых 3 неиспаноязычных людей, у которых развивается ЕСКД, приходится 4 латиноамериканца, у которых развивается ЕСПН.
• По состоянию на конец 2018 г. 12,5% всех пациентов, находящихся на диализе, проводили диализ дома. В период с 2008 по 2018 год количество пациентов, получающих диализ на дому, увеличилось более чем в два раза.
• Среди пациентов с тХПН, первоначально включенных в лист ожидания в 2013 г., среднее время ожидания трансплантации почки составило 49 лет.2 месяца.
  • Среднее время ожидания больше для взрослых (от 46,0 до 59,1 месяцев, в зависимости от возрастной группы), чем для детей 17 лет и младше (7,3 месяца).
  • Среднее время ожидания больше для темнокожих пациентов (59,9 месяца), чем для белых пациентов (41,3 месяца).
  • Среднее время ожидания больше для пациентов латиноамериканского или латиноамериканского происхождения (55,8 месяца), чем для пациентов неиспаноязычного происхождения (47,4 месяца).

На основе У.S. Данные Сети закупок органов и трансплантации

• В 2020 году в США было проведено в общей сложности 22 817 трансплантаций почек.
• По состоянию на август 2021 года в листе ожидания на трансплантацию почки стоял 90 201 человек.

Расходы на Medicare

Смертность

• В 2018 году скорректированная смертность была более чем в два раза выше среди получателей Medicare в возрасте 66 лет и старше с ХБП (96.0 на 1000) по сравнению с пациентами без ХБП (41,0 на 1000).
• Скорректированная смертность снизилась почти на 15% у пациентов, получающих гемодиализ, и почти на 20% у пациентов, получающих перитонеальный диализ, в период с 2009 по 2018 год.
• Скорректированная смертность значительно ниже у пациентов с трансплантированной почкой (48,9 на 1000) по сравнению с пациентами, получающими диализ (160,8 на 1000).

Каталожные номера

[1] Центры по контролю и профилактике заболеваний. Хроническая болезнь почек в США, 2021 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний, Министерство здравоохранения и социальных служб США; 2021.

[2] Система почечных данных США. Годовой отчет USRDS за 2020 г.: Эпидемиология заболеваний почек в США. Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, Национальные институты здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США; 2020.

ВИЧ-ассоциированная нефропатия и другие связанные с ВИЧ заболевания почек: основы практики, патофизиология, эпидемиология

Автор

Моро О Салифу, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, FACP Доцент кафедры внутренних болезней, заведующий отделением нефрологии, директор программы стипендий по нефрологии и трансплантационной нефрологии, Медицинский центр Даунстейт при Университете штата Нью-Йорк

Моро О Салифу, доктор медицины , MPH, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей-Американское общество внутренней медицины, Американское общество трансплантологии, Американское общество диагностической и интервенционной нефрологии, Американская медицинская ассоциация, Американское общество искусственных внутренних органов, Американское общество нефрологии, National Kidney Foundation

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Ниланджана Мишра, доктор медицины  доцент Медицинской школы Дональда и Барбары Цукер в Хофстра/Нортуэлл; Детский кардиолог, Northwell Health

Ниланджана Мисра, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Редакционная коллегия специалистов

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство.для: Медскейп.

Элеонора Ледерер, доктор медицинских наук, FASN  Профессор медицины, заведующий отделением нефрологии, директор учебной программы по нефрологии, директор клиники метаболических камней, программы по заболеваниям почек, Медицинская школа Университета Луисвилля; Консультационный персонал, Больница по делам ветеранов Луисвилля

Элеонора Ледерер, доктор медицины, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация содействия развитию науки, Американская федерация медицинских исследований, Американское общество биохимии и молекулярной биологии, Американское общество костей и исследования минералов, Американское общество нефрологов, Американское общество трансплантологов, Международное общество нефрологов, Медицинская ассоциация Кентукки, Национальный фонд почек, Phi Beta Kappa

Раскрытие информации: Служить (d) директором, должностным лицом, партнером, сотрудником, советником, консультант или попечитель: Американского общества нефрологов
Получил доход в сумме, равной или превышающей 250 долларов США, от: Healthcare Quality Strategies, Inc
Получил грант/финансирование исследований от Департамента по делам ветеранов для проведения исследований; Получал зарплату от Американского общества нефрологов за должность в совете; Получал зарплату от Университета Луисвилля за трудоустройство; Получал зарплату от Университета Луисвилля для врачей за трудоустройство; Получена оплата по контракту от Американского медицинского института перспективных профессиональных исследований, LLC для независимого подрядчика; Получен контрактный платеж от Healthcare Quality Strategies, Inc за независимое продолжение.

Главный редактор

Vecihi Batuman, MD, FASN  Huberwald, профессор медицины, секция нефрологии и гипертонии, временный заведующий кафедрой медицины Деминга, Медицинский факультет Университета Тулейна

Vecihi Batuman, MD, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американское общество гипертонии, Американское общество нефрологов, Международное общество нефрологов, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Железодефицитная анемия при хронической болезни почек – Полный текст – Acta Haematologica 2019, Vol. 142, № 1

Аннотация

Железодефицитная анемия является частым осложнением хронической болезни почек (ХБП). Пациенты с ХБП страдают как от абсолютного, так и от функционального дефицита железа. Абсолютный дефицит железа определяется резко сниженными или отсутствующими запасами железа, в то время как функциональный дефицит железа определяется адекватными запасами железа, но недостаточной доступностью железа для включения в эритроидные предшественники. Это связано с повышенным уровнем гепсидина. Анемия при ХБП связана с повышенным риском заболеваемости и смертности. Связь между анемией и смертностью может быть связана с тяжестью анемии. Все пациенты с ХБП должны быть обследованы на анемию во время первоначального обследования на ХБП. Критерии, используемые для определения дефицита железа, отличаются при ХБП по сравнению с нормальной функцией почек. У больных с ХБП абсолютный дефицит железа определяется при насыщении трансферрина (ТСАТ) ≤20% и концентрации ферритина в сыворотке крови ≤100 нг/мл у додиализных и перитонеальных больных или ≤200 нг/мл у гемодиализных больных.Функциональный дефицит железа, также известный как ограниченный железом эритропоэз, характеризуется TSAT ≤20% и повышенным уровнем ферритина. Добавки железа рекомендуются всем пациентам с ХБП с анемией. В соответствии с руководящими принципами существует общее мнение, что внутривенное (в/в) введение препаратов железа является предпочтительным методом для пациентов с ХБП, находящихся на диализе (стадия ХБП 5D), и либо внутривенно, либо внутривенно. или препараты железа для приема внутрь рекомендуются пациентам с ХБП ND (стадии ХБП 3–5). В этом обзоре мы обсуждаем доказательную базу этих рекомендаций.

© 2019 S. Karger AG, Базель

Патофизиология метаболизма железа при хронической болезни почек

Железо является жизненно важным элементом метаболизма человека. Благодаря своей уникальной способности действовать как донор электронов (в состоянии железа) и как акцептор электронов (в состоянии железа), железо играет важную роль в клеточном дыхании, а также в транспорте и хранении кислорода. Однако из-за своей способности принимать и передавать электроны железо может вызывать тяжелый окислительный стресс и повреждение тканей [1].Поскольку железо играет важную роль как в энергетическом обмене, так и в повреждающем потенциале, его всасывание, перенос и метаболизм строго регулируются. Регулирование железа осуществляется в основном путем регулирования всасывания [2]. Это связано с тем, что способность организма секретировать железо незначительна [2].

Железо также перерабатывается в организме по мере того, как стареющие эритроциты фагоцитируются ретикулоэндотелиальными макрофагами, и их железо либо используется для кроветворения, если это необходимо, либо сохраняется для дальнейшего использования.Регуляция метаболизма железа опосредована, в основном, гепсидином – небольшим пептидным гормоном (25 аминокислот), который синтезируется и секретируется печенью [3]. Гепсидин предотвращает транспорт железа, связываясь с переносчиком железа ферропортином, который расположен на базальной мембране энтероцитов, ретикулоэндотелиальных клеток и гепатоцитов. Связывание гепсидина вызывает интернализацию ферропортина из плазматической мембраны в клетку и его окончательную деградацию [4]. В результате в присутствии гепсидина железо не всасывается и не рециркулируется из ретикулоэндотелиальных клеток, а уровень циркулирующего железа снижается.Уровни гепсидина контролируются несколькими стимулами, включая: запасы железа [5], гипоксию [6, 7], воспаление [8] и эритропоэз [9]. Поскольку гепсидин представляет собой небольшой гормональный пептид, он фильтруется и расщепляется почками. Уровни гепсидина повышены при хронической болезни почек (ХБП) и отрицательно коррелируют со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) [10, 11]. Механизмы, ответственные за это явление при ХБП, включают снижение почечного клиренса, повышение уровня воспалительных цитокинов и снижение уровня эритропоэтина [12-14].

Кроме того, у пациентов с ХБП наблюдается абсолютный дефицит железа. Это может быть связано с повышенной скоростью кровопотери во время диализа [15]. Частые флеботомии и кровь, остающаяся в диализной трубке, способствуют потере железа [16]. Высокая скорость потери железа (1–3 г/год) также обусловлена ​​желудочно-кишечными кровотечениями при сочетании гастрита и дисфункции тромбоцитов [17]. Это характерно как для диализной, так и для не диализной (НД) ХБП [18]. Снижение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте и недоедание также способствуют этому.

Из-за сочетания сниженной абсорбции железа и повышенных потерь железа дефицит железа часто встречается у пациентов с ХЗП, которые страдают как НД, так и диализом.

Различают следующие 2 формы дефицита железа: абсолютный (истинный) дефицит железа и функциональный дефицит железа. Абсолютный дефицит железа определяется резко сниженными или отсутствующими запасами железа в костном мозге, печени и селезенке. Функциональный дефицит железа определяется нормальными или повышенными общими запасами железа в организме, которые недоступны для включения в эритроидные предшественники для эритропоэза [19].Функциональный дефицит железа в основном связан с повышенным уровнем гепсидина, который снижает способность рекрутировать запасы железа из ретикулоэндотелиальных клеток и гепатоцитов для эритропоэза.

Исходы железодефицитной анемии при ХБП

Было показано, что анемия при ХБП связана с повышенным риском заболеваемости и смертности [20-23]. В большом обсервационном исследовании 27 998 пациентов с ХБП наблюдались в течение приблизительно 5,5 лет [20]. Авторы сообщили о более высокой исходной распространенности анемии у умерших пациентов, чем у выживших (а также о более высокой распространенности ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности и сахарного диабета). Кроме того, увеличение распространенности анемии за период наблюдения было наибольшим у тех, кто умер, несмотря на более короткий период наблюдения.

Высокие показатели сердечных заболеваний и анемии у умерших предполагают, что анемия ускоряет прогрессирование сердечных заболеваний и увеличивает риск смерти. Однако анемия может быть маркером тяжести ХБП, а не причинным фактором [20].

В ретроспективном когортном исследовании среди пациентов с развившейся ХБП, у которых измеряли гемоглобин (Hb), в большом наборе административных данных организаций здравоохранения оценивали 5885 пациентов [24].Было обнаружено, что анемия является предиктором избыточной смертности, избыточных сердечно-сосудистых госпитализаций и избыточной терминальной стадии почечной недостаточности (ESRD). У пациентов с наиболее тяжелой анемией (Hb <10,5 г/дл) наблюдался повышенный уровень смертности (ОР 5,27; 95% ДИ 4,37–6,35), госпитализаций по сердечно-сосудистым заболеваниям (ОР 2,18; 95% ДИ 1,76–2,70) и ТХПН (ОР 5,46; 95% ДИ 3,38–8,82) по сравнению с теми, кто не страдал анемией.

Было также показано, что связь между анемией и смертностью связана с тяжестью анемии в исторической проспективной когорте из 853 пациентов с ХБП стадии 3–5, находившихся до диализа.Значения Hb собирались продольно в течение среднего периода наблюдения около 2 лет. Усредненный по времени уровень Hb (<11 г/дл) был связан с повышенной смертностью (HR 2,06; 95% ДИ 1,35–3,13) по сравнению с группой со средним по времени уровнем Hb более 13 г/дл [21]. Даже те, у кого усредненный по времени уровень гемоглобина составлял 11–12 г/дл, имели значительно более высокий ОР смертности (ОР 1,8; 95% ДИ 1,23–2,63) по сравнению с группой со средним по времени уровнем гемоглобина более 13 г/дл. . Более низкие усредненные по времени уровни гемоглобина также коррелировали со статистически значимым повышенным риском комбинированной конечной точки додиализной смертности и терминальной стадии почечной недостаточности следующим образом: ОР 2.57 (95% ДИ 1,85–3,58) для Hb <11 г/дл, HR 1,97 (95% ДИ 1,45–2,66) для Hb <12 г/дл, опять же, по сравнению с Hb >13 г/дл.

Анемия при ХБП часто может быть связана со снижением качества жизни (КЖ) [25]. В исследовании, в котором изучалась взаимосвязь между доменами опросника качества жизни при заболеваниях почек (KDQofL) и уровнями Hb у 1200 пациентов с ХБП 3, 4 и 5 стадии, более высокие уровни Hb были связаны с улучшением доменов QoL опросника KDQofL. Наиболее значительные улучшения в различных областях качества жизни произошли в группах с Hb <11 г/дл и Hb 11–12 г/дл [25].

Определения и диагностика дефицита железа у пациентов с ХБП

ХБП может быть связана как с абсолютным, так и с функциональным дефицитом железа. Функциональный дефицит железа может быть связан с введением стимуляторов эритропоэза (ESA), которые быстро увеличивают эритропоэз. В этой ситуации общие запасы железа в организме достаточны, но высвобождение железа из запасов в кровоток недостаточно быстрое, чтобы обеспечить достаточное количество железа для поддержания повышенной скорости эритропоэза, вызванной ESA.Кроме того, при ХБП часто присутствует сопутствующая анемия хронического заболевания (ограниченный железом эритропоэз), что связано с фоновым воспалительным состоянием [26] и частично опосредуется гепсидином, уровни которого, как было обнаружено, повышены при ХБП [26]. 10, 12].

Трудно определить, связан ли функциональный дефицит железа с ЭСС или с анемией хронического заболевания с «воспалительным блоком» доступного железа.

Все пациенты с ХБП, особенно с расчетной СКФ (рСКФ) <60 мл/мин/л.73 м ² , следует пройти скрининг на анемию при первоначальном обследовании на ХБП. Анемия определяется как Hb <13 г/дл у мужчин и Hb <12 г/дл у женщин в соответствии с критериями ВОЗ [27]. Эти пороговые значения приняты рекомендациями «Болезнь почек: улучшение глобальных результатов» (KDIGO) 2012 г. [28]. Заявление о позиции European Renal Best Practice (ERBP) предлагает адаптировать эти пороговые значения для населения Европы [29]. Они предполагают, что следует ставить диагноз анемии и проводить дальнейшее обследование, когда концентрация гемоглобина <13.5 г/дл у взрослых мужчин (13,2 г/дл у мужчин старше 70 лет) и <12,0 г/дл у взрослых женщин.

Для выявления дефицита железа обычно используется измерение следующих параметров: сывороточное железо, общая железосвязывающая способность, ферритин и насыщение трансферрина (TSAT = железо плазмы, деленное на общую железосвязывающую способность × 100).

Лабораторные критерии, используемые для определения дефицита железа и предоставления показаний к лечению, отличаются при ХБП по сравнению с нормальной функцией почек [30].При ХБП абсолютный дефицит железа, вероятно, присутствует, когда TSAT составляет ≤20%, а концентрация ферритина в сыворотке составляет ≤100 нг/мл у пациентов до диализа и перитонеального диализа (ПД) или ≤200 нг/мл у пациентов, находящихся на гемодиализе. Для сравнения, при нормальной функции почек железодефицитная анемия обычно определяется как концентрация ферритина в сыворотке <30 нг/мл.

Функциональный дефицит железа, как функциональный дефицит, вызванный ЭСС, так и анемия хронического заболевания обычно характеризуются TSAT ≤20% и повышенным уровнем ферритина (до 800 нг/мл) [29, 30].

Процентное содержание гипохромных эритроцитов (HRC) и содержание гемоглобина в ретикулоцитах (CHr) оценивают содержание гемоглобина в эритроцитах, а не количество запасного железа, обеспечивая моментальную картину доступности железа для синтеза гемоглобина в последнее время, что действует как чувствительный индикатор функционального дефицита железа и, возможно, лучше, чем TSAT и ферритин, позволяют предсказать, будет ли ответ на введение железа. Метаанализ, проведенный для рекомендаций Национального института здравоохранения и повышения качества медицинской помощи (NICE) в Великобритании от 2016 г., показал, что HRC> 6% предсказывал, кто будет реагировать на препараты железа (а также TSAT <20% и ферритин <100 нг/мл). [31].Рекомендации NICE рекомендуют диагностировать дефицит железа с помощью HRC или CHr. Пороговые значения, рекомендуемые для диагностики дефицита железа, составляют CHr<29 пг и HRC>6%. Важно отметить, что ни процент HRC, ни CHr не различают функциональный и абсолютный дефицит железа.

В соответствии с рекомендациями KDIGO регулярное тестирование на анемию не рекомендуется [28]. Концентрацию гемоглобина следует измерять только по клиническим показаниям или не реже одного раза в год при ХБП 3 стадии, два раза в год при ХБП 4–5 стадии ND или каждые 3 месяца при ХБП 5D стадии (диализ).Особых рекомендаций для пациентов, перенесших трансплантацию, нет.

При ХБП с анемией, не получающей лечения с помощью ЭСС, рекомендуется измерять концентрацию гемоглобина только по клиническим показаниям, по крайней мере, каждые 3 месяца при ХБП стадии 3–5 ND и ХБП стадии 5 PD и ежемесячно при ХБП стадии 5 гемодиализ.

Лечение железодефицитной анемии при ХБП ND

Препараты железа можно вводить перорально или внутривенно (в/в). Пероральное железо дешевле и проще в применении.Однако и.в. железо позволяет быстро вводить большие дозы железа и лучше переносится [32]. и.в. железо превосходит пероральное железо в достижении устойчивого ответа гемоглобина, снижении потребности в переливаниях крови и улучшении качества жизни при ХБП [29, 33, 34].

KDIGO, Национальный почечный фонд – Инициатива качества исходов заболеваний почек (KDOQI) и рабочая группа по анемии ERBP [28, 29, 33] рекомендуют добавки железа при ХБП с анемией и абсолютным или функциональным дефицитом железа.В то время как пороговые уровни ферритина и TSAT для начала заместительной терапии железом различаются в этих руководствах, существует общее согласие в отношении внутривенного введения. препараты железа при ХБП на диализе (стадия ХБП 5D) и либо в/в или препараты железа для перорального приема при ХБП ND (стадии ХБП 3–5).

В соответствии с рекомендациями KDIGO для взрослых с ХБП и анемией, не получающих терапию препаратами железа или СЭ, испытание внутривенного введения рекомендуется прием препаратов железа (или при ХБП ND в качестве альтернативы 1-3-месячная пробная пероральная терапия препаратами железа). Это предлагается, если желательно повышение концентрации гемоглобина без начала лечения ЭСС (исходя из симптомов и общих клинических целей, включая предотвращение переливания крови, улучшение симптомов, связанных с анемией, и после исключения активной инфекции) и TSAT ≤30% и ферритин ≤500 нг/мл (степень рекомендации: 2C).Для взрослых с ХБП, получающих ЭСС и не получающих препараты железа, испытание в/в. рекомендуются препараты железа (или при ХБП ND в качестве альтернативы 1–3-месячное испытание пероральной терапии препаратами железа), если желательно повышение концентрации гемоглобина или снижение дозы ЭСС, а также TSAT ≤30% и ферритин ≤500 нг /мл (2C) [28].

Группа комментариев KDOQI рассмотрела эти рекомендации KDIGO и предположила, что они могут быть слишком осторожными в отношении использования внутривенного введения. железо [34].

Заявление о позиции группы EBRP по анемии предполагает, что для европейского населения с ХБП взрослые с ХБП и анемией, не получающие терапию препаратами железа или ЭСС, получают терапию препаратами железа.Железо должно быть либо первым пероральным препаратом, если оно хорошо переносится, при ND-CKD, особенно на стадии 2–3, либо при PD с немедленным переходом на внутривенное введение. маршрут, если нет. Это предлагается, если имеется абсолютный дефицит железа (TSAT <20% и ферритин сыворотки <100 нг/мл) или если желательно повышение концентрации гемоглобина без начала лечения ЭСС и TSAT <25% и ферритин <200 нг/мл. мл при ND-CKD и ферритин <300 нг/мл при диализе. Предел TSAT 30% и уровень ферритина сыворотки 500 нг/мл не следует намеренно превышать [29].

В рекомендациях NICE предлагается пероральное использование железа для лиц, не принимающих ЭСС, и предлагается внутривенное введение препаратов железа. железа тем, кто не переносит пероральную терапию или не достигает целевых показателей в течение 3 месяцев. Для тех, кто получает ЭСС, в.в. маршрут предпочтительнее [31].

На момент публикации руководства KDIGO данные, свидетельствующие о большей эффективности в/в. железа по сравнению с пероральным приемом железа при ХБП ND были более ограниченными. С тех пор многочисленные рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) в пользу внутривенного введения. железа для лечения дефицита железа при ХБП.

В метаанализе РКИ, сравнивающих в/в. по сравнению с пероральными добавками железа для лечения анемии при ХБП, проведенными нашей группой в 2008 г., было включено тринадцать испытаний, но только 6 были испытаниями с ХБП ND [35]. При ХБП наблюдалась небольшая, но значимая разница в концентрации гемоглобина в пользу в/в введения. группа железа. Этот метаанализ был обновлен в 2016 г. [36] и включает 24 испытания, 13 из которых были проведены в популяции пациентов с ХБП 3–5 стадии ND. 13 исследований с ХБП стадий 3-5 были неоднородными в отношении критериев включения.Пороговые критерии гемоглобина варьировались от <8 до <12 г/дл, пороговые критерии TSAT составляли <20, 25 или 30%, а пороговые значения ферритина варьировались от <100 до <600 нг/мл. Впоследствии были включены исследования как функционального, так и абсолютного дефицита железа. Соответственно, исходные гематологические параметры варьировали: концентрации Hb варьировались от 5,8 ± 0,6 до 11,9 ± 0,7 г/дл, исходные уровни ферритина варьировались от 57,3 ± 48,6 до 345 ± 273 нг/мл, а исходные значения TSAT варьировались от 15,4 ± 5,5 до 63.6 ± 11,1%.

Общее количество введенных внутривенно доза железа, указанная в исследованиях, варьировалась от 600 до 3600 мг, в среднем 1000 мг. и.в. График приема железа варьировался между испытаниями. Наиболее распространенными схемами были дозы 100–200 мг каждые 1–2 недели для более старых препаратов железа (сахароза железа и глюконат железа) или 500–1000 мг 1–2 раза для более новых препаратов железа (карбоксимальтоза железа и феррумокситол). Результаты метаанализа 5 исследований показали, что при лечении ХБП ND i.против железа, более вероятно достижение ответа Hb >1 г/дл с отношением рисков (ОР) 1,61 (95% ДИ 1,39–1,87). Преимущества внутривенного введения железа во всех исследованных подгруппах, согласно исходному уровню гемоглобина (<10 или >10 г/дл), исходному уровню ферритина (<100 или >100 нг/мл) и исходному уровню TSAT (<15% или >15%). ценности. Анализ в подгруппах показал, что польза в/в. железо было одинаковым для различных используемых препаратов железа (сахароза железа, карбоксимальтоза железа и феррумокситол).

Анализ безопасности был объединен для всех испытаний (ХБП и диализ). Смертность от всех причин не отличалась между теми, кто получил в/в. по сравнению с пероральной заместительной терапией железом (ОР 0,94; 95% ДИ 0,55–1,63; 16 исследований; 2612 пациентов). Также не было различий в частоте каких-либо нежелательных явлений, серьезных нежелательных явлений или инфекций [36].

Аналогичные результаты по безопасности были показаны в недавнем всестороннем метаанализе, который включал 103 исследования и 14 434 пациентов, в которых в/в железо сравнивали с пероральным железом во многих различных клинических условиях.и.в. железо имеет профиль безопасности, сравнимый с профилем перорального приема железа, с такой же частотой серьезных нежелательных явлений и бактериальных инфекций, большим количеством инфузионных реакций и меньшим количеством побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [37].

Наблюдательный анализ при ХБП ND также показал потенциальные преимущества начала в/в введения. терапия препаратами железа до начала диализа. В проспективное исследование, основанное на Тайваньской национальной базе данных исследований в области медицинского страхования, был включен 31 971 взрослый пациент с уровнем креатинина в сыворотке >6 мг/дл и уровнем гематокрита <28%, которые получали ЭСС.Было обнаружено, что у пациентов, получавших ЭСС и начавших в/в. добавки железа имели более низкий риск смерти от всех причин, чем те, кто не получал железо. В этом исследовании риск госпитализации также был ниже, хотя риск более быстрого прогрессирования до терминальной стадии почечной недостаточности был выше [38].

Таким образом, мы считаем, что польза в/в. железо перевешивает риски при ХБП, и в.в. железо является предпочтительным путем введения при ND-CKD.

Лечение железодефицитной анемии при диализе CKD-5D

Пациенты с ХБП, получающие диализ, особенно уязвимы к железодефицитной анемии из-за задержки крови в диализном аппарате и трубках (до 2 г железа в год). ) [39, 40].

В отличие от ХБП стадии 3–5, для которых клинические рекомендации KDIGO разрешают пробное пероральное введение железа перед началом внутривенного введения. железа, эти рекомендации очень четкие в отношении терапии ХБП-5D, в которых говорится, что пациентов с ХБП-5D с анемией следует лечить внутривенно. железо [28]. Эта недвусмысленная рекомендация была принята KDOQI [33], NICE [31, 41] и заявлением о позиции EBRP [29] и была основана на нескольких РКИ и метаанализе с участием пациентов, находящихся на гемодиализе, у которых наблюдалось более выраженное повышение гемоглобина. было достигнуто с помощью i.против железа по сравнению с пероральным приемом железа, независимо от лечения ЭСС [28, 35, 36]. Удобство наличия венозного доступа для в/в. лечение железом дополнительно поддерживает выбор внутривенного введения. маршрут.

Руководство было опубликовано в 2012 и 2013 гг., и с тех пор были проведены и опубликованы дополнительные исследования, посвященные этому вопросу, что дополнительно поддерживает использование внутривенного введения. железа при ХБП-5D. В метаанализ нашей группы, о котором упоминалось ранее, были включены 11 исследований с участием 818 пациентов с ХБП-5D (в дополнение к еще 2369 пациентам с ХБП 3-5 стадии).Он показал, что i.v. лечение препаратами железа с большей вероятностью приведет к ответу >1 г/дл гемоглобина. Не было никаких существенных различий в отношении смертности или побочных эффектов [36].

Данные о пациентах, перенесших ПД (ХБП-5ПД), немногочисленны, поэтому четких рекомендаций нет. KDIGO считает имеющиеся доказательства достаточно убедительными, чтобы доказать превосходство внутривенного введения. в этой популяции, в то время как KDIGO и EBRP предполагают начальную пероральную терапию [29].

Рекомендуемая начальная нагрузочная доза 1000 мг i.v. железо (с повторными нагрузочными дозами до повышения уровня гемоглобина) с последующим поддерживающим лечением, состоящим из меньших, регулярно вводимых в/в препаратов. железо.

Когда уровень ферритина превышает 500–800 нг/мл, безопасность дальнейшего лечения препаратами железа остается предметом споров из-за отсутствия надежных данных. Большинство исследований были небольшими и ретроспективными, однако они показали связь с повышенной смертностью [42]. Другие исследования, в том числе РКИ пациентов с ХБП на гемодиализе (CKD5-HD) (т.е., исследование DRIVE [43]), такого эффекта не продемонстрировали. Текущие рекомендации KDIGO рекомендуют не вводить дополнительные в.в. железа для уровней ферритина постоянно> 500 нг/мл.

Совсем недавно Macdougall el al. [44] провели проспективное РКИ (испытание PIVOTAL), в которое был включен 2141 пациент с ХБП5-ГД, которые были рандомизированы для получения высоких доз внутривенно или внутривенно. железо (400 мг ежемесячно, пока уровень ферритина <700 нг/мл и TSAT <40%) по сравнению с низкой дозой (0–400 мг, только когда уровень ферритина <200 нг/мл или TSAT <20). %).Кумулятивные дозы внутривенного введения железа были выше в группе с высокими дозами, чем в группе с низкими дозами. Через 1 год участники группы высоких доз получали в среднем на 2000 мг (95% ДИ 1900–2100) больше железа, чем участники группы низких доз. Средняя месячная доза железа составляла 264 мг (МКИ 200–336) в группе высоких доз по сравнению со 145 мг (МКИ 100–190) в группе низких доз. Таким образом, пациенты в группе с высокими дозами получали примерно в два раза больше железа, чем в группе с низкими дозами, в течение первого года исследования и 83 лет.На 5 % больше железа в месяц в течение пробного периода.

Результаты показывают, что проактивно вводимые высокие дозы железа не уступали по эффективности низким внутривенным дозам. препараты железа вводились реактивно и не были связаны с повышенным риском смерти, серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий или инфекции. Более того, высокие дозы железа позволили снизить дозы ЭСС, количество переливаний крови и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности.

В заключение, железодефицитная анемия является частым осложнением у пациентов с ХБП.Абсолютный дефицит железа у пациентов с ХБП обычно определяется при TSAT ≤20% и концентрации ферритина в сыворотке ≤100 нг/мл у пациентов до диализа и на ПД или ≤200 нг/мл у пациентов, находящихся на гемодиализе. Руководящие принципы предлагают лечение внутривенно. железа у пациентов на диализе и либо в/в. железа или проба с пероральным, а затем внутривенным введением. железа у пациентов без ХБП. Это основано на РКИ и метаанализах, демонстрирующих эффективность в/в введения. железа с точки зрения гемопоэтической реакции и безопасности.

Каталожные номера

1. Загер РА.Соединения железа для парентерального введения: сильные оксиданты, но основа лечения анемии при хронической болезни почек. Clin J Am Soc Нефрол. 2006 Сентябрь; 1 Приложение 1: S24–31.
2. Hentze MW, Muckenthaler MU, Galy B, Camaschella C. Два в танго: регуляция метаболизма железа у млекопитающих. Клетка. 2010 июль; 142 (1): 24–38.
3. Николя Г., Беннун М., Дево И., Бомонт С., Грандшам Б., Кан А. и др. Отсутствие экспрессии гена гепсидина и тяжелая перегрузка тканей железом у мышей с нокаутом восходящего стимулирующего фактора 2 (USF2). Proc Natl Acad Sci USA. 2001 г., июль; 98 (15): 8780–5.
4. Немет Э., Таттл М.С., Пауэлсон Дж., Вон М.Б., Донован А., Уорд Д.М. и др.Гепсидин регулирует отток железа из клеток, связываясь с ферропортином и индуцируя его интернализацию. Наука. 2004 г., декабрь; 306 (5704): 2090–3.
5. Мазур А. , Фейе-Кудре С, Ромье Б., Бэйл Д., Гё Э., Руивард М. и др. Диетическое железо регулирует мРНК печеночного гепсидина 1 и 2 у мышей.Метаболизм. 2003 г., октябрь; 52 (10): 1229–31.
6. Shah YM, Xie L. Факторы, индуцируемые гипоксией, связывают гомеостаз железа и эритропоэз. Гастроэнтерология. 2014 март; 146 (3): 630–42.
7. Сильвестри Л., Пагани А., Камашелла К.Опосредованное фурином высвобождение растворимого гемоювелина: новая связь между гипоксией и гомеостазом железа. Кровь. 2008 г., январь; 111 (2): 924–31.
8. Nemeth E, Valore EV, Territo M, Schiller G, Lichtenstein A, Ganz T. Гепсидин, предполагаемый медиатор анемии воспаления, является белком острой фазы II типа.Кровь. 2003 г., апрель; 101 (7): 2461–3.
9. Николя Г., Шове С., Виат Л., Данан Д.Л., Бигард Х., Дево И. и др. Ген, кодирующий регуляторный пептид железа гепсидин, регулируется анемией, гипоксией и воспалением. Джей Клин Инвест. 2002 г., октябрь; 110 (7): 1037–44.
10. Эшби Д.Р., Гейл Д.П., Басбридж М., Мерфи К.Г., Дункан Н.Д., Кэрнс Т.Д. и др.Уровни гепсидина в плазме повышены, но реагируют на терапию эритропоэтином при заболеваниях почек. почки инт. 2009 г., май; 75 (9): 976–81.
11. Зарицкий Дж. , Янг Б., Ван Х.Дж., Вестерман М., Олбина Г., Немет Э. и др. Гепсидин — потенциальный новый биомаркер статуса железа при хроническом заболевании почек.Clin J Am Soc Нефрол. 2009 г., июнь; 4 (6): 1051–6.
12. Бабит Дж.Л., Лин Х.И. Молекулярные механизмы регуляции гепсидина: последствия анемии при ХБП. Am J почек Dis. 2010 г., апрель; 55 (4): 726–41.
13. Като А., Цудзи Т., Луо Дж., Сакао Ю., Ясуда Х., Хисида А.Ассоциация прогепсидина и гепсидина-25 с ответом на эритропоэтин и ферритином у пациентов, находящихся на гемодиализе. Am J Нефрол. 2008;28(1):115–21.
14. ван дер Верд Н. К., Грутман М.П., ​​Ботс М.Л., ван ден Дорпель М.А., ден Хоэдт С.Х., Мазаирак А.Х. и др.; КОНТРАСТ Следователи. Гепсидин-25 у пациентов с хроническим гемодиализом связан с остаточной функцией почек, а не с лечением стимуляторами эритропоэза.ПЛОС Один. 2012;7(7):e39783.
15. Бабит Дж.Л., Лин Х.И. Механизмы анемии при ХБП. J Am Soc Нефрол. 2012 окт; 23 (10): 1631–1634.
16. Бесараб А., Айюб Ф.Анемия при почечной недостаточности. В: Шриер Р.В., редактор. Заболевания почек и мочевыводящих путей. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007. стр. 2406–30.
17. Yang JY, Lee TC, Montez-Rath ME, Paik J, Chertow GM, Desai M, et al. Тенденции острого неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у диализных пациентов.J Am Soc Нефрол. 2012 март; 23 (3): 495–506.
18. Liang CC, Wang SM, Kuo HL, Chang CT, Liu JH, Lin HH и др. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с ХБП. Clin J Am Soc Нефрол. 2014 авг; 9(8):1354–1359.
19. Ауэрбах М., Адамсон Дж.В.Как мы диагностируем и лечим железодефицитную анемию. Am J Гематол. 2016 янв; 91 (1): 31–8.
20. Кейт Д. С., Николс Г.А., Галлион К.М., Браун Дж.Б., Смит Д.Х. Продольное наблюдение и исходы среди населения с хроническим заболеванием почек в крупной организации управляемого медицинского обслуживания. Arch Intern Med.2004 г., март; 164 (6): 659–63.
21. Ковесди С.П., Триведи Б.К., Калантар-Заде К., Андерсон Дж.Э. Связь анемии с исходами у мужчин с хронической болезнью почек средней и тяжелой степени тяжести. почки инт. 2006 г., февраль; 69 (3): 560–4.
22. Regidor DL, Kopple JD, Kovesdy CP, Kilpatrick RD, McAllister CJ, Aronovitz J, et al.Ассоциации между изменениями гемоглобина и введением стимулятора эритропоэза и выживаемостью больных гемодиализом. J Am Soc Нефрол. 2006 апр; 17 (4): 1181–91.
23. Сингх Н., Агарвал А.К. Перекачка железа: пересмотр рисков, преимуществ и стратегий лечения дефицита железа при терминальной стадии почечной недостаточности.Клин Нефрол. 2012 март; 77 (3): 188–94.
24. Торп М.Л., Джонсон Э.С., Ян Х, Петрик А.Ф., Платт Р., Смит Д.Х. Влияние анемии на смертность, госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний и терминальную стадию почечной недостаточности среди пациентов с хронической болезнью почек. Нефрология (Карлтон). 2009 апр; 14 (2): 240–6.
25. Финкельштейн Ф. О., Стори К., Фиранек С., Мендельсон Д., Барре П., Такано Т. и др. Качество жизни, связанное со здоровьем, и уровень гемоглобина у пациентов с хронической болезнью почек. Clin J Am Soc Нефрол. 2009 г., январь; 4 (1): 33–8.
26. Рэмбод М., Ковесди С.П., Калантар-Заде К.Комбинированный высокий ферритин сыворотки и низкое насыщение железом у пациентов, находящихся на гемодиализе: роль воспаления. Clin J Am Soc Нефрол. 2008 ноябрь; 3 (6): 1691–701.
27. Серия технических докладов Всемирной организации здравоохранения № 405: алиментарные анемии – отчет научной группы ВОЗ. Женева: ВОЗ; 1968 год.
28. Заболевание почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO) Рабочая группа по анемии – клиническое практическое руководство KDIGO по анемии при хроническом заболевании почек. Почки Int Suppl. 2012;2(1):279–335.
29. Локателли Ф., Барани П., Кович А., Де Франсиско А., Дель Веккио Л., Голдсмит Д. и др.; Консультативный совет ERA-EDTA ERBP. Заболевание почек: Улучшение рекомендаций Global Outcomes по лечению анемии при хроническом заболевании почек: заявление о передовой практике в области лечения заболеваний почек в Европе. Трансплантация нефролового циферблата. 2013 июнь; 28 (6): 1346–59.
30. Cappellini MD, Comin-Colet J, de Francisco A, Dignass A, Doehner W, Lam CS, et al. ; Группа «ЖЕЛЕЗНОЕ ЯДРО». Дефицит железа при хронических воспалительных состояниях: мнение международных экспертов по определению, диагностике и лечению. Am J Гематол. 2017 окт; 92 (10): 1068–78.
31. Ratcliffe LE, Thomas W, Glen J, Padhi S, Pordes BA, Wonderling D, et al. Диагностика и лечение дефицита железа при ХБП: краткое изложение рекомендаций руководства NICE и их обоснование.Am J почек Dis. 2016 апрель; 67 (4): 548–58.
32. Толкин З., Стечер Л., Мандер А.П., Перейра Д.И., Пауэлл Дж.Дж. Добавки сульфата железа вызывают значительные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта у взрослых: систематический обзор и метаанализ. ПЛОС Один. 2015 Feb;10(2):e0117383.
33. КДОКИ.Руководство по клинической практике KDOQI и рекомендации по клинической практике при анемии при хроническом заболевании почек: обновление целевого уровня гемоглобина в 2007 г. Am J почек Dis. 2007 г., сен; 50 (3): 471–530.
34. Клигер А.С., Фоли Р.Н., Гольдфарб Д.С., Гольдштейн С.Л., Йохансен К., Сингх А. и соавт. Комментарий KDOQI США к Руководству по клинической практике KDIGO 2012 г. по анемии при ХБП.Am J почек Dis. 2013 ноябрь; 62 (5): 849–59.
35. Розен-Цви Б. , Гафтер-Гвили А., Пол М., Лейбович Л., Шпильберг О., Гафтер У. Внутривенные и пероральные добавки железа для лечения анемии при ХБП: систематический обзор и метаанализ. Am J почек Dis. 2008 г., ноябрь; 52 (5): 897–906.
36. Шепшелович Д., Розен-Цви Б., Авни Т., Гафтер Ю., Гафтер-Гвили А. Внутривенные и пероральные добавки железа для лечения анемии при ХБП: обновленный систематический обзор и метаанализ. Am J почек Dis. 2016 ноябрь; 68 (5): 677–90.
37. Авни Т., Бибер А., Гроссман А., Грин Х., Лейбович Л., Гафтер-Гвили А.Безопасность внутривенных препаратов железа: систематический обзор и метаанализ. Мэйо Клин Proc. 2015 янв; 90 (1): 12–23.
38. Куо К. Л., Хун С.К., Лю Д.С., Чанг Ю.К., Хсу К.С., Тарнг Д.К. Добавки железа связаны с низкой смертностью у пациентов с хронической болезнью почек до диализа, получающих стимуляторы эритропоэза: анализ общенациональной базы данных.Трансплантация нефролового циферблата. 2015 сен; 30 (9): 1518–25.
39. Сарджент Дж. А., Аккьярдо С. Р. Потребность в железе при гемодиализе. Очищение крови. 2004;22(1):112–23.
40. Шефер Р.М., Шефер Л.Мониторинг железа и добавки: как добиться наилучших результатов? Трансплантация нефролового циферблата. 1998; 13 ( Приложение 2): 9–12.
41. Национальный клинический центр рекомендаций. Ведение анемии при хроническом заболевании почек: обновление 2015 г. Руководство NICE 8. Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE).Лондон; Национальный центр клинических рекомендаций: 2015 г.
42. Калантар-Заде К., Дон Б.Р., Родригес Р.А., Хамфрис М.Х. Сывороточный ферритин является маркером заболеваемости и смертности у гемодиализных больных. Am J почек Dis. 2001 март; 37 (3): 564–72.
43. Coyne DW, Kapoian T, Suki W, Singh AK, Moran JE, Dahl NV, et al.; DRIVE Исследовательская группа. Глюконат железа высокоэффективен у пациентов с анемией, находящихся на гемодиализе, с высоким уровнем ферритина в сыворотке и низкой насыщенностью трансферрина: результаты исследования реакции диализных пациентов на внутривенное введение железа с повышенным уровнем ферритина (DRIVE). J Am Soc Нефрол. 2007 март; 18 (3): 975–84.
44. Macdougall IC, White C, Anker SD, Bhandari S, Farrington K, Kalra PA, et al.; ОСНОВНЫЕ Следователи и комитеты. Внутривенное введение железа у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе. N Engl J Med. 2018 Октябрь;NEJMoa1810742.

Автор Контакты

Анат Гафтер-Гвили, доктор медицинских наук

Отделение медицины А и Институт гематологии Медицинского центра им. Рабина

Кампус Бейлинсон, улица Каплан

Петах-Тиква 49100 (Израиль)

Электронная почта anatga2@clalit.орг.ил

Информация о статье / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 11 декабря 2018 г.
Принято: 02 января 2019 г.
Опубликовано онлайн: 10 апреля 2019 г.
Дата выпуска выпуска: май 2019 г.

Количество печатных страниц: 7
Количество фигурок: 0
Количество столов: 0

ISSN: 0001-5792 (печать)
eISSN: 1421-9662 (онлайн)

Для получения дополнительной информации: https://www.karger.com/AHA

Авторское право / Дозировка препарата / Отказ от ответственности

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Продольное протеомное профилирование диализных пациентов с COVID-19 выявляет маркеры тяжести и предикторы смерти

1) Авторы пытаются сделать обобщения для всех пациентов с COVID-19.Им нужно сосредоточиться на тХПН, что является их главной целью. Это должно быть отражено в названии, которое необходимо соответствующим образом изменить.

Мы изменили заголовок на «Продольное протеомное профилирование диализных пациентов с пациентами с COVID-19 выявляет маркеры тяжести и предикторы смерти».

2) Авторы утверждают, что ESRD является основным предрасполагающим фактором для COVID-19. Это еще не подтверждается существующей литературой, тогда как многие клиницисты считают, что у пациентов с тХПН течение протекает легче, чем у остальных пациентов с COVID-19.Авторы должны подтвердить это (т. е. выбранные пациенты относятся к тому, сколько инфицированных и как проходило их течение по сравнению с остальной частью доступной когорты), и они должны предоставить доказательства, если это основной смешанный фактор, который не позволяет кластеризация белков, четко отделяющая пациентов с тХПН с COVID-19 от тХПН без COVID-19.

Комментарии рецензента о том, что терминальная стадия заболевания почек не является установленным фактором риска тяжелого или летального исхода COVID-19, и что у пациентов с тХПН заболевание протекает легче, неверны.Многочисленные крупные эпидемиологические и регистрационные исследования предоставляют недвусмысленные доказательства того, что хроническая болезнь почек (ХБП), особенно ТХПН, является основным фактором риска тяжелого или летального исхода COVID-19.

i) Данные Ренального регистра Великобритании показывают, что 7- и 14-дневная смертность пациентов с COVID-19, инфицированных в центре гемодиализа (ГД), составила 11% и 19% соответственно.

ii) Данные Шотландского почечного регистра оценивают 30-дневную смертность пациентов с ГБ после положительного теста на COVID-19 как 22% (https://beta.isdscotland.org/find-publications-and-data/population-health/covid-19/scottish-renal-registry-covid-19-report/). По состоянию на 31 мая 2020 года 28,2% пациентов, получавших заместительную почечную терапию, у которых был положительный результат теста на COVID-19, умерли.

iii) В исследовании OpenSAFELY (Williamson et al., 2020) было изучено около 17 миллионов медицинских карт в Великобритании, и они были связаны с национальным регистром смертности от COVID-19 в Великобритании. Это позволило выявить факторы риска летального исхода COVID-19. Нарушение функции почек было сильным фактором риска смерти от COVID-19, и риск был пропорционален степени почечной недостаточности.Пациенты с предполагаемой скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) <30 мл/мин/1,73 м ² имели отношение риска (ОР) смерти 3,56 после поправки на возраст и пол (у диализных пациентов обычно рСКФ <15). Связь нарушения функции почек с риском смерти от COVID-19 сохранялась после корректировки всех других демографических и клинических факторов риска в многопараметрическом анализе (рСКФ <30 соответствует ОР смерти 2,52 в полностью скорректированной модели). Это говорит о том, что ЕСКД сама по себе является фактором риска COVID-19, а не просто маркером мультиморбидности.ESKD была одним из самых сильных факторов риска смерти от COVID-19, с аналогичным риском для трансплантации органов или гематологических злокачественных новообразований.

iv) В исследовании ISARIC (Docherty et al. BMJ 2020;369:m1985) были изучены истории болезни 20 133 госпитализированных пациентов и определена ХБП как сопутствующая патология с наибольшей связью со смертью (оценочный показатель ОР 1,28 в многопараметрическом анализе). В этом исследовании ХБП анализировалась как одна группа, поэтому HR конкретно для пациентов с ТХПН недоступна.

v) В нашей местной когорте из 1352 пациентов, находящихся на гемодиализе в центре, к концу периода набора в исследование (30 мая 2020 г.) 315 пациентов дали положительный результат на COVID-19 (из которых 11 заразились COVID-19 в больнице).Исключая 11 пациентов, которые попали в больницу с COVID-19, 160 (53%) потребовалась госпитализация. Из 315 пациентов 85 умерли (76 в стационаре, 9 без госпитализации), что привело к летальности 27%. Эта цифра соответствует данным шотландского реестра.

Очевидно, что эти многочисленные источники данных показывают, что уровень смертности у пациентов с ТХПН намного превышает уровень смертности в общей популяции, и что уровень смертности в выборке пациентов, на которых проводилось наше протеомное исследование, соответствует уровню смертности, наблюдаемому в других местах.

Мы понимаем, что во второй части комментария рецензента задается вопрос о том, повлияла ли какая-либо потенциальная систематическая ошибка отбора для тяжелых случаев на анализ дифференциальной экспрессии у пациентов с COVID-19 с положительным и отрицательным результатом ЕСПН. Как видно из приведенных выше рисунков, подгруппа пациентов, которых мы выбрали, не слишком представлена ​​​​по смертности по сравнению с нашей местной популяцией гемодиализа или Великобританией в целом. Более того, поразительное соответствие между нашими результатами и исследованием Filbin et al.COVID-19 положительных и отрицательных пациентов в непочечной популяции (см. наш ответ на комментарий рецензента 18 и новый рисунок 4 — дополнение к рисунку 1) дает уверенность в том, что наши выводы о белках, дифференциально экспрессируемых в COVID-19, являются надежными.

Мы расширили Обсуждение, чтобы отразить вышеуказанные пункты.

3a) Авторы обсуждают лонгитюдную выборку, тогда как они анализируют все выборки вместе.

Чтобы внести ясность, мы провели 5 различных основных анализов.Некоторые, но не все из них, используют все доступные образцы. Это объясняется ниже:

1) Дифференциальный анализ содержания белка между всеми образцами пациентов и контрольными образцами (т. е. пациентами с отрицательным результатом на COVID-19 на гемодиализе).

Как предполагает рецензент, для этого анализа мы использовали тот факт, что для наших случаев у нас были серийные выборки, что обеспечивает большую статистическую мощность. Для надлежащего учета независимости серийных выборок мы использовали линейные смешанные модели.

2) Анализ тяжести внутри случаев.

Для этого анализа мы проанализировали связь между уровнями белка и клинической тяжестью во время забора крови . Этот анализ значительно усиливается тем фактом, что у нас есть серийные измерения белка, а иногда и изменение степени клинической тяжести для данного человека. Опять же, чтобы правильно смоделировать независимость выборок от одного и того же человека, мы использовали стратегию линейного смешанного моделирования. Используя все данные, включая индивидуальные изменения протеома и серьезности, мы получаем силу.

3) Контролируемое обучение прогнозированию тяжелой болезни.

Этот анализ был выполнен с использованием только первого образца для каждого пациента, чтобы определить модель, которая могла бы предсказать, будет ли у пациента тяжелое заболевание или оно разовьется в будущем.

4) Идентификация белков, связанных со смертью, путем моделирования с помощью совместных моделей.

В этом анализе используются повторные измерения для выявления предикторов смерти на основе серийных данных. Совместная модель сочетает в себе линейную смешанную модель и модель пропорциональных рисков Кокса и является подходящим аналитическим методом, когда предиктор (т.е. белок) сам по себе является динамическим объектом, на который может влиять клиническое состояние.

5) Идентификация белков с отчетливыми продольными профилями.

Этот анализ является «продольной» моделью и явно моделирует время от появления первых симптомов. Эта модель проверяет: а) значительно ли белки изменяются с течением времени, и б) исследует, существуют ли белки, которые изменяются с течением времени по-разному у людей с легким и тяжелым течением заболевания. Последнее было выполнено статистически путем проверки эффекта взаимодействия между временем и клиническим течением.Мы поняли, что не показали результаты из а) в предыдущей рукописи, и теперь они включены (см. «Изменения в рукописи в ответ на 3а) и б)» ниже).

3b) Я предлагаю провести анализ образцов в день пика симптомов, который определил классификацию тяжести, и сравнить с образцами, собранными до и после этого дня.

Мы считаем, что выполненный нами анализ предпочтительнее подхода, предложенного рецензентом, хотя мы признаем, что это могло быть неясно из нашего первоначального описания наших анализов.Линейное смешанное моделирование надлежащим образом учитывает взаимосвязь между серийными выборками от одних и тех же лиц и является широко используемым, хорошо зарекомендовавшим себя и принципиальным подходом к лонгитюдному анализу данных (см. , например, Laird, NM and Ware, JH, 1982. Random). -модели эффектов для лонгитюдных данных.Биометрия, стр. 963-974. Вербеке Г., 1997. Линейные смешанные модели для лонгитюдных данных. В Линейные смешанные модели на практике (стр. 63-153). Спрингер, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк. .

Напротив, подход, предложенный рецензентом, ограничивает лонгитюдный анализ всего тремя образцами (образец в день пика серьезности и образец, непосредственно предшествующий и следующий за ним).Помимо практических трудностей, которые это может вызвать (например, для пациентов, у которых шкала тяжести по шкале ВОЗ является легкой, какие образцы следует отбирать?), мы не считаем, что надежная продольная протеомная траектория может быть построена путем анализа всего 3 данных. точки.

Кроме того, мы отмечаем, что очень высокая согласованность (81,8%) белков, которые мы идентифицировали как связанные с тяжестью заболевания, и те, о которых сообщалось в исследовании Filbin et al. (см. комментарий рецензента 18 и новый рисунок 4 — дополнение к рисунку 1), предоставляя независимую поддержку надежности нашего подхода.

Изменения в рукописи в ответ на 3а) и б:)

Мы понимаем, что недостаточно четко сформулировали многочисленные типы анализов, которые мы проводили. Таким образом, мы внесли следующие изменения в ответ на комментарии рецензента:

i) Мы пересмотрели текст и добавили новые подзаголовки в раздел «Результаты», чтобы сделать различие между этими анализами более четким. Мы также пересмотрели Обсуждение, чтобы основные выводы обсуждались более структурировано (см. также ответ на комментарий рецензента 17).Мы также отредактировали Материалы и методы для повышения ясности.

ii) Мы сделали новый рисунок (Рисунок 7 — дополнение к рисунку 1), иллюстрирующий, как связанные со смертью белки, обнаруженные в анализе 4 выше, связаны с ассоциациями с клиническими маркерами тяжести заболевания (например, СРБ, количество лимфоцитов).

iii) Мы добавили результаты, показывающие белки, которые значительно изменяются с течением времени (новый дополнительный файл 1H), в дополнение к белкам, которые имеют разные временные траектории между тяжелыми и нетяжелыми случаями. Мы изменили текст результатов, обсуждения и материалов и методов соответственно.

iv) Мы построили графики (новый рисунок 9 и рисунок 9 — дополнение к рисунку 1), показывающие временные траектории для всех белков , которые демонстрируют значительно отличающийся продольный профиль (5% FDR) между пациентами с легким и тяжелым клиническим течением, поскольку форма траекторий не была очевидна только из p-значений.

4) Авторы должны предоставить анализ того, как гемодиализ сам по себе повлиял на их результаты.Это может быть обеспечено за счет корректировки времени, прошедшего с момента последнего диализа.

Мы согласны с рецензентом в том, что гемодиализ может влиять на протеом плазмы. Чтобы уменьшить потенциальные смешанные эффекты гемодиализа, мы разработали исследование таким образом, чтобы все образцы были взяты непосредственно перед гемодиализом. Для подавляющего большинства (86,6%) образцов последний гемодиализ был между 48 и 72 часами до забора крови. Такое постоянство сроков забора крови снижает вероятность воздействия этой проблемы.

Чтобы оценить, могло ли время, прошедшее с момента последнего гемодиализа, тем не менее повлиять на наши результаты, мы выполнили анализ, предложенный рецензентом, включая время с момента последнего сеанса гемодиализа в качестве ковариации наряду с возрастом, полом и этнической принадлежностью в регрессионных моделях. Наши результаты при этом существенно не изменились. В дифференциальном анализе распространенности COVID-19 положительных и отрицательных пациентов корреляция между логарифмическими кратными изменениями, оцененными с включением и без включения времени от последнего диализа в качестве ковариации, была> 0.99 (Рисунок 3 — дополнение к рисунку 4А). Минус-логарифмические значения p также были очень сильно коррелированы (r > 0,99) (рис. 3 — дополнение к рисунку 4B). Точно так же при анализе тяжести корреляция предполагаемых размеров эффекта и p-значений -log10 была > 0,99 (рис. 3 — дополнение к рисунку 4C-D).

Мы внесли поправки в дополнительный файл 1C (анализ COVID-19 + vs.) и дополнительный файл 1D (анализ серьезности), чтобы показать для всех белков результаты а) обеих моделей, использующих только возраст, пол и этническую принадлежность в качестве ковариат, и б ) расширенная модель, которая также включает время последнего диализа (см. под заголовком столбца «Анализ чувствительности с дополнительными ковариатами»).

Мы добавили это описание анализа и результатов в Результаты и Материалы и методы.

5) Пациенты с COVID-19 без терминальной почечной недостаточности не кажутся подходящими, поскольку у них реже встречается диабет в качестве сопутствующего заболевания.

16) Во-вторых, авторы должны лучше описать используемую когорту проверки. Было с того же сайта? Параллельно был завербован и если да, то почему независим.

Мы обращаемся к пунктам 5 и 16 рецензентов вместе из-за их сходства.

Мы максимально точно сопоставили пациентов с положительным и отрицательным результатом ЕСП на COVID-19 по возрасту, полу и этнической принадлежности. Мы считаем, что это близкое демографическое совпадение и тот факт, что наша контрольная группа также была пациентами, получающими гемодиализ, представляют собой шаг вперед по сравнению с предыдущими исследованиями. К сожалению, точное сопоставление всех сопутствующих заболеваний было невозможным, и эта проблема также относится к другим опубликованным протеомным исследованиям COVID19 (где госпитализированных пациентов с COVID-19 с высокой распространенностью сопутствующих заболеваний часто сравнивали со здоровыми людьми из контрольной группы, которые по определению не имеют сопутствующие заболевания).Тем не менее, мы согласны с рецензентами в том, что важно проверить, не может ли более низкая распространенность диабета в нашей контрольной группе быть потенциальным препятствием.

Чтобы решить эту проблему, мы повторили дифференциальный анализ распространенности между COVID-позитивными и COVID-19-негативными пациентами с поправкой на статус диабета (т. Сравнение оценок размера эффекта и p-значений -log10 показало очень согласованные результаты с моделью, в которой использовались только возраст, пол и этническая принадлежность (рис. 3 — дополнение к рисунку 3A-B).Теперь мы показываем результаты расширенной модели под заголовком столбца «Анализ чувствительности с дополнительными ковариатами» в дополнительном файле 1C.

В дополнение к различиям в распространенности диабета, были также другие различия в основной причине ТХПН в случаях по сравнению с контрольной группой. Поэтому мы провели дальнейший анализ чувствительности с поправкой на основную причину почечной недостаточности. Это не оказало существенного влияния на наши результаты (рис. 3 — дополнение к рисунку 3C-D).ТХПН патологически характеризуется небольшим сморщиванием почек, потерей клубочков и рубцеванием, независимо от первоначальной причины повреждения почек. Таким образом, даже несмотря на то, что могут быть разные причины, ХПН является более клинически, биохимически и патологически однородной сущностью, чем почечные заболевания, которые к ней приводят. Это может объяснить отсутствие влияния этого ковариата на протеом плазмы.

Мы внесли изменения в текст с подробным описанием этих анализов чувствительности в разделах «Результаты», «Обсуждение» и «Материалы и методы».

6) Когорта валидации нуждается в более подробном описании. Это просто дополнительные образцы из того же исследования?

15) Авторы не описывают процедуру сопоставления. Более того, как показано в дополнительной таблице 1, контрольные группы значительно различаются по сопутствующим заболеваниям.

Учитывая сходство комментариев 6 и 15, мы ответили на эти пункты вместе.

Две группы пациентов с COVID-19 были собраны в одном и том же месте, но была небольшая временная разница в сборе и различиях в типах образцов (плазма и сыворотка).

Чтобы представить коллекции в контексте, пациенты были набраны в очень сложный период как для клинической помощи, так и для исследований во время первого национального карантина в Великобритании. Мы начали набор пациентов 30 ^th марта 2020 года. В то время у нас был очень ограниченный доступ к лабораторным помещениям, и мы могли обрабатывать только сыворотку. После того, как мы получили соответствующие разрешения на открытие наших исследовательских лабораторий, мы перешли на сбор плазмы (с 8 ^по апреля 2020 года). Причина перехода заключалась в том, что а) хотя платформа Olink может использоваться как для сыворотки, так и для плазмы, она оптимизирована для последней, и б) учитывая высокую частоту микро- и макрососудистых тромбозов, мы предположили, что это может быть важно для измерения факторов свертывания крови (которые можно измерить только в плазме).

Первоначальная коллекция образцов (сыворотка) была значительно меньше, чем последующая коллекция (плазма). Кроме того, для большинства пациентов в исходной коллекции у нас была только одна временная точка, что исключало продольный анализ.Поэтому мы использовали большую подгруппу в качестве группы обнаружения, а меньшую группу — для проверки достоверности анализа случай-контроль.

Что касается клинических характеристик, в проверочной когорте была выше доля госпитализированных и тяжелобольных пациентов. Это произошло потому, что ПЦР-тестирование на COVID-19 в Великобритании в то время в основном ограничивалось госпитализированными пациентами. К тому времени, когда мы набрали когорту для открытия, возможности для проведения ПЦР-тестирования на COVID были расширены и стали доступны для пациентов, находящихся на амбулаторном гемодиализе.Следовательно, мы смогли выявить и набрать пациентов с более легким течением болезни, а также госпитализированных пациентов. Таким образом, когорта обнаружения включала более широкий разброс тяжести заболевания.

Мы использовали термин «независимый», чтобы указать, что когорта проверки была набором непересекающихся пациентов из когорты открытия. Однако теперь мы можем понять, что это может ввести в заблуждение и заставить читателя интерпретировать это как пациентов из другого центра.

Действия:

— Мы удалили термин «независимая когорта» из исправленной рукописи.

— Для большей ясности мы теперь называем две группы пациентов подгруппой A (более крупная коллекция, которую мы ранее называли когортой открытия) и подгруппой B (то, что ранее называлось когортой проверки).

– Мы добавили новую таблицу (Таблица 2) с характеристиками подгруппы B.

7) Рисунок 5: К этим временным рядам следует добавить отдельные измеренные точки данных, чтобы показать, насколько хорошо моделируются данные.

Теперь мы представляем их на рис. 9 — дополнение к рисунку 2.Поскольку большое количество точек данных затрудняет визуализацию смоделированных траекторий, мы показываем смоделированные траектории без отдельных точек данных в основном элементе отображения (рис. 9).

8) Дополнительный рисунок 4: поскольку это должно быть проверкой, пожалуйста, добавьте загрузку потенциальных клиентов из основной когорты (показано на рисунке 2 — дополнение к рисунку 1). Насколько хорошо они воспроизводятся?

Мы благодарим рецензента за это прекрасное предложение. Чтобы лучше всего продемонстрировать, как модели в PCA для подгруппы A сравниваются с моделями в подгруппе B, мы сделали следующее:

Мы представляем PCA для первичной когорты, а затем проецируем данные из подгруппы B на те же координаты PCA (так, чтобы нагрузки были ориентированы одинаково) (новый рисунок 2). Это показывает, что ось, по которой случаи и контрольные группы разделены в подгруппе A, четко разделяет случаи и контрольные группы в подгруппе B (несмотря на различия в используемых материалах крови, то есть плазма против сыворотки).

Мы изменили текст следующим образом:

Результаты:

«Мы использовали меньшую подгруппу B (n = 52 образца сыворотки от 46 пациентов с COVID-19; материалы и методы) для проверки. […] Это выявило более четкое разделение инфицированных и неинфицированных пациентов, чем в подгруппе A (рис. 2C-D), что, возможно, отражает более высокую долю госпитализированных пациентов (41 из 46 пациентов) в подгруппе B (таблица 2).

Материалы и методы:

«Анализ основных компонентов»

Разложение по единственному числу использовалось для проведения PCA протеомных данных из подгруппы A (образцы плазмы). […] Это позволило проецировать данные подгруппы B в пространство PCA подгруппы A».

Кроме того, мы пересмотрели представление анализа PCA, чтобы сделать его более понятным, как описано ниже:

i) Теперь мы показываем графики для ПК1 по сравнению с ПК2 и ПК1 по сравнению с ПК3 для каждой подгруппы (новый рисунок 2).

ii) На рисунке 2 мы показываем образцы, окрашенные в соответствии со статусом «случай-контроль», а на рисунке 2 (дополнение 1 к рисунку) мы показываем образцы, окрашенные в зависимости от степени тяжести.

9) Дополнительный рисунок 8: Единицы по оси X представляют собой «относительное изобилие Log2» — идентичны ли они значениям NPX?

Да, это значения NPX. Мы пытались сделать график более доступным для читателей, не знакомых с платформой Olink, и использовали термин «относительный», чтобы указать, что измерения не были в абсолютных единицах (т.г. нг/л). Однако мы видим, что это может вызвать путаницу.

Теперь мы изменили единицы измерения по оси на «NPX (избыток белка log2)» и добавили определение NPX в легенду. Мы также внесли это изменение для всех соответствующих рисунков (новый рисунок 5, рисунок 6C, рисунок 9, рисунок 9 — дополнение к рисунку 1 и рисунок 9 — дополнение к рисунку 2).

10) Техническая репликация с использованием только двух образцов неуместна (слишком мала). Лучше обратитесь к техническим повторениям, сделанным Olink, или к литературе с большим размером выборки.Кроме того, заявленная корреляция Пирсона, равная 0,999, выглядит чрезмерно оптимистичной и, вероятно, является результатом сопоставления данных по широкому диапазону концентраций. Какова относительная ошибка (например, сумма различий между значениями NPX для каждого белка, деленная на их суммы)?

Мы согласны с мнением рецензентов о том, что техническая репликация с использованием всего двух образцов слишком мала для надежного вывода, и мы удалили это из рукописи.

11) Похоже, что некоторые контроли были измерены дважды, в сыворотке и плазме.Эти данные следует сравнить и сообщить о существенных различиях. Эта информация может быть важна, если белки будут использоваться для последующего наблюдения и для интерпретации различий между будущими исследованиями.

Для 11 контрольных образцов, из которых у нас были и сыворотка, и плазма, мы теперь представляем корреляцию между уровнями в плазме и сыворотке для каждого белка в дополнительном файле 1K.

Мы внесли следующие изменения в текст, чтобы отразить это:

«Для 11 контролей ESKD у нас были одновременные образцы плазмы и сыворотки.Чтобы оценить сопоставимость этих двух матриц, мы рассчитали коэффициент корреляции Пирсона между анализами для каждого белка (дополнительный файл 1K). […] Следует проявлять осторожность при экстраполяции этих результатов на контекст активной инфекции, где динамические диапазоны белков могут отличаться».

12) Все прогнозы и модели следует сравнивать с моделями, которые используют только соответствующие клинические параметры в качестве эталона, а затем белки + клинические параметры, чтобы проверить, сколько информации добавляется белком (белками).

Мы провели анализ, предложенный рецензентом. Мы также внесли небольшую модификацию в наш метод оценки точности модели: теперь мы используем 4-кратную перекрестную проверку и увеличили количество итераций до 100, чтобы обеспечить стабильность оценки точности.

При использовании метода контролируемого обучения Random Forests точность моделей следующая:

— Используя только клинические данные (демографические данные, сопутствующие заболевания и клинические лабораторные тесты): 66%.

— Используя только данные о белках: 71%.

– Использование клинических данных + белковых данных 71%.

Если бы нашей основной целью была разработка клинически полезного теста на основе протеомики плазмы Olink для прогнозирования тяжелого заболевания, то разработка прогностической модели, сочетающей стандартные клинические параметры и белки, была бы наиболее логичной. Однако мы не верим, что существует реальная перспектива применения протеомики Olink вне исследовательского контекста в условиях этой пандемии. Наша цель при проведении контролируемого обучения заключалась не в том, чтобы разработать прогностический инструмент как таковой, а в том, чтобы использовать прогностическую модель для лучшего понимания биологии тяжелой формы COVID-19 путем выявления белков, выбранных алгоритмом в качестве важных предикторов. Опрос модели с этой целью лучше всего проводить для анализа, в котором использовались только протеомные данные.

Мы внесли изменения в текст, чтобы отразить эти новые анализы (Результаты).

13) Должна быть предоставлена ​​некоторая информация о роли OLINK-измеренных белков в ЕСПН (возможно, из литературы).

Мы добавили это в Обсуждение:

«ESKD сама по себе может значительно повлиять на протеом плазмы. Предыдущие перекрестные исследования показали, что уровни многих циркулирующих белков обратно пропорциональны рСКФ [Naseeb et al., 2015; Кристенссон и др., 2018]. […] Тем не менее, это наблюдение широко распространенных изменений в протеоме крови у пациентов с заболеванием почек подчеркивает важность использования в качестве контрольной группы пациентов с ЕСПН с COVID-19, а не здоровых людей».

14) Этническая принадлежность, по-видимому, играет роль в серьезности Covid-19. Авторы включили в модели этническую принадлежность. Было бы важно выделить и обсудить белки, которые связаны с этнической принадлежностью, в свете выбора наиболее подходящих и непротиворечивых биомаркеров в будущих исследованиях.

Добавлен анализ ассоциаций белка с этнической принадлежностью.

Мы считаем, что это лучше всего делать отдельно для пациентов с отрицательным и положительным результатом ЕСП на COVID-19, поскольку у последних белки, связанные с тяжестью заболевания, могут быть перепутаны с этнической принадлежностью.

Поэтому мы приняли следующий подход:

i) У пациентов с отрицательным результатом ЕСПН на COVID-19 (где был только 1 образец на пациента) мы подогнали следующую модель линейной регрессии (обозначение R):

NPX ~ этническая принадлежность + возраст + пол

Это не выявило белков, связанных с этнической принадлежностью, при 5% FDR.

ii) У пациентов с ЕСПН с положительным результатом на COVID-19 (где были серийные образцы от одного и того же пациента) мы включили следующую линейную смешанную модель (снова обозначение R) с термином для корректировки потенциального смешивающего эффекта тяжести:

NPX ~ этническая принадлежность + возраст + пол + тяжесть + (1 | индивидуальный)

Это выявило единственный белок (LY75), связанный с этнической принадлежностью при 5% FDR в подгруппе A. В подгруппе B белки не были значимыми при 5% FDR, хотя LY75 действительно имел номинальный P <0.05. Таким образом, мы не нашли доказательств существенного влияния этнической принадлежности на белки, которые мы измеряли. Однако мы считаем, что эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку количество лиц в любой этнической группе было скромным, и, следовательно, власть была ограничена. Мы не верим, что можем сделать какие-либо убедительные выводы по этому вопросу на основании наших данных и что для правильного решения этого важного вопроса необходимы более масштабные многоэтнические протеомные исследования.

Мы пересмотрели текст, чтобы отразить вышеизложенное (Результаты, материалы и методы).

17) Раздел «Обсуждение» сбивает с толку. Он должен быть полностью переписан в более иерархическом порядке с выделением основных важных выводов. Акцент следует делать на ТПН, а не на различиях со всеми другими работами по протеомике COVID-19.

Благодарим рецензента за это полезное предложение. Мы полностью переписали Обсуждение со структурой, соответствующей основным анализам.

Мы считаем, что некоторое сравнение с другими протеомными исследованиями COVID-19 важно, чтобы понять, применимы ли наши результаты только в контексте ЕСКД или имеют более общее значение, но мы согласны с предложением рецензента уменьшить акцент на этом.Мы соответствующим образом изменили текст и теперь сосредоточились на статье Filbin et al. как предложено в комментарии рецензента 18 ниже. Заинтересованный читатель все еще может найти сравнения с другими исследованиями в дополнительном файле 1I (сравнение с другими положительными и отрицательными анализами на COVID-19) и в дополнительном файле 1J (сравнение с другими анализами, проверяющими связь с тяжестью).

18) Авторы цитируют препринт Хуанга (medRxiv, 5 октября 2020 г.), который имеет аналогичный дизайн. Тем временем Filbin et al. опубликовали более полную оценку того же набора данных.(Фильбин и др., 2020). Возможно, стоит принять во внимание некоторые из их результатов в Обсуждении.

Теперь мы представляем сравнение наших данных с анализом Filbin et al. Несмотря на клинические различия в изученных популяциях и различия в используемой протеомной платформе Olink, мы наблюдали поразительно схожие результаты. Мы сравнили величину эффекта, полученную в нашем дифференциальном анализе распространенности COVID-19+ve и COVID-19-ve пациентов с тХПН, с данными Filbin et al.(COVID-19 + дыхательная недостаточность против COVID-19 – дыхательная недостаточность). Это выявило сильную корреляцию, r = 0,688 (новый рисунок 4 — дополнение к рисунку 1). Кроме того, мы наблюдали очень высокую согласованность (81,8%) белков, связанных с клинической тяжестью между двумя исследованиями. Это указывает на сходство протеомных сигнатур плазмы COVID-19 в клинических условиях и на то, что наши результаты имеют значение за пределами узкого контекста COVID-19 у пациентов с тХПН

Мы изменили структуру результатов, включив в них подраздел, посвященный сравнениям с предыдущими исследованиями, с упором на отчет Filbin et al. (подраздел «Сравнения с другими протеомными исследованиями COVID-19»).

Мы также изменили Обсуждение, чтобы отразить это.

Статус помощи при терминальной стадии болезни почек в странах и регионах мира: международное поперечное исследование населения мира (таблица 1, eFig 2).Индивидуальная доля ответивших составила 68,9% (т. е. 317/460 человек), а среднее количество респондентов из каждой страны — 3 (межквартильный диапазон 2–4; электронная таблица 1). Результаты показали статистически значимые различия между странами в распределении возможностей для заместительной почечной терапии и консервативного лечения почек. Значительные пробелы были замечены в услугах (включая лечение наркомании, финансирование и регистры), структурах защиты интересов и рабочей силе (электронное приложение 4).

Ответы исследования: страны и население

Готовность страны, возможности и ответные меры на терминальную стадию почечной недостаточности

Бремя болезни: распределение на региональном и страновом уровне

Информация о распространенности пролеченной терминальной стадии почечной недостаточности была доступна в 91 (42%) из 218 стран (рис. 1), большинство из которых относятся к странам с высоким уровнем дохода или уровнем дохода выше среднего.Только одна страна с низким уровнем дохода (Руанда) и пять (9%) из 53 африканских стран предоставили данные о распространенности пролеченной терминальной стадии почечной недостаточности (рис. 1). Медиана распространенности заместительной почечной терапии во всем мире составила 759 случаев на миллион населения (пмп), варьируя от 4 промп в Руанде до 3392 промп на Тайване (рис. 1). Аналогичным образом данные о заболеваемости пролеченной терминальной стадией почечной недостаточности были доступны в 79 (36%) из 218 стран (рис. 2). Ни одна страна с низким уровнем дохода и только четыре (<10%) из 53 африканских стран не представили данные о заболеваемости (рис. 2).Медиана частоты пролеченных терминальных стадий почечной недостаточности во всем мире составила 144 млн, от 20 млн в Парагвае до 493 млн в Тайване (рис. 2). Данные об отдельных компонентах заместительной почечной терапии — хроническом диализе (гемодиализ и перитонеальный диализ) и трансплантации почки (умершие и живые доноры) — показаны на рисунках 3–12. Информация об упреждающей трансплантации почки была доступна только в 20 (9%) из 218 стран. Медиана частоты упреждающих операций по трансплантации почки во всем мире составила 5.2 млн на миллион в диапазоне от 0,3 млн на миллион в Боснии и Герцеговине до 12,4 млн на миллион в Норвегии (рис. 3).

Глобальная распространенность пролеченной терминальной стадии болезни почек, на основе данных по отдельным странам. pmp=на миллион населения

Глобальная заболеваемость пролеченной терминальной стадией болезни почек, на основе данных по отдельным странам. pmp=на миллион населения

Глобальная заболеваемость упреждающей трансплантацией почки (т. е. пересадка почки до необходимости начала диализа), на основе данных по отдельным странам.pmp=на миллион населения

Возможности предоставления заместительной почечной терапии

Возможности оказания услуг по хроническому диализу и трансплантации почки различаются по всему миру (рис. 3-12). Среди 156 стран с услугами хронического гемодиализа среднее число центров гемодиализа составляло 4,5 млн (eFig 13). Среди 119 стран с услугами перитонеального диализа в 117 странах имеются центры перитонеального диализа; глобальная медиана составила 1,3 центра pmp (eFig 14).Среди 114 стран, где имеются службы трансплантации почек, в 113 странах имеются центры трансплантации; глобальная медиана составила 0,4 центра на миллион (рис. 15). Среди стран, где есть службы трансплантации почек, источники донорских почек были разными. Восемьдесят две (72%) из 114 почек были получены как от умерших, так и от живых доноров, и только 32 (28%) были получены от живых доноров. Из 113 стран, предлагающих трансплантацию почки, в 70 (62%) были национальные листы ожидания, в 22 (19%) — только региональные листы ожидания, а в 21 (19%) листа ожидания не было (таблица 2).

Доступность замены почки не дает большого представления о доступе к лечению. Поэтому мы также оценили долю стран, в которых более 50% подходящих с медицинской точки зрения пациентов получали заместительную почечную терапию (таблица 3). По крайней мере, половина таких пациентов может получить доступ к диализу в 108 (70%) из 154 стран, где доступна эта услуга. Лечение перитонеальным диализом сначала можно было начать по крайней мере у половины подходящих пациентов в пяти (3%) из 154 ответивших стран, но менее чем у четверти пациентов в 96 (62%) странах.Доступ к трансплантации почки был возможен для большинства пациентов (≥50%) в 45 (29%) из 154 ответивших стран, но только для четверти пациентов в 56 (36%) странах (таблица 3).

Доступ к заместительной почечной терапии был связан с доходом страны — например, только одна страна с низким уровнем дохода могла предложить ее более чем 50% подходящих с медицинской точки зрения пациентов. Точно так же ни перитонеальный диализ в качестве начального метода диализа, ни трансплантация почки не были доступны ни для одного пациента в 18 (82%) и 17 (77%) из 22 стран с низким уровнем дохода соответственно.Гемодиализ на дому был доступен только в 20 (13%) из 154 стран — во всех странах с высоким уровнем дохода. Большинство из них были в Западной Европе (n = 13), а остальные — в Латинской Америке (n = 1), на Ближнем Востоке (n = 1), в Северной Америке (n = 2), в Океании и Юго-Восточной Азии ( п=3).

Возможность консервативного лечения почек

Консервативное лечение почек, согласно определению KDIGO, было доступно в 124 (81%) из 154 стран. У 66 (43%) выбор был ограничен (ограничен возможностями проведения заместительной почечной терапии) из-за нехватки ресурсов.В 77 (50%) странах было доступно рекомендованное с медицинской точки зрения лечение почек (консервативное лечение, основанное на выборе пациента или решении врача, которое не ограничивается возможностями проведения заместительной почечной терапии).

Все страны Северной, Восточной и Южной Азии, а также большинство стран Восточной и Центральной Европы (95%, 18/19), Океании и Юго-Восточной Азии (93%, 14/15), Западной Европы (90%, 18/20), Ближний Восток (82%, 9/11) и Африка (80%, 33/41) предлагали консервативное лечение почек (eTable 4).Напротив, это предложили менее половины стран Латинской Америки (44%, 8/18) и чуть более половины стран новых независимых государств и России (57%, 4/7) и Северной Америки ( 67%, 6/9; таблица 4). Доступность консервативного лечения почек, по-видимому, не зависела от уровня доходов: его обеспечивали 84% (47/56) высокопоставленных, 80% (33/41) выше среднего, 74% (26/35) низкооплачиваемых. средний и 82% (18/22) стран с низким уровнем дохода (таблица 4). Однако консервативное лечение почек, рекомендованное с медицинской точки зрения, увеличивалось вместе с доходом страны (таблица 4).Кроме того, в 57 (37%) из 154 стран с консервативным лечением почек был принят мультидисциплинарный командный подход к оказанию помощи, а в 40 (26%) использовались общие инструменты принятия решений (например, практические рекомендации для поставщиков медицинских услуг и вспомогательные средства для принятия решений пациентами). Систематическое активное распознавание и лечение симптомов, связанных с выраженной почечной недостаточностью, в целом было доступно в 80 (52%) из 154 стран. Психологическая, культурная и духовная поддержка оказывалась людям, получавшим консервативное лечение почек, только в 45 (29%) странах (таблица 4).

Финансирование заместительной почечной терапии системой здравоохранения

В целом 102 (64%) из 159 стран предоставили государственное финансирование заместительной почечной терапии. В 68 (43%) странах сборы в пункте доставки не взимались, а некоторые сборы взимались в 34 (21%; таблица 2). Заместительная почечная терапия финансировалась через сочетание государственных и частных систем в 34 (21%) из 159 стран и через несколько систем (правительства, неправительственные организации и сообщества) в 10 (6%) странах (таблица 2).Государственное финансирование (с оплатой или без комиссии в момент доставки) было менее распространено в странах с низким доходом (таблица 2). Покрытие хирургических услуг при заместительной почечной терапии, включая свищи, трансплантаты и катетерные процедуры для гемодиализа, введение катетера для перитонеального диализа и трансплантацию почки, варьировалось во всем мире. Например, более половины всех стран предоставили государственное финансирование операции по созданию сосудистого доступа для гемодиализа: 92 (58%) из 159 покрыли введение центрального венозного катетера, а 86 (54%) покрыли создание фистулы или трансплантата (таблица 5).

Финансирование оказания услуг по заместительной почечной терапии при хронических заболеваниях. Данные приведены в количестве (%) стран

Соплатежи пациентов (т. е. доля стоимости лечения, включая лекарства, оплачиваемые непосредственно из собственного кармана) за заместительную почечную терапию различались по всему миру (eTable 6). Среди 154 стран с доступным гемодиализом в 41 (27%) не было доплаты со стороны пациента, тогда как в 23 (15%) странах пациенты оплачивали более 75% стоимости гемодиализа. В 35 (23%) ответивших странах пациенты не получали доплаты за перитонеальный диализ, но в 16 (10%) странах пациенты оплачивали более 75% стоимости.В 113 странах, где были доступны услуги по трансплантации почки, в 35 (31%) не было доплаты со стороны пациента, но в 15 (13%) пациенты оплачивали более 75% затрат на трансплантацию почки (таблица 6). Сооплата пациентов за диализ была самой высокой в ​​странах с низким доходом, где более 75% стоимости гемодиализа и перитонеального диализа оплачивались из собственного кармана в восьми (36%) и четырех (18%) из 22 стран соответственно. Доплата за трансплантацию почки была самой высокой в ​​странах с доходом ниже среднего: пациенты покрывали более 75% стоимости в семи (29%) из 24 стран (таблица 6).

Финансирование лекарств, используемых при терминальной стадии болезни почек

Среди 153 стран, предлагающих диализ, 94 (61%) предоставили государственное финансирование на лекарства для пациентов; 62 страны не взимали плату с пациентов, а 32 страны взимали плату в момент доставки (таблица 3). Напротив, 15 (10%) из 153 стран финансировали лекарства для пациентов, находящихся на диализе, исключительно из частных источников (таблица 3). Среди 113 стран, предложивших трансплантацию почки, 84 (74%) покрыли расходы на лечение наркомании за счет государственного финансирования; 64 страны не взимали плату с пациентов, а 20 взимали некоторую плату в момент доставки (таблица 4).Напротив, шесть (5%) из 113 финансируемых пациентов с трансплантатами получали лекарства исключительно из частных источников (таблица 4).

Финансирование медикаментозного лечения пациентов, получающих диализ, по регионам. Данные представлены числом (%) стран

Финансирование лекарств для пациентов с трансплантированной почкой по регионам. Данные приведены по количеству (%) стран

Доступность услуг по лечению терминальной стадии болезни почек

Доступность услуг по лечению терминальной стадии болезни почек (т. и кислотно-основные расстройства) варьировались в глобальном масштабе.Доступность была сильно ограничена в странах с низким доходом (eTables 7-9). В большинстве стран была возможность измерять уровень гемоглобина в сыворотке крови, обеспечивать пероральные добавки железа и контролировать показатели содержания железа (таблица 7). В меньшем количестве стран были возможности для введения фосфатсвязывающих препаратов, не содержащих кальция (47%, 73/155) и цинакальцета (37%, 58/155) (таблица 8). Возможности лечения нарушений электролитного баланса и хронического метаболического ацидоза были высокими в большинстве стран (таблица 9).

Персонал для оказания помощи при терминальной стадии болезни почек

Респондентам было предложено оценить количество нефрологов и стажеров-нефрологов, как это определено регулирующими органами, и подробно описать их роль. Кроме того, их спросили, существует ли нехватка (да/нет) рабочей силы, необходимой для оказания помощи при терминальной стадии болезни почек. В целом, в 144 (92%) из 157 стран основную ответственность за лечение пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности несли нефрологи. Помощь также оказывали врачи первичного звена совместно с нефрологами в 34 (22%) из 157 стран. В трех (2%) из 157 стран другие поставщики медицинских услуг несли основную ответственность за лечение терминальной стадии болезни почек. Среднее число нефрологов во всем мире составляло 9 человек.96 ppm (eРис. 16). Число нефрологов по странам увеличивалось с ростом уровня дохода, при этом в странах с низким уровнем дохода была самая низкая распространенность (0,4 pmp), за ними следовали страны с доходом ниже среднего (5,0 pmp), выше среднего (13,5 pmp) и страны с высоким (26,5 pmp) доходом (eFig. 16). Среднее количество стажеров-нефрологов составляло 1,4 млн человек (рРис. 17) со значительными вариациями по странам (рРис. 17). Все страны сообщили о нехватке поставщиков услуг, необходимых для лечения терминальной стадии болезни почек (eFig 18). Во многих странах (70%, 109/156) не хватало нефрологов, интервенционных радиологов для доступа к гемодиализу (66%, 103/156), хирургов для перитонеального диализа (51%, 79/156) или хирургов-трансплантологов (65%). , 102/156; eРис. 18).По сравнению с предыдущим исследованием Глобального атласа здоровья почек среднее число нефрологов во всем мире увеличилось на 0,22 млн человек (eПриложение 5). Это улучшение соответствует уровню дохода: страны с низким доходом сообщают о наименьшем росте (0,03 pmp), за ними следуют страны с доходом ниже среднего (0,12 pmp), выше среднего (0,53 pmp) и страны с высоким (0,82 pmp) доходом (eПриложение 5).

Глобальное распределение регистров терминальной стадии болезни почек и отчетность по показателям качества заместительной почечной терапии

Респонденты из 13 стран сообщили о регистрах острого повреждения почек, а респонденты из 19 стран сообщили о регистрах недиализной хронической болезни почек (eTable 10). В большинстве опрошенных стран имеются регистры диализа (66%, 101/154) и трансплантации почки (57%, 88/154; электронная таблица 10).

Респондентов спросили, как часто их страны измеряют и сообщают ключевые показатели качества оказания услуг по заместительной почечной терапии. Из 144 стран, предоставляющих услуги гемодиализа, 77 (53 %) пациентов сообщали об исходах как минимум в 50 % случаев (eFig 19). Обычно сообщаемые показатели включали артериальное давление, объем гемоглобина/гематокрита, небольшой клиренс растворенных веществ, минеральные маркеры кости, технику и выживаемость пациентов (eРис. 19).Среди 112 стран, предоставляющих услуги по трансплантации почки, 65 (58%) пациентов, проводивших измерения, сообщали об исходах как минимум в 50% случаев (eРис. 20). Большая часть стран сообщила о выживаемости пациентов (77%, 86/111), функции почечного аллотрансплантата (73%, 82/112) и выживаемости трансплантата (72%, 80/111; eFig 20).

Лидерство и управление

Надзор за терминальной стадией заболевания почек различается в разных странах и регионах. Уход осуществлялся национальными правительствами в 89 (56%) из 159 стран; больницы, тресты и организации в 61 (38%) стране; правительства провинций, регионов или штатов в 34 (21%) странах; неправительственные организации в семи (4%) странах; и другие структуры управления в 12 (8%) странах (таблица 11).Пропаганда и поддержка терминальной стадии почечной недостаточности и заместительной почечной терапии различались в разных странах и регионах (таблица 12).

Различия в услугах педиатрической помощи при заболеваниях почек в разных странах

Почти четверть (37/157, 24%) стран сообщили, что доступ к заместительной почечной терапии у детей и взрослых различается. Различия были самыми высокими среди стран с низким доходом (13/23, 57%), за которыми следовали страны с доходом ниже среднего (14/36, 39%), выше среднего (5/41, 12%) и с высоким (5/57, 9%) доходом. страны.Организация или оказание помощи при терминальной стадии болезни почек также отличалась у детей и взрослых в 47 (30%) из 157 стран. Точно так же вариация уменьшалась по мере увеличения уровня дохода. Из 23 стран с низким уровнем дохода 14 (61%) сообщили о различиях между детьми и взрослыми, за ними следуют 14 (39%) из 36 стран с уровнем дохода ниже среднего, восемь (20%) из 41 страны с уровнем дохода выше среднего и 11 (19%) из 57 стран с высоким уровнем дохода. страны.

Изменения в отчетах по регионам и странам с 2017 по 2019 год

В это исследование было включено 160 стран по сравнению со 125 в первоначальном исследовании16, и было охвачено более 98% (7338.5 миллионов/7501,3 миллиона) населения мира (eПриложения 4 и 5). В нем изучалась доступность заместительной почечной терапии, ее доступность, качество и доступность. Сравнение стран, принявших участие в обеих итерациях опроса (n=113), показало, что в обоих опросах сообщалось о некоторой доступности хронического гемодиализа. Хронический перитонеальный диализ был доступен в 90 (80%) из 113 стран в обоих исследованиях. Четыре страны (Боливия, Египет, Фиджи и Свазиленд), в которых перитонеальный диализ не был доступен, ранее сообщали об этом как о доступном в текущем обзоре, тогда как четыре страны (Армения, Кения, Сирия и Уганда), ранее сообщавшие о наличии перитонеального диализа, теперь сообщили о его отсутствии.