Презентация желтуха: Презентация на тему: "Желтуха - это полиэтилогический синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, вследствие накопления в тканях избыточного.". Скачать бесплатно и без регистрации. - Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение социального обслуживания населения

Содержание

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

2728293031

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Причины, диагностика и лечение желтухи в Клиническом госпитале на Яузе в Москве

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Статья проверена врачом-гастроэнтерологом Мельниковой Е.Г., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

В медицинском центре на Яузе в Москве можно пройти полную экспресс- и углубленную диагностику (лабораторную, УЗИ и эндоскопию с биопсией, цифровые КТ и МРТ), установить причину желтухи и провести лечение выявленного заболевания. Прием ведут опытные специалисты высшей категории.

Желтуха — синдром, при котором кожный покров и слизистые окрашиваются в желтый цвет вследствие повышенного уровня билирубина в крови. Данный синдром является не самостоятельным заболеванием, а проявлением многих других болезней у детей и взрослых.

Причины

Выделяют три группы причин повышенного содержания билирубина в крови:

Надпеченочная желтуха (гемолитическая) возникает вследствие повышенного распада красных кровяных телец и выхода из них свободного билирубина. Такое состояние бывает при злокачественных анемиях, отравлениях различными токсическими веществами и ядами.
Печеночная желтуха (паренхиматозная) связана с непосредственным поражением печени и выходом из печеночных клеток в кровь билирубина. Такое состояние бывает при вирусных гепатитах В, С, Д, токсических и инфекционных гепатитах (лептоспироз, мононуклеоз), биллиарном циррозе, лекарственных гепатитах, синдром Жильбера (генетическая патология).
Механическая желтуха (подпеченочная) возникает при полном или частичном нарушении оттока желчи из печени по желчным протокам. Что бывает при закупорке протоков камнями, опухолями, кистами, сдавливании абсцессом.

Симптомы и проявления

В зависимости от вида желтухи и исходного заболевания клиническая картина болезни может быть разной.

При гемолитической желтухе окрашивание кожи и слизистых происходит в лимонно-желтый цвет, развивается анемия, происходит увеличение селезенки.
При механической желтухе окрашивание происходит в более интенсивный цвет, появляется зуд кожных покровов вследствие попадания желчных кислот в кровоток, а также довольно часто повышается температура тела и возникают боли в подреберье справа.
При паренхиматозной желтухе зуд менее выражен, кожные покровы окрашиваются в шафрановый цвет, возможны тошнота, рвота, боли в подреберье. Печень при этом обычно увеличена.

Диагностика

В московском Клиническом госпитале на Яузе можно пройти экспресс-диагностику всех видов гипербилирубинемии в течение 1–2 дней и начать лечение. Наши доктора проведут обследование и дифференциальную диагностику, назначат лечение, соответствующе современным стандартам медицины.

Опыт и высокая квалификация врачей, современное оснащение госпиталя, расположение всех лечебно-диагностических подразделений в одном здании сократят усилия и время на постановку точного диагноза и приблизят пациента к эффективному лечению.

В клинике есть все необходимое для диагностики причин любых видов повышения билирубина:

Лабораторные исследования: анализ крови на билирубин прямой и связанный, печеночные ферменты, свободное железо, анализ белковых фракций, воспалительных и онкомаркеров, иммуноферментный анализ крови на все виды инфекций и др.

Современная ультразвуковая и эндоскопическая диагностика с забором биопсии тканей с записью исследования на цифровой носитель. ЭндоУЗИ — комбинированный метод, позволяющий выявить объемное образование в стенке пищеварительного тракта, глубину его распространения, уточнить вид необходимого лечения (консервативного или хирургического). Эндоскопические исследования могут проводиться в состоянии седации (медикаментозного сна).

Компьютерная и магнитно-резонансная томография всех органов и тканей с использованием современных методов контрастирования. МР-холангиопанкреатография.

Консультации врачей-специалистов. При установленном гемолизе пациента осмотри врач гематолог и даст свои рекомендации. На повышенное разрушение эритроцитов крови будут указывать анемия в общем анализе крови, высокий уровень сывороточного железа и высокий уровень свободного билирубина.

Лечение

Лечение синдрома складывается из терапии заболевания, ставшего причиной развития желтухи, и коррекции симптомов. Может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное. Для снижения интоксикации потребуется специальная диета, инфузионная терапия (капельницы), препараты, улучшающие метаболизм в печени.

Хирургическое. При необходимости в госпитале проводятся все виды хирургического лечения, в основном малоинвазивными лапароскопическими методами (например, лапароскопическая холецистэктомия).

Экстракорпоральная гемокоррекция. При аутоиммунных процессах (например, аутоиммунном гепатите), применяются высокоэффективные инновационные технологии экстракорпоральной гемокоррекции, позволяющие быстро очистить кровь от агрессивных аутоантител и иммунных комплексов, купировать обострение и улучшить состояние пациента.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

виды, причины, симптомы, диагностика, лечение у детей и взрослых

Опубликовано: 26.04.2021 15:20:00 Обновлено: 26.04.2021 Просмотров: 68604

Желтухой называют синдром, при котором кожа, слизистые и белки глаз окрашиваются в желтый цвет. Это не самостоятельное заболевание, а только проявление какой-то патологии. Причины развития желтухи могут быть совершенно различными.

Что вызывает желтуху?

Желтуха возникает, когда в крови слишком много билирубина. Он может быть повышен из-за множества факторов: нарушений в работе печени, нарушения оттока желчи (сама желчь содержит билирубин) из желчного пузыря и желчных протоков, нарушений крови, в которой распадается слишком много эритроцитов, содержащих билирубин.

Билирубин – вещество желтого цвета, образующееся при расщеплении красных кровяных телец, переносящих кислород по телу. Когда эритроциты умирают, печень фильтрует продукты их распада из кровотока. Но при патологиях (болезни самой печени и желчевыводящих путей, повышенном разрушении эритроцитов) печень может не успевать за этим процессом, билирубин накапливается, и кожа, склеры глаз и слизистые приобретают желтый цвет.

Сдать анализы на билирубин в СИТИЛАБ

Виды желтухи

Существует несколько видов желтухи, и в зависимости от этого отличается механизм повреждений.

Выделяют три вида желтухи:

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха. Появляется, когда распадается чрезмерно много красных кровяных телец. Этот процесс называется гемолизом. Когда распадается слишком много эритроцитов одновременно, высвобождается большое количество билирубина, с которым не может справиться печень. Такое случается, например, при наследственных видах анемии, когда у человека эритроциты (красные кровяные тельца) имеют особую форму и склонны к более быстрому разрушению.
Печеночная (паренхиматозная) желтуха. Этот вид связан с повреждениями печени, от которых страдает фильтрующая способность органа, и в кровь попадает слишком много билирубина. Такое возможно при инфекциях печени, гепатитах, циррозе.
Подпеченочная (механическая) желтуха. Эта разновидность желтухи возникает из-за блокирования желчных протоков, соединяющих печень, желчный пузырь и кишечник.

Желчные протоки – это серия трубок, похожих на кровеносные сосуды, но отвечающих за перенос желчи из печени в желчный пузырь. Если преграда не позволяет печени удалять избыток билирубина, происходят серьезные сбои в ее работе, которые в свою очередь провоцируют желтуху. Такое случается из-за камней в желчном пузыре, при увеличенных лимфатических узлах или опухолях.

Симптомы желтухи

Из названия синдрома ясно, что представляет собой главный симптом. При желтухе желтеют белки глаз, кожа и другие ткани человеческого тела. Что интересно, по оттенку желтого можно предположить вид желтухи.

При гемолитических желтухах кожа становится бледной и приобретает светло-желтый, лимонный оттенок. При печеночных – оранжевый. При механических желтухах кожа темнеет, становится землистого, зеленоватого цвета.

Желтуха, вызванная острым заболеванием, обычно сопровождается жаром, ознобом, болью в животе, гриппоподобными симптомами, темной мочой и светлым стулом.

Если желтуха развивается в результате хронической патологии, могут быть такие симптомы, как потеря веса или кожный зуд. Желтуха, вызванная онкологическим заболеванием поджелудочной железы или желчных путей, может сопровождаться болью в животе.

Желтуха у детей

Частое явление – желтуха новорожденных. Как и у взрослых, детская желтуха связана с повышенным уровнем билирубина в крови, однако в преобладающем большинстве случаев не несет серьезной угрозы для жизни или здоровья.

Желтуха – один из наиболее распространенных синдромов, с которыми сталкиваются новорожденные. По статистике, почти 60% доношенных детей и 80% рожденных раньше срока (до 37-й недели беременности) имеют при рождении желтуху различной степени. При этом 60-70% от этого числа сталкиваются с физиологической, а не патологической формой желтухи. И только у одного из 20 младенцев билирубин в крови настолько высок, что нуждается в лечении.

Симптомы желтухи новорожденных обычно развиваются через 2–3 дня после рождения и исчезают без лечения к 2-м неделям. В большинстве больниц проводится обследование детей на желтуху перед выпиской. Несмотря на то, что обычно желтуха у новорожденных проходит без медицинской помощи, при первых симптомах необходимо показать малыша врачу, чтобы специалист определил причину желтых склер или желтой кожи и дал индивидуальные рекомендации.

Желтуха часто встречается у новорожденных, потому что красные кровяные тельца младенцев быстрее разрушаются. Кроме того, печень новорожденного не полностью развита, поэтому она удаляет билирубин из крови не так эффективно, как у взрослого человека. Плюс – низкое содержание бактерий в кишечнике новорожденных также влияет на обмен билирубина, увеличивая его содержание в крови. Обычно к концу второй недели жизни малыша его печень начинает справляться с количеством билирубина, и показатель приходит в норму.

Лечение обычно рекомендуется только в том случае, если анализы показывают очень высокий уровень билирубина в крови ребенка. В особенно высоких количествах билирубин оказывает нейротоксическое действие – то есть может нанести вред мозгу ребенка. Степень повреждений зависит от продолжительности желтухи и степени, насколько повышен билирубин.

Чтобы снизить уровень билирубина у малыша, часто применяют фототерапию. Свет от специальной лампы падает на кожу и преобразует билирубин в форму, которая легче расщепляется печенью. В редких и тяжелых случаях применяется обменное переливание: кровь ребенка удаляется с помощью катетера и заменяется кровью от подходящего донора. Большинство младенцев хорошо реагируют на лечение, и уже через несколько дней их выписывают из больницы.

Желтуха у взрослых

Желтуха у взрослых встречается реже, чем у детей, и может возникнуть по многим причинам, среди которых:

Гепатит. Это воспалительное заболевание печени, часто вызванное вирусом. Гепатит может быть острым (полностью излечимым) или хроническим. Другие причины гепатита: лекарственные препараты, наркотические вещества, алкоголь, аутоиммунные заболевания. Такие повреждения печени в итоге приводят к желтухе.
Заблокированные желчные протоки. По этим тонким трубкам желчь поднимается из печени и желчного пузыря и попадает в тонкий кишечник. Камни в желчном пузыре и опухоли могут блокировать протоки.
Рак поджелудочной железы: это 10-ое по частоте онкологическое заболевание у мужчин и 9-ое – среди женщин.
Нарушения крови, из-за которых происходит быстрый распад эритроцитов.

Синдром Жильбера

Отдельно стоит выделить синдром Жильбера – распространенное наследственное заболевание, также известное как конституциональная дисфункция печени и семейная негемолитическая желтуха. Он не требует лечения, а многие врачи не считают его за заболевание и рассматривают как вариант нормы и индивидуальную особенность.

Синдром Жильбера встречается у 1-5% населения, в зависимости от региона. Он связан с дефектом гена, который отвечает за выработку печеночного фермента. Благодаря этому ферменту связывается непрямой билирубин.

У трети носителей синдрома Жильбера патология не проявляет себя в течение всей жизни. Часто он переносится бессимптомно и обнаруживается только по результатам анализа крови на билирубин. Однако возможны и более выраженные симптомы: боль в правом подреберье, металлический привкус во рту, метеоризм, рвота, общая слабость и усталость, потеря аппетита, бессонница. Симптомы разнообразны, и часто пациенты с синдромом Жильбера сталкиваются со сниженным настроением, раздражительностью, тревожностью.

Специфическое лечение синдрома Жильбера обычно не проводится. Пациенту необходимо ограничивать количество жирных продуктов в рационе, придерживаться здорового образа жизни и посещать гастроэнтеролога – именно он занимается диагностикой и лечением данного заболевания.

Диагностика и лечение желтухи

Предварительный диагноз можно поставить уже по цвету кожи, однако повторим, что желтуха – не заболевание, а синдром.

Поэтому вся дальнейшая диагностика после первичного осмотра будет направлена на выявление причины симптомов.

При пожелтении кожи или склер необходимо сдать следующие анализы:

Следующий этап – аппаратная диагностика. Часто требуется УЗИ печени и желчных путей. По назначению врача могут также провести МРТ или томографию.

Лечение подбирается индивидуально, в зависимости от причин, вызвавших желтуху, состояния внутренних органов и результатов проведенных исследований. Желтуха имеет много видов и проявлений, и лечение ее также разнообразно.

Разными видами желтухи занимаются разные специалисты: терапевты, инфекционисты, гематологи, онкологи. Какой именно специалист станет основным лечащим врачом, будет понятно в результате обследования. Правильно начать обследование со сдачи лабораторных анализов и обращения к терапевту.

анемияның патологиялық анатомиясы – Docsity

Марат Оспанов атындагы Батыс Казакстан медицина университет! Такырыбы: Анемия Пэн: Жеке Патологиялык анатомия Орындаган:315 Жалпы Медицина Тексерген: Азбергенов Нурбек Кожахметулы Жоспар: ;Юрспе > Негза! бефм * Анемиялардын аныктамасы жэне жктелис!. * Анемиялардын этиологиясы мен патогенез. * Кан жогалту салдарынан дамитын анемия (постгеморрагиялык), патологиялык анатомиясы, акыры жеэне аскынуы. * Кан айналымынын бузылыстарынан пайда болатын анемия, патологиялык анатомиясы, акыры жеэне аскынуы. › Кан бузылыстарынын жогарылауынан пайда болатын анемия (гемолитикалык), патологиялык анатомиясы, акыры жаэне аскынуы. Общий анализ крови (норма) Плазма сыворотка Показатель Взрослые женшины | Взрослые мужчины С `) Гемоглобин 120—140 г/л 130—160 г/л Эритроциты 3,7—4,7х102 4—5,1х10 2 Цветовой показатель 0,85—1.15 0,85—1.15 Ретикулоциты 0.2—1.2% 0.2—1.29% | ПЛАЗМА Тромбоциты 180—320х107 180—320х107 соэ 2—15 мм ч 1—10 мы , Лейкоциты 4—9х107 4—9х107 ме Палочкоядерные 1—6% 1—6 Сегментоядерные 47—172% 47—72% ЦеЛЬНАЯ Зазинофилы 0—5% 0—5% Кровь Базофилы 0—1% 0—1% эритроциты Лимфоциты 18—40%% 18—40% РИН 5 59 рт Ки Кови фибрин Эритроцит Эритроцит-каннын яросыз пишинд! элементтери, ек1 жагы пике карай ойыскан диск! тэр1зд1. Диаметр! 7-8 мкм. 8 мкм улкендер! — макроциттер, ал 6 мкм кий микроциттер деп аталады. @мфтр суру узактыгы 110-120 кун. Эритроциттер кызметтери: ® Тыныс алу ° Каннын рН реттеуге ° Корганыш ® Ферметтк- эриттроциттер курамында 140 тай ферменттер бар(холинэстераза, карбоангидраза,фосфатаза,супе роксиддисмутаза жене т.б) Салыстырмалы-плазманын азаюынан болды. Кол жумысын аткарганда терлеу удернен кейн, кусканда, Пи еткенде, организмнен су кеп мелшерде шыкканда болады Эритроцитоз АбсолюттЕ —тТ1нде О2 азайганда, екпе мен журектйн созылмалы ауруларында орын алады Зерттеу эд1стер! А Суйек кеми1н!н ‘Трепанбиоптат У ._. МЫКЫН рЫНЫ биоптатын (тес суйейн!н) пунктаты (мыкын кырынын зерттеу) Стернальная ВОИС & Анемиялар Анемия – каннын белил! б1р келем!ндег! гемоглобинн!н мелшер! азаятын сыркаттар тобы мен сол тектес жагдайлар . Ерадамда гемоглобинн1 концентрациясы 130 г/л темен болса – ааемия . эйелдерде – 120 г/л темен . Балаларда – 110 г/л темен Эритроциттер езгергстер! ‚ НОРМОЦИТОЗ, МИКРОЦИТОЗ, МАКРОЦИТОЗ . НОРМОХРОМИЯ, ГИПО-, ГИПЕРХРОМИЯ . НОРМОЦИТОЗ — ПОЙКИЛОЦИТОЗ ® < > Пойкилоцитоз — изменение формы эритроцитов, наблюдающееся при анемии и являющееся неблагоприятным прогностическим признаком Этиологиясы мен патогенез! Я Анемияныцн себеб1 . Канды кеп мелшерде жогалту . Витамин, тем, жет1спеупилит . Суйек кемилнде эритроциттердан туз1лупан бузылуы Анемияныц патогенезд1к фФакторлары Эритроциттерд1ан шаш жетлу1н1н бузылуы Гемоглобин синтезпин бузылуы Эритроциттердац (120 кун) аякына дей1н жетпей узактыгы кыскарып, ыдырауы. Кан кету кез1нде эритроциттерд1 жолкалтуы Классификациясы Г.А.Алексеев (1970) анемияларды : 1) Кансырагандыктан дамитын ( постгеморрагиялык) 2) Кан жасау процес! булнгендктен дамитын анемиялар : темр тапшылыкты анемия, В12 тапшылыхгына байланысты дамитын анемиялар, гипо жэне апластикалык анемиялар, эритропоэз бузылысы кез1нде! анемия 3) Кан тым кеп ыдырагандыктан дамитын (гемолиздж) 4) Аралас сипаттагы Регенерацилык мум&нди\ше сэйкес: – Регенерациялык – _ Гипорегенерациялык – Гипоплазиялык – Аплазиялык – _ Дисплазиялык Кан кеткенд1ктен дамитын (постгеморрагиялык) анемиялар Агымына карай п. Жедел ‘Асказан ойык жарасындагы тамырдан, пи сузейнен аш Пиекте калыптаскан ойык жарадан, жатырдан тыс жуктийктен жыртылган жатыр тутешен, туберкулез закымдаган екпе артериясынын тарамдарынан, аневризмалы жер] немесе Тргес1 жыртылган колкадан, онын 1 тарамдарынан кан тым кеп кеткен жагдайда Созылмалы | Асказандагы немесе Пиектег! ск закымдалганда, асказандагы ойык жара канаганда, кетен Пиектйн веналарынан, жатыр куысынан немесе геморрагиялык синдром мен гемофилия аурулары кез1нде кан кеткенде Темр тапшылыкты анемиялар * Темрдн ас курамында жетк!л1кс!з болуы * Организмге темрдн снрулутн бузылуы › Суйек кемп1 кажетт! мелшерде эритроциттерд! синтездей алмауы мумк!н » ал синтездеу упин тем немесе витаминдер кажет. Анемия кез1ндег кан НОРМА АНЕМИЯ гЭ * с’ Красные кровяные Красные кровяные кровяные клетки клетки НЫЕ клетки клетки Темр тапшылык анемиясынын симптомдары . Гипоксиялык, сидеропениялык жэне анемиялык . Гипоксиялык: бас ауру, кулагынын шуы, туншыюву, эл здк жене тб. ° Сидеропения (гипосидероз) кез!ндег! нысана агзалар: тер!, шаш, клегей кабат, асказан — ппек жолдары (мыс: бор жег“ келу), нерв, кан тамыр жуйес!, булшыкет т1н1 Мегалобласты анемия * Эритроциттердн синтез! мегалобласт денгей1нде токтап калады ° ДНК жэне РНК синтез1нйн бузылуынан дамиды ° В12 витамин н_жет!спеуиилинен пернициозды (лат.,«реги1с!юза – ел!м») немесе катерл1 анемия ТИПЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ БОЛЬНОГО МЕГАЛОБЛАСТНОЙ АНЕМИЕЙ ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА о дм `.@лЕ=” во © < а ® > ао & У | оо ©°ово с. Эритроциты (красные кровяные тельца) ® Мегалобласты (недоразвитые эритроциты) Перниционозды анемия кез1ндег! суйек миынын гиперпластикалык езгерис! (мегалобласты жасушаларга толуы) Патологиялык анатомнясы ЦНС Утомляемость Глаза Головокружение Желтоватый оттенок Обморок Кожа Кровеносная Холодные конечности система Бледность Пониженное АД Желтуха Сердце ДС Сердцебиение Одышка Боли в области Мышцы сердца Слабость ЖКТ Изменение цвета стула Увеличенная селезенка Аплазиялык анемия. Белсенд! суйек кемй1н май тн! жайлаган. Апластикалык анемия, микропрепарат Кызыл суйек кеми1нде гемопоэзд1н азаюы байкалады, нег1з1нен адипоциттер сакталады. Гемопоэзд1н тежелу1не байланысты панцитопения дамиды (анемия, нейтропения, тромбоцитопения). Ен жи! кездесет!н себеп- гемопоэтикалык суйек кеми1не уытты эсер етет!н препараттармен дэр1лк терапия, мысалы, эритроидты, миелоидты жэне мегакариоцити!к еск1ндерд! тудыратын баганалы жасушаларды закымдайтын немесе олардын есу1н тежейт!н химиотерапиялык препараттар. Сэулелендфу кез1нде кан тузейн суйек кемп! де закымдалады. Сонымен катар, сульфаниламидтер мен бензол улы эсер етед1. Кейб!р жагдайларда апластикалык анемиянын себептер! тус!н1кс!з болып калады. Егер апластикалык анемия кез!нде суйек кеми1нде СОЗ4 баганалы жасушалар сакталса, гемопоэз калпына келу!1 мумюн. Апластикалык анемия (панмиелофтиз, баганалык жасушалар) Нормальный костный мозг Е В ТЬ Гемолиздк анемиялар 7 я 327 = Тамыр шили гемолиздк анемия жиктелу! : м —_ ЭРИТРОЦИТПАТИЯЛАР ЭРИТРОЦИТФЕРМЕНТПАТИЯ * ГЕМОГЛЛОБИНПАТИЯЛАР Гемолиздк анемия Гемолиздк анемия кезндеп талактын шинде жасуша ишлк гемолиз. Эритрофагоцитоз. 21.09.2018 46 Гемолиздк анемия кез!нде бауырда дамыган гемосидероз

Желтуха – пре, внутри, печеночная – лечение

Желтуха относится к желтому изменению цвета склеры и кожи (рис. 1), которое связано с гипербилирубинемией , возникающей при уровнях билирубина примерно выше 50 мкмоль / л.

Рис. 1. Пожелтение склеры [/ caption]

Патофизиология

Желтуха возникает из-за высоких уровней билирубина в крови.Билирубин – это нормальный продукт распада гема в результате катаболизма гема , и, таким образом, он образуется в результате разрушения красных кровяных телец.

В нормальных условиях билирубин конъюгируется в печени , что делает его водорастворимым. Затем выводится с желчью в желудочно-кишечный тракт, большая часть которых выводится с фекалиями в виде уробилиногена и стеркобилина (продукт метаболического распада уробилингоена). Около 10% уробилиногена реабсорбируется в кровоток и выводится через почки. Желтуха возникает, когда этот путь нарушен .

Рис. 2. Билирубин вырабатывается как побочный продукт метаболизма гемма [/ caption]

Типы желтухи

Существует три основных типа желтухи: догеченочная, гепатоцеллюлярная и постпеченочная.

Предпеченочный

В предпеченочной желтухе имеется избыточного разрушения красных кровяных телец , которое подавляет способность печени связывать билирубин.Это вызывает неконъюгированную гипербилирубинемию.

Любой билирубин, которому удается конъюгировать, выводится нормально, но именно неконъюгированный билирубин остается в кровотоке, вызывая желтуху.

Гепатоцеллюлярный

При гепатоцеллюлярной (или внутрипеченочной) желтухе имеется дисфункция печеночных клеток . Печень теряет способность конъюгировать с билирубином, но в случаях, когда она также может стать циррозом, она сжимает внутрипеченочные части желчного дерева, вызывая определенную обструкцию.

Это приводит к как неконъюгированному, так и конъюгированному билирубину в крови, что называется «смешанной картиной».

Постпеченочный

Постпеченочная желтуха относится к непроходимости желчевыводящих путей . Билирубин, который не выводится, будет конъюгирован печенью, в результате чего возникает конъюгированная гипербилирубинемия.

Предпеченочный	Гепатоцеллюлярный	Постпеченочный
Гемолитическая анемия Синдром Жильбера Синдром Криглера-Наджара	Алкогольная болезнь печени Вирусный гепатит Ятрогенный, эл. г. лекарства Наследственный гемохроматоз Аутоиммунный гепатит Первичный билиарный цирроз или первичный склерозирующий холангит Гепатоцеллюлярная карцинома	Внутрипросветные причины, например, камни в желчном пузыре Муральные причины, такие как холангиокарцинома, стриктуры или лекарственный холестаз Экстрамуральные причины, такие как рак поджелудочной железы или новообразования в брюшной полости (например, лимфомы)

Таблица 1 – Возможные причины желтухи, разделенные на пре-печеночные, гепатоцеллюлярные и постпеченочные

[старт-клиника]

Билирубинурия

Хорошая оценка того, какой тип желтухи присутствует (до любого дальнейшего исследования), может быть сделана по цвету мочи.

Конъюгированный билирубин может выводиться с мочой (так как он водорастворим), тогда как неконъюгированный – нет. Следовательно, темная («кока-кола») моча проявляется конъюгированной или смешанной гипербилирубинемией, тогда как нормальная моча наблюдается при неконъюгированной болезни.

Более того, люди с обструктивным изображением, вероятно, заметят бледный стул из-за пониженного уровня стеркобилина, попадающего в желудочно-кишечный тракт, который обычно окрашивает стул.

[окончание клинической]

Исследования

Во многих случаях вероятной первопричиной может быть , извлеченная из истории , а расследования просто подтверждают подозрения.Следовательно, хотя полный список исследований приведен ниже, они должны быть адаптированы к клиническим особенностям пациента.

Лабораторные испытания

У любого пациента с желтухой должны быть взяты следующие образцы крови:

Функциональные пробы печени (LFT), как показано в таблице 2
Исследования коагуляции (PT может использоваться как маркер функции синтеза печени)
FBC (анемия, повышенная MCV и тромбоцитопения, наблюдаемые при заболеваниях печени) и U& Es
Анализы крови специалиста , как показано ниже, как часть исследования печени

Маркер крови	Значимость
Билирубин	Количественно определить степень подозрения на желтуху
Альбумин	Маркер синтезирующей функции печени
АСТ и АЛТ	Маркеры гепатоцеллюлярного повреждения *
Щелочная фосфатаза	Возникает при обструкции желчных путей (а также при заболеваниях костей, во время беременности и при некоторых злокачественных новообразованиях)
Gamma -GT	Более специфичен для обструкции желчных путей, чем ЩФ (однако обычно не выполняется)

Таблица 2 – Сывороточные маркеры LFT. * в качестве оценки, если соотношение АСТ: АЛТ> 2, это, вероятно, алкогольная болезнь печени, а если АСТ: АЛТ около 1, то, скорее всего, причина вирусного гепатита

Экран печени

Скрининг печени может быть проведен для пациентов, у которых нет исходной причины дисфункции печени с учетом острой или хронической печеночной недостаточности

	Вирусная серология	Неинфекционные маркеры
Острая травма печени	Гепатит A, гепатит B, гепатит C и гепатит E CMV и EBV	Уровень парацетамола Церулоплазмин Антинуклеарные антитела и подтипы IgG

Хроническая травма печени		Церулоплазмин Насыщение ферритина и трансферрина Антитела к тканевой трансглутаминазе Альфа-1 антитрипсин Аутоантитела *

Таблица 3 – Острые и хронические обследования печени * Аутоантитела включают антимитохондриальные антитела (AMA), антитела к гладким мышцам (Anti-SMA) и антиядерные антитела (ANA) , используется для выявления различных аутоиммунных заболеваний печени, таких как первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

Изображения

Используемая визуализация будет зависеть от предполагаемой этиологии. u ltrasound брюшной полости обычно является первой линией, идентифицирующей любую имеющуюся обструктивную патологию или грубую патологию печени (хотя часто это зависит от пользователя).

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) используется для визуализации билиарного дерева, обычно выполняется, если желтуха является обструктивной , но УЗИ брюшной полости неубедительно или ограничено, или в качестве дальнейшего обследования перед хирургическим вмешательством.

Биопсия печени может быть выполнена, если диагноз не был поставлен, несмотря на вышеуказанные исследования.

Менеджмент

Окончательное лечение желтухи будет зависеть от первопричины . Причины обструкции могут потребовать удаления камня в желчном пузыре с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или стентирования общего желчного протока.

Симптоматическое лечение часто требуется при зуде, вызванном гипербилирубинемией. Обструктивная причина может потребовать применения холестирамина (усиливающего отток желчевыводящих путей), в то время как другие причины могут реагировать на простые антигистаминные препараты.

Выявление и устранение любых осложнений , где это возможно. Наблюдать за коагулопатией , незамедлительно назначая лечение (необходим витамин К или свежезамороженная плазма (СЗП)), если есть какие-либо признаки кровотечения или быстрой коагулопатии, и лечить гипогликемию перорально, если возможно (в противном случае требуется 5% декстроза).

Если пациенты запутались в декомпенсирующем хроническом заболевании печени («печеночная энцефалопатия»), можно использовать слабительных (лактулоза или сенна) +/- неомицин или рифаксимин, чтобы уменьшить количество бактерий, продуцирующих аммиак в кишечнике.

Рис. 3. Изображения после лапароскопической холецистэктомии [/ caption]
[старт-клиника]
Ключевые моменты
Желтуха – это изменение цвета склеры и кожи на желтый, вызванное гипербилирубинемией
Причины можно разделить на пре-печеночные, гепатоцеллюлярные и пост-печеночные
В большинстве случаев требуются первоначальные анализы крови и ультразвуковое исследование, однако это должно быть адаптировано к клинической картине.
Окончательное лечение желтухи будет зависеть от первопричины
Обеспечить мониторинг осложнений, таких как коагулопатия, энцефалопатия или инфекционные осложнения.
[окончание клинической картины]
Желтуха у взрослого пациента
SEAN P.РОШ, доктор медицины, Медицинский колледж Олбани, Олбани, Нью-Йорк,
РЕБЕККА КОБОС, доктор медицины, Медицинский факультет Университета Невады, Рино, Невада
Я семейный врач. , 15 января 2004 г . ; 69 (2): 299-304.
Желтуха у взрослого пациента может быть вызвана множеством доброкачественных или опасных для жизни заболеваний. Организация дифференциального диагноза по догеченочным, внутрипеченочным и постпеченочным причинам может помочь сделать обследование более управляемым. Предпеченочные причины желтухи включают гемолиз и рассасывание гематомы, что приводит к повышению уровня неконъюгированного (непрямого) билирубина.Внутрипеченочные нарушения могут привести к неконъюгированной или конъюгированной гипербилирубинемии. Уровень конъюгированного (прямого) билирубина часто повышается из-за алкоголя, инфекционного гепатита, реакций на лекарства и аутоиммунных заболеваний. Постпеченочные расстройства также могут вызывать конъюгированную гипербилирубинемию. Образование желчных камней – наиболее распространенный и доброкачественный постпеченочный процесс, вызывающий желтуху; однако дифференциальный диагноз также включает серьезные состояния, такие как инфекция желчных путей, панкреатит и злокачественные новообразования. Лабораторное обследование следует начинать с анализа мочи на билирубин, который указывает на наличие конъюгированной гипербилирубинемии. Если общий анализ крови и начальные тесты на функцию печени и инфекционный гепатит не выявляют, обследование обычно переходит к визуализации брюшной полости с помощью УЗИ или компьютерной томографии. В некоторых случаях для постановки диагноза могут потребоваться более инвазивные процедуры, такие как холангиография или биопсия печени.
Слово «желтуха» происходит от французского слова jaune, что означает желтый.Желтуха – это желтоватое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек билирубином, желто-оранжевым желчным пигментом. Билирубин образуется из продуктов распада гемовых колец, обычно из метаболизированных эритроцитов. Изменение цвета обычно обнаруживается клинически, когда уровень билирубина в сыворотке повышается выше 3 мг на дл (51,3 мкг на л).
Желтуха не является частой жалобой у взрослых. Если он присутствует, это может указывать на серьезную проблему. В этой статье обсуждается оценка взрослого пациента с желтухой.Необходим систематический подход для быстрого выяснения причины, чтобы можно было как можно скорее начать лечение.
Патофизиология
Классическое определение желтухи – это уровень билирубина в сыворотке выше 2,5–3 мг / дл (42,8–51,3 мкг / л) в сочетании с клинической картиной желтого цвета кожи и склер. Метаболизм билирубина протекает в три фазы: допеченочную, внутрипеченочную и постпеченочную. Дисфункция на любой из этих фаз может привести к желтухе.
ПРЕДГЕПАТИЧЕСКАЯ ФАЗА
В результате метаболизма гема человеческий организм вырабатывает около 4 мг билирубина на кг в сутки.Примерно 80 процентов гемовой составляющей образуется в результате катаболизма красных кровяных телец, а оставшиеся 20 процентов являются результатом неэффективного эритропоэза и распада миоглобина и цитохромов в мышцах. Билирубин транспортируется из плазмы в печень для конъюгации и выведения.1
ВНУТРИГЕПАТИЧЕСКАЯ ФАЗА
Неконъюгированный билирубин нерастворим в воде, но растворим в жирах. Следовательно, он может легко преодолеть гематоэнцефалический барьер или проникнуть в плаценту. В гепатоците неконъюгированный билирубин конъюгирован с сахаром через фермент глюкуронозилтрансферазу и затем растворяется в водной желчи.
ПОСТЕПАТИЧЕСКАЯ ФАЗА
Растворимый в желчи билирубин транспортируется по желчным и пузырным протокам в желчный пузырь, где он хранится, или проходит через ампулу Фатера и попадает в двенадцатиперстную кишку. Внутри кишечника часть билирубина выводится со стулом, а остальная часть метаболизируется кишечной флорой в уробилиногены, а затем реабсорбируется. Большинство уробилиногенов фильтруется из крови почками и выводится с мочой. Небольшой процент уробилиногенов реабсорбируется в кишечнике и повторно выводится с желчью.
Клиническая картина желтухи
Пациенты с желтухой могут не иметь никаких симптомов (т. Е. Состояние обнаруживается случайно) или они могут иметь опасное для жизни состояние. Широкий диапазон возможностей основан на разнообразии основных причин и от того, быстро или медленно развивается болезнь.
Пациенты с острым заболеванием, которое часто вызвано инфекцией, могут обращаться за медицинской помощью из-за лихорадки, озноба, болей в животе и симптомов, похожих на грипп.Для этих пациентов изменение цвета кожи не может быть самой большой проблемой.
Пациенты с неинфекционной желтухой могут жаловаться на потерю веса или кожный зуд. Боль в животе является наиболее частым симптомом у пациентов с раком поджелудочной железы или желчевыводящих путей.2 Даже такое неспецифическое явление, как депрессия, может быть жалобой у пациентов с хроническим инфекционным гепатитом и у пациентов с алкоголизмом в анамнезе.3,4
Иногда , пациенты могут иметь желтуху и некоторые внепеченочные проявления заболевания печени.Примеры включают пациентов с хроническим гепатитом и гангренозной пиодермией, а также пациентов с острым гепатитом B или C и полиартралгиями.
Вирусные инфекции (гепатиты A, B и C)
Хроническое употребление алкоголя
Аутоиммунные расстройства
2 Наркотики
Беременность
Парентеральное питание
Саркоидоз
Синдром Дубина-Джонсона
Синдром Ротора
9000r 002 Первичный склерозирующий холангит
ТАБЛИЦА 1
Внутрипеченочные причины конъюгированной гипербилирубинемии
0 C, B и
C). Хроническое употребление алкоголя
Гепатоцеллюлярная болезнь
Вирусные инфекции (гепатит A, B и
02
Аутоиммунные расстройства
Наркотики
Беременность
Парентеральное питание
Sarco Синдром Джонсона
Синдром Ротора
Первичный билиарный цирроз
Первичный склерозирующий холангит
Дифференциальный диагноз
Желтуха может быть вызвана из-за сбоя в любой из трех фаз производства билирубина (Таблицы 1 и 2). 8 Псевдожелтуха может возникнуть при чрезмерном употреблении продуктов, богатых бета-каротином (например, кабачков, дынь и моркови). В отличие от истинной желтухи, каротинемия не приводит к желтухе склеры или повышению уровня билирубина.8
ПРЕДГЕПАТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ
Неконъюгированная гипербилирубинемия возникает в результате нарушения необходимой конъюгации билирубина в гепатоците. Эта проблема может возникнуть до того, как билирубин попадет в гепатоцит или в клетку печени. Чрезмерный метаболизм гема в результате гемолиза или реабсорбции большой гематомы приводит к значительному увеличению билирубина, который может нарушить процесс конъюгации и привести к состоянию неконъюгированной гипербилирубинемии.10
Гемолитические анемии обычно приводят к умеренному повышению билирубина, примерно до 5 мг на дл (85,5 мкмоль на л), с клинической желтухой или без нее. Гемолитические анемии возникают в результате ненормального времени выживания эритроцитов. Эти анемии могут возникать из-за мембранных аномалий (например, наследственного сфероцитоза) или ферментативных аномалий (например, дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). Другая этиология гемолиза включает аутоиммунные нарушения, лекарственные препараты и дефекты в структуре гемоглобина, такие как серповидно-клеточная анемия и талассемии.11
ВНУТРИГЕПАТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ
Неконъюгированная гипербилирубинемия
Некоторые нарушения метаболизма ферментов влияют на процесс конъюгации внутри гепатоцита, тем самым препятствуя полной конъюгации. Существуют различные степени неконъюгированной гипербилирубинемии в зависимости от степени ингибирования ферментов при каждом заболевании.
Просмотреть / распечатать таблицу
ТАБЛИЦА 2
Внепеченочные причины конъюгированной гипербилирубинемии
Внутренние для протоковой системы
Хирургические камни
Инфекция (цитомегаловирус, инфекция Cryptosporidium у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита)
Внутрипеченочные злокачественные новообразования
Холангио-карцинома
Экстокарцинома
Внепеченочные злокачественные новообразования (поджелудочная железа, лимфома)
Панкреатит
ТАБЛИЦА 2
Внепеченочные причины конъюгированной гипербилирубинемии
)
Внутренние для системы протоков
Камни в желчном пузыре
Хирургические стриктуры
Инфекция (цитомегаловирусная инфекция, синдром криптоспоридиоза
Внутрипеченочная злокачественная опухоль
Холангиокарцинома
Внешняя протоковая система
Внепеченочная опухоль
Синдром Гилберта – распространенное доброкачественное наследственное заболевание, которым страдает примерно 5 процентов U. S. популяция.1 Как правило, заболевание приводит к умеренному снижению активности фермента глюкуронозилтрансферазы, вызывая увеличение непрямой фракции билирубина в сыворотке крови. Синдром Жильбера обычно является случайной находкой при рутинных функциональных тестах печени, когда уровень билирубина немного повышен, а все другие значения функции печени находятся в пределах нормы. Желтуха и дальнейшее повышение уровня билирубина могут возникать в периоды стресса, голодания или болезни. Однако эти изменения обычно временные, и нет необходимости проводить лечение или биопсию печени.1
Конъюгированная гипербилирубинемия
Преобладающими причинами конъюгированной гипербилирубинемии являются внутрипеченочный холестаз и внепеченочная непроходимость желчных путей, при этом последняя препятствует проникновению билирубина в кишечник.
Вирусы, алкоголь и аутоиммунные заболевания являются наиболее частыми причинами гепатита. Внутрипеченочное воспаление нарушает транспорт конъюгированного билирубина и вызывает желтуху.
Гепатит А – обычно заболевание, которое проходит самостоятельно, и проявляется острым началом желтухи.Инфекции гепатита B и C часто не вызывают желтуху на начальных этапах, но могут привести к прогрессирующей желтухе, когда хроническая инфекция переросла в цирроз печени. Инфекция вируса Эпштейна-Барра (инфекционный мононуклеоз) иногда вызывает преходящий гепатит и желтуху, которые проходят по мере исчезновения болезни.1,8
Было показано, что алкоголь влияет на поглощение и секрецию желчных кислот, что приводит к холестазу. Хроническое употребление алкоголя может привести к ожирению печени (стеатозу), гепатиту и циррозу с различной степенью желтухи.Жирная печень, наиболее частая патологическая находка печени, обычно проявляется легкими симптомами без желтухи, но иногда прогрессирует до цирроза. Гепатит, вторичный по отношению к употреблению алкоголя, обычно проявляется острым началом желтухи и более серьезными симптомами. На некроз клеток печени указывает очень высокий уровень трансаминаз в сыворотке крови. 12
Аутоиммунный гепатит традиционно считался заболеванием, поражающим людей молодого возраста, особенно женщин. Однако последние данные подтверждают необходимость рассмотрения этого диагноза у пожилых пациентов с острым желтушным гепатитом.13 Два серьезных аутоиммунных заболевания, которые напрямую влияют на билиарную систему, не вызывая серьезного гепатита, – это первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит. Первичный билиарный цирроз – редкое прогрессирующее заболевание печени, которое обычно проявляется у женщин среднего возраста. Общие первоначальные жалобы – усталость и зуд, позднее – желтуха. Первичный склерозирующий холангит, еще одно редкое холестатическое заболевание, чаще встречается у мужчин; почти 70 процентов пациентов также страдают воспалительным заболеванием кишечника.Первичный склерозирующий холангит может привести к холангиокарциноме.8
Синдром Дубина-Джонсона и синдром Ротора – редкие наследственные метаболические дефекты, которые нарушают транспорт конъюгированного билирубина из гепатоцитов. 8
Было показано, что многие лекарственные препараты играют роль в развитии холестаза. желтуха. Агентами, которые классически идентифицируют с лекарственным заболеванием печени, являются ацетаминофен, пенициллины, пероральные контрацептивы, хлорпромазин (торазин) и эстрогенные или анаболические стероиды.Холестаз может развиться в течение первых нескольких месяцев использования оральных контрацептивов и может привести к желтухе.14
ПОСТЕПАТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ
Конъюгированная гипербилирубинемия также может быть результатом проблем, которые возникают после того, как билирубин конъюгируется в печени. Эти постпеченочные причины можно разделить на внутреннюю или внешнюю обструкцию системы протоков (таблица 2) .8
Холелитиаз или наличие желчных камней в желчном пузыре является относительно частой находкой у взрослых пациентов с симптомами или без них. препятствие.15 Обструкция системы желчных протоков может привести к холециститу или воспалению желчного пузыря, а также к холангиту или инфекции. Клинически холангит диагностируется с помощью классических симптомов лихорадки, боли и желтухи, известных как полоса Шарко. Холангит чаще всего возникает из-за ретинированного желчного камня.16
Роликовый желчный камень обычно требует холецистэктомии или эндоскопического удаления, в зависимости от расположения камня. У пациентов с послеоперационной желтухой следует учитывать стриктуры желчных протоков и инфекции.10,16
Опухоли желчных путей – редкие, но серьезные причины постпеченочной желтухи. Рак желчного пузыря обычно проявляется желтухой, гепатомегалией и образованием в правом верхнем квадранте (признак Курвуазье). Показатели выживаемости в зависимости от стадии опухоли колеблются от 2 до 85 процентов. Другой рак билиарной системы, холангиокарцинома, обычно проявляется желтухой, зудом, потерей веса и болями в животе. На его долю приходится примерно 25% случаев рака гепатобилиарной системы и примерно 50% выживаемости.16
Желтуха также может возникнуть вторично по отношению к панкреатиту. Наиболее частые причины панкреатита – камни в желчном пузыре и употребление алкоголя. Желчные камни являются причиной более чем половины случаев острого панкреатита, который вызван обструкцией общего протока, дренирующего билиарную и панкреатическую системы.15 Даже без закупорки протока камнем панкреатит может привести к вторичной компрессии желчных протоков из поджелудочной железы. отек.12
Физикальное обследование
Медицинское обследование должно быть сосредоточено в первую очередь на признаках заболевания печени, отличных от желтухи, включая синяки, паучьи ангиомы, гинекомастию, атрофию яичек и ладонную эритему.Важно провести обследование брюшной полости для оценки размера и болезненности печени. Также следует отметить наличие или отсутствие асцита.
Оценка
Первоначальное обследование пациента с желтухой зависит от того, является ли гипербилирубинемия конъюгированной (прямой) или неконъюгированной (непрямой). Положительный анализ мочи на билирубин указывает на наличие конъюгированной билирубинемии. Конъюгированный билирубин растворим в воде и, следовательно, может выводиться с мочой. Результаты анализа мочи должны быть подтверждены измерениями уровня общего и прямого билирубина в сыворотке крови (рис. 1).
ТЕСТИРОВАНИЕ СЫВОРОТКИ
Тестирование сыворотки первой линии у пациента с желтухой должно включать полный анализ крови (ОАК) и определение билирубина (общий и прямой фракции), аспартаттрансаминазы (AST), аланинтрансаминазы (ALT), γ -глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы.
Общий анализ крови полезен для обнаружения гемолиза, на который указывает наличие сломанных эритроцитов (шистоцитов) и увеличения ретикулоцитов в мазке.
AST и ALT являются маркерами гепатоцеллюлярного повреждения.Они могут быть менее полезными для пациентов с хроническим заболеванием печени, потому что уровни могут быть нормальными или незначительно повышенными, когда паренхимы печени осталось мало для повреждения. Острый вирусный гепатит может вызвать повышение уровня АЛТ на несколько тысяч единиц на литр. Уровни выше 10 000 Ед на литр обычно наблюдаются у пациентов с острым повреждением печени из-за другого источника (например, лекарств [ацетаминофен] или ишемии) 17
У пациентов с острым алкогольным гепатитом уровни АСТ и АЛТ повышаются до нескольких сотен единиц. за литр.При повреждении, вызванном алкоголем, отношение AST к ALT обычно больше 1, тогда как инфекционные причины гепатита обычно вызывают большее повышение ALT, чем AST.18
Щелочная фосфатаза и γ-глутамилтрансфераза являются маркерами холестаза. По мере прогрессирования обструкции желчи уровни этих двух маркеров повышаются в несколько раз выше нормы.17
В зависимости от результатов начальных тестов могут потребоваться дальнейшие исследования сыворотки или визуализирующие исследования. Исследования сыворотки второй линии могут включать тесты на антитела IgM к гепатиту А, поверхностный антиген и ядро антитела гепатита В, антитела к гепатиту С и аутоиммунные маркеры, такие как антинуклеарные, гладкомышечные и микросомальные антитела печени и почек. Повышенный уровень амилазы подтвердит наличие панкреатита, если это состояние подозревается на основании анамнеза или физического обследования.
Просмотр / печать Рисунок
Клиническая желтуха у взрослых
РИСУНОК 1.
Алгоритм систематического подхода к взрослому пациенту с желтухой. (AST = аспартаттрансаминаза; ALT = аланинтрансаминаза; AP = щелочная фосфатаза; GGT = γ-глутамилтрансфераза; CBC = общий анализ крови; ANA = антинуклеарные антитела; anti-LKM = микросомальные антитела печени и почек; US = ультразвуковое исследование; CT = вычисленное томография)
Клиническая желтуха у взрослых
РИСУНОК 1.
Алгоритм системного подхода к взрослому пациенту с желтухой. (AST = аспартаттрансаминаза; ALT = аланинтрансаминаза; AP = щелочная фосфатаза; GGT = γ-глутамилтрансфераза; CBC = общий анализ крови; ANA = антинуклеарные антитела; anti-LKM = микросомальные антитела печени и почек; US = ультразвуковое исследование; CT = вычисленное томография)
ИЗОБРАЖЕНИЕ
Ультрасонография и компьютерная томография (КТ) полезны для отличия препятствующего поражения от гепатоцеллюлярного заболевания при обследовании пациента с желтухой. Ультрасонография, как правило, назначается в первую очередь из-за его более низкой стоимости, широкой доступности и отсутствия радиационного облучения, что может быть особенно важно для беременных. В то время как ультрасонография является наиболее чувствительным методом визуализации для выявления желчных камней, компьютерная томография может предоставить больше информации о заболеваниях печени и паренхимы поджелудочной железы. Ни один из методов не подходит для определения внутрипротоковых камней.19
Дальнейшая визуализация, которую может сделать гастроэнтеролог или интервенционный радиолог, включает эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и чрескожную чреспеченочную холангиографию.
БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ
Биопсия печени дает информацию об архитектуре печени и используется в основном для определения прогноза. Это также может быть полезно для диагностики, если исследования сыворотки и изображения не приводят к точному диагнозу. Биопсия печени может быть особенно полезной при диагностике аутоиммунного гепатита или заболеваний желчевыводящих путей (например, первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита). Пациенты с первичным билиарным циррозом почти всегда имеют антимитохондриальные антитела, и у большинства пациентов с первичным склерозирующим холангитом есть антинейтрофильные цитоплазматические антитела.8
Риск смертельного кровотечения у пациентов, перенесших чрескожную биопсию печени, составляет 0,4 процента, если у них злокачественная опухоль, и 0,04 процента, если у них есть доброкачественные заболевания. 20
Желтуха – StatPearls – Книжная полка NCBI
Продолжение образовательной деятельности
Желтуха, также известная как гипербилирубинемия, определяется как изменение цвета тканей тела на желтый в результате накопления избыточного билирубина. Отложение билирубина происходит только при избытке билирубина, а это указывает на повышенную продукцию или нарушение выведения.Нормальный уровень билирубина в сыворотке составляет менее 1 миллиграмма на децилитр (мг / дл). Однако клинические проявления желтухи с периферическим пожелтением склеры глаза, также называемой желтухой склеры, лучше всего оцениваются, когда уровень билирубина в сыворотке превышает 3 мг / дл. При дальнейшем повышении уровня билирубина в сыворотке кожа будет постепенно обесцвечиваться от лимонно-желтого до яблочно-зеленого, особенно если процесс является длительным; зеленый цвет обусловлен биливердином. В этом упражнении проводится обзор оценки и дифференциальной диагностики желтухи и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.
Целей:
Опишите этиологию и патофизиологию желтухи.
Опишите подход к проведению анамнеза и физического обследования пациентов с желтухой.
Обобщите варианты лечения и ведения пациентов с желтухой.
Объясните стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи для улучшения лечения желтухи и улучшения результатов.
Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Желтуха, также известная как гипербилирубинемия [1], представляет собой изменение цвета тканей тела на желтый цвет в результате накопления избытка билирубина. Отложение билирубина происходит только при избытке билирубина, что является признаком повышенной продукции или нарушения выведения. Нормальный уровень билирубина в сыворотке составляет менее 1 мг / дл; однако клиническое проявление желтухи в виде желтухи склеры (периферическое пожелтение склеры глаза) лучше всего оценивается только тогда, когда уровни достигают более 3 мг / дл.Склеры имеют высокое сродство к билирубину из-за высокого содержания в них эластина. [2] При дальнейшем повышении уровня билирубина в сыворотке кожа будет постепенно обесцвечиваться от лимонно-желтого до яблочно-зеленого, особенно если процесс является длительным; зеленый цвет обусловлен биливердином. [3]
Билирубин состоит из двух компонентов: неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого), и, следовательно, повышение любого из них может привести к желтухе. Иктерус действует как важный клинический индикатор заболевания печени, помимо различных других поражений.[4]
Пожелтение кожи, не затрагивающей склеры, указывает на каротинодермию, которая возникает у здоровых людей, потребляющих чрезмерно богатую каротином пищу. [5]
Этиология
СОЕДИНЕННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ [6]
Дефект канальцевого транспорта органических анионов [7]
Дефект синусоидального обратного захвата конъюгированного билирубина
Снижение внутрипеченочной экскреции билирубина [8]
Гепатоцеллюлярная болезнь – вирусные гепатиты A, B, D; алкогольный гепатит; цирроз, неалкогольный стеатогепатит, EBV, CMV, HSV, Wilson, аутоиммунный
Холестатическая болезнь печени – первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит
Инфильтративные заболевания (например,g., амилоидоз, лимфома, саркоидоз, туберкулез)
Сепсис и состояния гипоперфузии
Полное парентеральное питание
Лекарства и токсины – оральные контрацептивы, рифампицин, пробенеципромид, стероиды, Ямайский кустарный чай, кава-кава), мышьяк
Печеночный криз при серповидно-клеточной анемии
Беременность
Внепеченочный холестаз (обструкция желчных путей) [9]
Холедохолитиаз
Опухоли (например,g. , холангиокарцинома, рак головки поджелудочной железы)
Атрезия внепеченочных желчевыводящих путей
Острый и хронический панкреатит
Стриктуры
Паразитарные инфекции (например, Ascaris lumbricoides,
112,112 2,810) НЕСОПРЯЖЕННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ
Избыточное производство билирубина
Снижение поглощения билирубина печенью
Нарушение конъюгации [11]
Эпидемиология
Распространенность желтухи различается в разных популяциях пациентов; заболевание чаще встречается у новорожденных и пожилых людей.[12]
Причины желтухи также меняются с возрастом, как упоминалось выше. Около 20 процентов доношенных детей обнаруживаются с желтухой на первой неделе жизни, в основном из-за незрелого процесса конъюгации в печени [13]. Врожденные нарушения, гиперпродукция в результате гемолиза, недостаточное усвоение билирубина и дефекты конъюгации также являются причиной желтухи в младенчестве или детстве. Было обнаружено, что гепатит А является самой распространенной причиной желтухи у детей. [14] [15] Камни желчных протоков, лекарственные заболевания печени и злокачественная непроходимость желчных путей встречаются у пожилых людей.
У мужчин повышенная распространенность алкогольного и неалкогольного цирроза печени, хронического гепатита B, злокачественных новообразований поджелудочной железы или склерозирующего холангита. [16] Напротив, у женщин более высокий уровень образования камней в желчном пузыре, первичного билиарного цирроза и рака желчного пузыря. [17]
Ядра или вызванная билирубином неврологическая дисфункция (BIND), осложнение тяжелой желтухи, является очень редкой причиной смерти новорожденных с коэффициентом смертности 0,28 смертей на миллион живорождений.[18]
Патофизиология
Патофизиология желтухи лучше всего объясняется разделением метаболизма билирубина на три фазы: предпеченочную, печеночную и постпеченочную. [19] [4]
ПРЕДГЕПАТИЧЕСКИЕ
Производство – Билирубин – это конечный продукт гема, который выделяется стареющими или дефектными эритроцитами. В ретикулоэндотелиальных клетках селезенки, печени и костного мозга гем, высвобождаемый из эритроцитов, подвергается ряду реакций с образованием конечного продукта билирубина:
Гем -> Биливердин -> Билирубин (нерастворим из-за плотной водородной связи)
ГЕПАТИЧЕСКИЙ
Поглощение гепатоцеллюлярным – Билирубин, высвобождаемый ретикулоэндотелиальной системой, находится в неконъюгированной форме (т.е.е., нерастворимый) и транспортируется к гепатоцитам, связанным с альбумином, который обеспечивает растворимость в крови. Связь альбумин-билирубин разрывается, и один билирубин затем попадает в гепатоциты через перенос через мембрану и связывается с белками в цитозоле, чтобы уменьшить отток билирубина обратно в плазму.
Конъюгирование билирубина – Этот неконъюгированный билирубин затем попадает в эндоплазматический ретикулум, где он подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой, что приводит к образованию конъюгированного билирубина, растворимого в желчи. Это обеспечивается действием UDP-глюкуронозилтрансферазы.
ПОСЛЕ ТЕПЛОВАЯ
Секреция желчи из гепатоцитов – Конъюгированный билирубин теперь попадает в желчные каналы в желчные протоки, хранится в желчном пузыре, достигает тонкой кишки через ампулу Фатера и, наконец, попадает в толстую кишку.
Метаболизм кишечника и транспорт почек – Слизистая оболочка кишечника не реабсорбирует конъюгированный билирубин из-за его гидрофильности и большого размера молекул.Бактерии толстой кишки деконъюгируют и метаболизируют билирубин в уробилиноген, 80% которого выводится с калом и стеркобилин, а оставшаяся часть (от 10 до 20%) попадает в энтерогепатическую циркуляцию. Некоторые из этих уробилинов выводятся через почки, передавая желтый пигмент мочи.
Дисфункция в предпеченочной фазе приводит к повышению уровня неконъюгированного билирубина в сыворотке крови, в то время как инсульт в постпеченочной фазе указывает на повышение конъюгированного билирубина. Нарушение фазы печени может повышать как неконъюгированный, так и конъюгированный билирубин.
Повышенная экскреция уробилиногена с мочой может быть связана с увеличением производства билирубина, повышенной реабсорбцией уробилиногена из толстой кишки или снижением клиренса уробилиногена в печени.
Гистопатология
Существует четыре различных типа внутрипеченочного холестаза, а именно [20]:
Цитоплазматический холестаз: тонкий желтый пигмент (желчь), заполняющий цитоплазму печеночных клеток.
Канальцевый холестаз : Желчь, обнаруженная в канальцах.
Протоковый холестаз: Накопление желчи в перипортальных желчных протоках Геринга. Проточный холестаз связан с тяжелой обструкцией и сепсисом.
Проточный холестаз: Демонстрирует наличие желчных цилиндров в воротных желчных протоках.
Гистопатологические изменения избытка желчи, по-видимому, являются результатом детергентного эффекта удерживаемых желчных кислот.
Токсикокинетика
Как упоминалось ранее, уровень билирубина в сыворотке – это баланс между производством и выведением через печень.Достигнув толстой кишки, бактерии превращают ее в уробилиноген. Подавляющее большинство уробилиногена превращается в стеркобилин и выводится с калом. Приблизительно от 10 до 20% уробилина реабсорбируется под действием бета-глюкуронидазы на щеточной кайме кишечника и способствует энтерогепатической циркуляции и повторно выводится печенью; менее 3 мг / дл не попадает в печень и фильтруется с мочой. [4]
Благодаря своей жирорастворимой природе билирубин может преодолевать гематоэнцефалический барьер и таким образом попадать в мозг.Его выведение из мозга обеспечивается присутствием на внутренней митохондриальной мембране фермента, который способствует окислению билирубина, таким образом защищая его от его нейротоксических эффектов. Механизм токсичности пока неясен, но билирубин имеет более высокое сродство к оседанию в глии и нейронах.
Однако у новорожденных, поскольку гематоэнцефалический барьер еще не сформировался, патологическое повышение уровня билирубина в сыворотке крови может привести к смерти в неонатальном периоде или выживанию с катастрофическими неврологическими последствиями, называемыми ядерной желтухой.Кроме того, новорожденные подвергаются повышенному риску из-за отсутствия бактерий в толстой кишке, что приводит к деконъюгации и энтерогепатической реабсорбции ферментами b-глюкуронидазы, что приводит к гипербилирубинемии. [21]
История и физические данные
История
Пациенты обычно имеют различные симптомы, кроме желтоватого обесцвечивания кожи и зуда, что дает подсказки для сужения этиологии или может также протекать бессимптомно. Очень важно тщательно проинформировать об употреблении наркотиков, алкоголя или других токсичных веществ, факторах риска гепатита (путешествия, небезопасные сексуальные практики), ВИЧ-статусе, личном или семейном анамнезе любых наследственных или гемолитических расстройств. Другие важные моменты включают продолжительность желтухи; а также наличие любых сопутствующих признаков и симптомов, таких как боль в суставах, сыпь, миалгия, изменения в моче и стуле. [22] Наличие в анамнезе артралгий и миалгий до пожелтения указывает на гепатит, вызванный лекарствами или вирусными инфекциями.
Кроме того, лихорадка, озноб, сильная боль в правом верхнем квадранте живота, наблюдаемая при холангите и анорексии, недомогание при гепатите и значительная потеря веса, предполагающая злокачественную закупорку желчных протоков, предоставляют дополнительную информацию для диагностики.Кроме того, у пациента с язвенным колитом в анамнезе может быть гипербилирубинемия из-за ПСХ.
Физическое
Физикальное обследование начинается с оценки физического состояния и статуса питания. Истощение височных и проксимальных мышц свидетельствует о злокачественном новообразовании или циррозе печени. [23] Стоит рассмотреть хорошо известные стигматы хронических заболеваний печени, в том числе паутинные невусы, ладонную эритему, гинекомастию, головку медузы, контрактуры Дюпюитрена, увеличение околоушных желез и атрофию яичек. Пальпируемые лимфатические узлы также могут указать врачу на злокачественное новообразование (левое надключичное и околопупочное). Повышенный объем у пациента, свидетельствующий о расширении яремной вены, может быть признаком правосторонней сердечной недостаточности, предполагающей застой в печени.
Абдоминальное обследование должно предоставить информацию о наличии гепатоспленомегалии или асцита. Желтуха с асцитом указывает либо на цирроз, либо на злокачественное новообразование с перитонеальным распространением.
Болезненность в правом подреберье при пальпации желчного пузыря (признак Курвуазье) указывает на непроходимость пузырного протока из-за злокачественного новообразования.[24]
Оценка
(После получения подробного анамнеза и проведения медосмотра наиболее важным лабораторным тестом, который необходимо сделать, являются функциональные тесты печени. [25] [26]
Функциональные тесты печени – для проверки уровней сыворотки крови аспартаттрансаминаза (AST), аланинтрансаминаза (ALT), щелочная фосфатаза (ALP), гамма-глутамилтрансфераза, сывороточный альбумин, белок и билирубин
Уровни AST, ALT и ALP – если уровни трансаминазы печени увеличиваются, но уровни ALP низкие, тогда инсульт имеет печеночное происхождение.
Соотношение АСТ / АЛТ более 2: 1 при алкогольной болезни печени.
Значения AST и ALT указаны в тысячах; то гепатоцеллюлярное заболевание, вероятно, вызвано токсинами, такими как парацетамол, ишемией или вирусами.
Если уровни ЩФ в пять раз превышают норму, а печеночные трансаминазы нормальны или менее чем в два раза нормальны, то наиболее вероятной причиной является обструкция желчевыводящих путей. Высокие уровни ЩФ в сыворотке из-за повреждения желчных путей можно дифференцировать от заболеваний костей, заказав профиль сыворотки GGT, повышенные уровни подтверждают печеночное происхождение.
Если уровни АСТ, АЛТ и ЩФ в норме, то желтуха не связана с повреждением печени или желчных протоков. Причина, вероятно, должна быть предпеченочной: наследственные нарушения конъюгации печени или заболевания крови или дефект печеночной экскреции (Ротор, Дубин-Джонсон).
Билирубин в сыворотке – , есть ли повышение неконъюгированного или конъюгированного билирубина
В дополнение к тесту на печень всем пациентам с желтухой следует пройти дополнительные тесты, такие как альбумин и протромбиновое время, которые указывают на хроническую и острую печень функции соответственно. Невозможность коррекции протромбинового времени при парентеральном введении витамина К свидетельствует о тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункции.
Результаты тестов на билирубин, ферменты и функции печени направят диагноз на гепатоцеллюлярную или холестатическую причину и дадут некоторое представление о продолжительности и тяжести заболевания.
Дальнейшая оценка может проводиться на основе первоначальной оценки.
Гепатоцеллюлярное обследование: вирусных серологий, аутоиммунные антитела, церулоплазмин сыворотки, ферритин.
Холестатическое обследование: Дополнительные тесты включают УЗИ брюшной полости, КТ, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP), чрескожную чреспеченочную холангиографию (PTC), эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS).
Лечение / ведение
Предпочтительным лечением желтухи является коррекция основного гепатобилиарного или гематологического заболевания, если это возможно.
Зуд, связанный с холестазом, можно лечить в зависимости от степени тяжести.При легком зуде могут помочь теплые или овсяные ванны. Антигистаминные препараты также могут помочь при зуде. [27] Пациенты со средним и тяжелым зудом реагируют на секвестранты желчных кислот, такие как холестирамин или колестипол. Другие менее эффективные методы лечения включают рифампицин, налтрексон, сертралин или фенобарбитал. Если медикаментозное лечение не помогает, трансплантация печени может быть единственным эффективным средством лечения зуда. [28]
Желтуха является показанием для декомпенсации функции печени и может быть показанием для оценки трансплантата печени в зависимости от тяжести повреждения печени.
Дифференциальная диагностика
Дифференциал по изменению цвета кожи на желтоватый оттенок узкий. У здоровых людей, которые часто употребляют овощи и фрукты, содержащие каротин, например морковь, может развиться каротинодермия, которая, как правило, щадит склеры. [5]
Хинакрин приводит к изменению цвета кожи на желтоватый оттенок примерно у одной трети пациентов, получавших его. [29]
Прогноз
Прогноз желтухи зависит от этиологии.
Этиологии желтухи с отличным прогнозом включают желтуху в результате рассасывания гематом, физиологическую желтуху новорожденных, грудное вскармливание, желтуху грудного молока, синдром Жильбера, холедохолитиаз.
Как правило, злокачественная непроходимость желчных путей и цирроз с желтухой имеют худший прогноз [30].
Осложнения
Непрямой (нерастворимый) билирубин вреден для клеток и клеточных структур. Из-за физиологических механизмов, которые защищают от повышенного билирубина, токсические эффекты ограничиваются новорожденными из-за плохо развитого гематоэнцефалического барьера. Высокий уровень билирубина нейротоксичен и может привести к стойкому неврологическому повреждению (ядерная желтуха) (неврологическая дисфункция, вызванная билирубином).[21]
Консультации
Некоторым пациентам с тяжелыми заболеваниями могут потребоваться специализированные консультации для дальнейшего обследования и лечения. Чаще всего специалисты-гастроэнтерологи консультируются по невыявленным случаям желтухи. [31]
Сдерживание и обучение пациентов
Большинство случаев желтухи можно эффективно предотвратить, следуя нескольким простым рекомендациям, которые включают в себя: [32]
Избегайте приема лекарственных трав без консультации с врачом, большинство травяных добавок токсичны для печени и может вызвать необратимое повреждение печени, ведущее к желтухе
Избегайте курения, употребления алкоголя и внутривенных наркотиков
Избегайте превышения рекомендованной дозы назначенных лекарств
Если вы заметили желтоватое изменение цвета тканей тела, обратитесь к врачу
Поощряйте практику безопасного секса
Всегда делайте рекомендованные вакцины перед поездкой в другую страну
Жемчуг и другие проблемы
Лучшим первым шагом в оценке желтухи является анамнез и физикальное обследование. Следующим шагом будет классификация желтухи по этиологии и типу: гепатоцеллюлярная, холестатическая или смешанная.
Основные механизмы желтухи включают повышенное производство, снижение поглощения и неправильную конъюгацию.
Лечение направлено на устранение причины.
Улучшение результатов команды здравоохранения
Самая большая проблема в улучшении здоровья пациентов – это система оказания медицинской помощи, которая больше ориентирована на лечение, а не на профилактику заболеваний. Большинство случаев желтухи можно предотвратить с помощью вакцинации, безопасного секса, санитарного просвещения и модификации факторов риска.
Ответственность медперсонала за частоту и лечение желтухи хорошо известна. Совместная работа врачей, медсестер и фармацевтов может значительно улучшить результаты команды. Поощрение специалистов здравоохранения к грудному вскармливанию имеет жизненно важное значение для лечения желтухи новорожденных.
Учитывая широкий спектр этиологий желтухи, вся межпрофессиональная команда должна сотрудничать, чтобы обеспечить оптимальные результаты для пациентов. Клиницисты, включая НП и ПА, будут участвовать в диагностике и выборе терапии в зависимости от этиологии.Медсестры будут работать над соблюдением пациентом режима лечения и, в зависимости от этиологии, консультировать пациента по образу жизни и другим изменениям, а также информировать лечащих врачей о потенциальных рисках, несоблюдении и побочных реакциях на терапию. Фармацевты несут ответственность за сообщение остальной части команды о взаимодействии лекарств после обзора лекарств, а также за проверку дозировки и продолжительности; любые проблемы должны быть доведены до сведения медсестер и / или врача, выписавшего рецепт. Только благодаря этому типу межпрофессионального сотрудничества медицинская бригада может гарантировать, что лечение соответствует диагнозу и проводится наилучшим образом для достижения успешных результатов.[Уровень 5]
Рисунок
Склеральная иктеризация / желтуха. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD.
Рисунок
Нормальный цвет мочи по сравнению с желтухой / мочой, окрашенной в цвет чая. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD
Рисунок
Желтуха у мужчин. Изображение предоставлено S Bhimji MD
Ссылки
1.
Schwarzenbach HR. [Желтуха и патологические показатели печени]. Праксис (Берн, 1994). 5 июня 2013 г .; 102 (12): 727-9. [PubMed: 23735764]
2.
Леунг Т.С., Outlaw F, Макдональд Л.В., Мик Дж. Индекс цвета глаз при желтухе (JECI): количественная оценка желтухи у новорожденных с желтухой с помощью цифровой фотографии. Биомед Опт Экспресс. 01 марта 2019; 10 (3): 1250-1256. [Бесплатная статья PMC: PMC6420273] [PubMed: 308
]
3.
Roche SP, Kobos R. Желтуха у взрослого пациента. Я семейный врач. 2004, 15 января; 69 (2): 299-304. [PubMed: 14765767]
4.
Vítek L, Ostrow JD. Химия и метаболизм билирубина; вредные и защитные аспекты.Curr Pharm Des. 2009; 15 (25): 2869-83. [PubMed: 19754364]
5.
Аль Нассер Y, Джамал З., Албуджи М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 17 января 2021 г. Каротинемия. [PubMed: 30521299]
6.
Modha K. Клинический подход к пациентам с механической желтухой. Tech Vasc Interv Radiol. 2015 декабрь; 18 (4): 197-200. [PubMed: 26615159]
7.
Strassburg CP. Синдромы гипербилирубинемии (синдром Гилберта-Меуленграхта, Криглера-Наджара, Дубина-Джонсона и синдром Ротора).Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2010 Октябрь; 24 (5): 555-71. [PubMed: 20955959]
8.
Nguyen KD, Sundaram V, Ayoub WS. Атипичные причины холестаза. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 28 июля; 20 (28): 9418-26. [Бесплатная статья PMC: PMC4110573] [PubMed: 25071336]
9.
Хукл Т. [Злокачественная непроходимость желчных путей]. Cas Lek Cesk. 2016; 155 (1): 30-7. [PubMed: 26898789]
10.
Fretzayas A, Moustaki M, Liapi O, Karpathios T. Синдром Гилберта. Eur J Pediatr.2012 Янв; 171 (1): 11-5. [PubMed: 22160004]
11.
Мемон Н., Вайнбергер Б.И., Хеги Т., Алексунес Л.М. Наследственные нарушения клиренса билирубина. Pediatr Res. 2016 Март; 79 (3): 378-86. [Бесплатная статья PMC: PMC4821713] [PubMed: 26595536]
12.
Muchowski KE. Оценка и лечение неонатальной гипербилирубинемии. Я семейный врач. 2014 июн 01; 89 (11): 873-8. [PubMed: 25077393]
13.
Майзелс М.Дж., Гиффорд К., Антле С.Е., Лейб Г.Р. Желтуха у здорового новорожденного: новый подход к старой проблеме.Педиатрия. 1988 Апрель; 81 (4): 505-11. [PubMed: 3353184]
14.
Аггарвал Р., Гоэль А. Гепатит А: эпидемиология в странах с ограниченными ресурсами. Curr Opin Infect Dis. 2015 Октябрь; 28 (5): 488-96. [PubMed: 26203853]
15.
Linder KA, Malani PN. Гепатит А. JAMA. 2017 декабря 19; 318 (23): 2393. [PubMed: 2
53]
16.
Илич М., Илич И. Эпидемиология рака поджелудочной железы. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2016 28 ноября; 22 (44): 9694-9705. [Бесплатная статья PMC: PMC5124974] [PubMed: 27956793]
17.
Purohit T, Cappell MS. Первичный билиарный цирроз: патофизиология, клиника и терапия. Мир J Hepatol. 2015 г., 8 мая; 7 (7): 926-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4419097] [PubMed: 25954476]
18.
Bousema S, Govaert P, Dudink J, Steegers EA, Reiss I.K, de Jonge RC. [Ядерная желтуха можно предотвратить, но все еще встречается]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015; 159: A8518. [PubMed: 25944067]
19.
HSIA DY. БИЛИРУБИНОВЫЙ МЕТАБОЛИЗМ. Pediatr Clin North Am. 1965 Август; 12: 713-22.[PubMed: 14312834]
20.
Feuer G, Di Fonzo CJ. Внутрипеченочный холестаз: обзор биохимико-патологических механизмов. Наркотики, метаболизм, наркотики взаимодействуют. 1992; 10 (1-2): 1-161. [PubMed: 1511611]
21.
Ле Пишон Дж. Б., Риордан С. М., Вачко Дж., Шапиро С. М.. Неврологические последствия неонатальной гипербилирубинемии: определения, диагностика и лечение нарушений спектра ядерной желтухи (KSD). Curr Pediatr Rev.2017; 13 (3): 199-209. [PubMed: 28814249]
22.
Trépo C, Chan HL, Lok A. Инфекция, вызванная вирусом гепатита B. Ланцет. 2014 декабрь 06; 384 (9959): 2053-63. [PubMed: 24954675]
23.
Нисикава Х., Осаки Ю. Цирроз печени: оценка, состояние питания и прогноз. Медиаторы Inflamm. 2015; 2015: 872152. [Бесплатная статья PMC: PMC4606163] [PubMed: 26494949]
24.
Людвиг Курвуазье (1843–1918). Знак Курвуазье. ДЖАМА. 1968 13 мая; 204 (7): 627. [PubMed: 4869570]
25.
Blann A. Какова цель функциональных тестов печени? Nurs Times.2014 5-11 февраля; 110 (6): 17-9. [PubMed: 24669469]
26.
Jalan R, Hayes PC. Обзорная статья: количественные тесты функции печени. Алимент Pharmacol Ther. 1995 июн; 9 (3): 263-70. [PubMed: 7654888]
27.
Bassari R, Koea JB. Зуд, связанный с желтухой: обзор патофизиологии и лечения. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2015 7 февраля; 21 (5): 1404-13. [Бесплатная статья PMC: PMC4316083] [PubMed: 25663760]
28.
Trotter JF. Трансплантация печени по всему миру.Curr Opin Трансплантация органов. 2017 Апрель; 22 (2): 123-127. [PubMed: 28151809]
29.
Намас Р., Марквардт А. Отчет о болезни и обзор литературы: Холестатический гепатит, вызванный хинакрином, при недифференцированном заболевании соединительной ткани. J Rheumatol. 2015 июл; 42 (7): 1354-5. [PubMed: 26136554]
30.
Шин С.Дж., Пак Х., Сон Й.Н., Ю Си, Хван Д.В., Пак Дж.Х., Ким КП, Ли С.С., Рю Бай, Сео Д.В., Ким СК, Хонг С.М. Прогноз у больных раком поджелудочной железы с синхронными или метахронными злокачественными новообразованиями других органов лучше, чем у пациентов с только раком поджелудочной железы.Лечение рака Res. Октябрь 2018; 50 (4): 1175-1185. [Бесплатная статья PMC: PMC61
] [PubMed: 268]
31.
Biggerstaff ME, Short N. Оценка направлений к специалистам в сельской поликлинике. J Am Assoc Медсестра Практик. 2017 июл; 29 (7): 410-414. [PubMed: 28695714]
32.
Papatheodoridis G, Thomas HC, Golna C, Bernardi M, Carballo M, Cornberg M, Dalekos G, Degertekin B, Dourakis S, Flisiak R, Goldberg D, Gore C, Goulis I, Hadziyannis S, Kalamitsis G, Kanavos P, Kautz A, Koskinas I, Leite BR, Malliori M, Manolakopoulos S, Matičič M, Papaevangelou V, Pirona A, Prati D, Raptopoulou-Gigi M, Reic T, Robaeys G, Schatz E, Сулиотис К., Тунтас Й., Виктор С., Уилсон Д., Ифантопулос Дж., Хатзакис А.Устранение препятствий на пути к профилактике, диагностике и лечению гепатитов B и C перед лицом сохраняющихся финансовых ограничений в Европе: отчет с конференции высокого уровня. J Viral Hepat. 2016 фев; 23 Дополнение 1: 1-12. [PubMed: 26809941]
Желтуха – StatPearls – Книжная полка NCBI
Непрерывное обучение
Желтуха, также известная как гипербилирубинемия, определяется как изменение цвета тканей тела на желтый в результате накопления избыточного билирубина.Отложение билирубина происходит только при избытке билирубина, а это указывает на повышенную продукцию или нарушение выведения. Нормальный уровень билирубина в сыворотке составляет менее 1 миллиграмма на децилитр (мг / дл). Однако клинические проявления желтухи с периферическим пожелтением склеры глаза, также называемой желтухой склеры, лучше всего оцениваются, когда уровень билирубина в сыворотке превышает 3 мг / дл. При дальнейшем повышении уровня билирубина в сыворотке кожа будет постепенно обесцвечиваться от лимонно-желтого до яблочно-зеленого, особенно если процесс является длительным; зеленый цвет обусловлен биливердином.В этом упражнении проводится обзор оценки и дифференциальной диагностики желтухи и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.
Целей:
Опишите этиологию и патофизиологию желтухи.
Опишите подход к проведению анамнеза и физического обследования пациентов с желтухой.
Обобщите варианты лечения и ведения пациентов с желтухой.
Объясните стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи для улучшения лечения желтухи и улучшения результатов.
Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Желтуха, также известная как гипербилирубинемия [1], представляет собой изменение цвета тканей тела на желтый цвет в результате накопления избытка билирубина. Отложение билирубина происходит только при избытке билирубина, что является признаком повышенной продукции или нарушения выведения.Нормальный уровень билирубина в сыворотке составляет менее 1 мг / дл; однако клиническое проявление желтухи в виде желтухи склеры (периферическое пожелтение склеры глаза) лучше всего оценивается только тогда, когда уровни достигают более 3 мг / дл. Склеры имеют высокое сродство к билирубину из-за высокого содержания в них эластина. [2] При дальнейшем повышении уровня билирубина в сыворотке кожа будет постепенно обесцвечиваться от лимонно-желтого до яблочно-зеленого, особенно если процесс является длительным; зеленый цвет обусловлен биливердином.[3]
Билирубин состоит из двух компонентов: неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого), и, следовательно, повышение любого из них может привести к желтухе. Иктеричность действует как важный клинический индикатор заболевания печени, помимо различных других поражений. [4]
Пожелтение кожи, не затрагивающей склеры, указывает на каротинодермию, которая возникает у здоровых людей, потребляющих чрезмерно богатую каротином пищу. [5]
Этиология
СОЕДИНЕННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ [6]
Дефект канальцевого транспорта органических анионов [7]
Дефект синусоидального обратного захвата конъюгированного билирубина
Снижение внутрипеченочной экскреции билирубина [8]
Гепатоцеллюлярная болезнь – вирусные гепатиты A, B, D; алкогольный гепатит; цирроз, неалкогольный стеатогепатит, EBV, CMV, HSV, Wilson, аутоиммунный
Холестатическая болезнь печени – первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит
Инфильтративные заболевания (например,g. , амилоидоз, лимфома, саркоидоз, туберкулез)
Сепсис и состояния гипоперфузии
Полное парентеральное питание
Лекарства и токсины – оральные контрацептивы, рифампицин, пробенеципромид, стероиды, Ямайский кустарный чай, кава-кава), мышьяк
Печеночный криз при серповидно-клеточной анемии
Беременность
Внепеченочный холестаз (обструкция желчных путей) [9]
Холедохолитиаз
Опухоли (например,g., холангиокарцинома, рак головки поджелудочной железы)
Атрезия внепеченочных желчевыводящих путей
Острый и хронический панкреатит
Стриктуры
Паразитарные инфекции (например, Ascaris lumbricoides,
112,112 2,810) НЕСОПРЯЖЕННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ
Избыточное производство билирубина
Снижение поглощения билирубина печенью
Нарушение конъюгации [11]
Эпидемиология
Распространенность желтухи различается в разных популяциях пациентов; заболевание чаще встречается у новорожденных и пожилых людей. [12]
Причины желтухи также меняются с возрастом, как упоминалось выше. Около 20 процентов доношенных детей обнаруживаются с желтухой на первой неделе жизни, в основном из-за незрелого процесса конъюгации в печени [13]. Врожденные нарушения, гиперпродукция в результате гемолиза, недостаточное усвоение билирубина и дефекты конъюгации также являются причиной желтухи в младенчестве или детстве. Было обнаружено, что гепатит А является самой распространенной причиной желтухи у детей. [14] [15] Камни желчных протоков, лекарственные заболевания печени и злокачественная непроходимость желчных путей встречаются у пожилых людей.
У мужчин повышенная распространенность алкогольного и неалкогольного цирроза печени, хронического гепатита B, злокачественных новообразований поджелудочной железы или склерозирующего холангита. [16] Напротив, у женщин более высокий уровень образования камней в желчном пузыре, первичного билиарного цирроза и рака желчного пузыря. [17]
Ядра или вызванная билирубином неврологическая дисфункция (BIND), осложнение тяжелой желтухи, является очень редкой причиной смерти новорожденных с коэффициентом смертности 0,28 смертей на миллион живорождений. [18]
Патофизиология
Патофизиология желтухи лучше всего объясняется разделением метаболизма билирубина на три фазы: предпеченочную, печеночную и постпеченочную. [19] [4]
ПРЕДГЕПАТИЧЕСКИЕ
Производство – Билирубин – это конечный продукт гема, который выделяется стареющими или дефектными эритроцитами. В ретикулоэндотелиальных клетках селезенки, печени и костного мозга гем, высвобождаемый из эритроцитов, подвергается ряду реакций с образованием конечного продукта билирубина:
Гем -> Биливердин -> Билирубин (нерастворим из-за плотной водородной связи)
ГЕПАТИЧЕСКИЙ
Поглощение гепатоцеллюлярным – Билирубин, высвобождаемый ретикулоэндотелиальной системой, находится в неконъюгированной форме (т.е.е., нерастворимый) и транспортируется к гепатоцитам, связанным с альбумином, который обеспечивает растворимость в крови. Связь альбумин-билирубин разрывается, и один билирубин затем попадает в гепатоциты через перенос через мембрану и связывается с белками в цитозоле, чтобы уменьшить отток билирубина обратно в плазму.
Конъюгирование билирубина – Этот неконъюгированный билирубин затем попадает в эндоплазматический ретикулум, где он подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой, что приводит к образованию конъюгированного билирубина, растворимого в желчи.Это обеспечивается действием UDP-глюкуронозилтрансферазы.
ПОСЛЕ ТЕПЛОВАЯ
Секреция желчи из гепатоцитов – Конъюгированный билирубин теперь попадает в желчные каналы в желчные протоки, хранится в желчном пузыре, достигает тонкой кишки через ампулу Фатера и, наконец, попадает в толстую кишку.
Метаболизм кишечника и транспорт почек – Слизистая оболочка кишечника не реабсорбирует конъюгированный билирубин из-за его гидрофильности и большого размера молекул.Бактерии толстой кишки деконъюгируют и метаболизируют билирубин в уробилиноген, 80% которого выводится с калом и стеркобилин, а оставшаяся часть (от 10 до 20%) попадает в энтерогепатическую циркуляцию. Некоторые из этих уробилинов выводятся через почки, передавая желтый пигмент мочи.
Дисфункция в предпеченочной фазе приводит к повышению уровня неконъюгированного билирубина в сыворотке крови, в то время как инсульт в постпеченочной фазе указывает на повышение конъюгированного билирубина. Нарушение фазы печени может повышать как неконъюгированный, так и конъюгированный билирубин.
Повышенная экскреция уробилиногена с мочой может быть связана с увеличением производства билирубина, повышенной реабсорбцией уробилиногена из толстой кишки или снижением клиренса уробилиногена в печени.
Гистопатология
Существует четыре различных типа внутрипеченочного холестаза, а именно [20]:
Цитоплазматический холестаз: тонкий желтый пигмент (желчь), заполняющий цитоплазму печеночных клеток.
Канальцевый холестаз : Желчь, обнаруженная в канальцах.
Протоковый холестаз: Накопление желчи в перипортальных желчных протоках Геринга. Проточный холестаз связан с тяжелой обструкцией и сепсисом.
Проточный холестаз: Демонстрирует наличие желчных цилиндров в воротных желчных протоках.
Гистопатологические изменения избытка желчи, по-видимому, являются результатом детергентного эффекта удерживаемых желчных кислот.
Токсикокинетика
Как упоминалось ранее, уровень билирубина в сыворотке – это баланс между производством и выведением через печень.Достигнув толстой кишки, бактерии превращают ее в уробилиноген. Подавляющее большинство уробилиногена превращается в стеркобилин и выводится с калом. Приблизительно от 10 до 20% уробилина реабсорбируется под действием бета-глюкуронидазы на щеточной кайме кишечника и способствует энтерогепатической циркуляции и повторно выводится печенью; менее 3 мг / дл не попадает в печень и фильтруется с мочой. [4]
Благодаря своей жирорастворимой природе билирубин может преодолевать гематоэнцефалический барьер и таким образом попадать в мозг. Его выведение из мозга обеспечивается присутствием на внутренней митохондриальной мембране фермента, который способствует окислению билирубина, таким образом защищая его от его нейротоксических эффектов. Механизм токсичности пока неясен, но билирубин имеет более высокое сродство к оседанию в глии и нейронах.
Однако у новорожденных, поскольку гематоэнцефалический барьер еще не сформировался, патологическое повышение уровня билирубина в сыворотке крови может привести к смерти в неонатальном периоде или выживанию с катастрофическими неврологическими последствиями, называемыми ядерной желтухой.Кроме того, новорожденные подвергаются повышенному риску из-за отсутствия бактерий в толстой кишке, что приводит к деконъюгации и энтерогепатической реабсорбции ферментами b-глюкуронидазы, что приводит к гипербилирубинемии. [21]
История и физические данные
История
Пациенты обычно имеют различные симптомы, кроме желтоватого обесцвечивания кожи и зуда, что дает подсказки для сужения этиологии или может также протекать бессимптомно. Очень важно тщательно проинформировать об употреблении наркотиков, алкоголя или других токсичных веществ, факторах риска гепатита (путешествия, небезопасные сексуальные практики), ВИЧ-статусе, личном или семейном анамнезе любых наследственных или гемолитических расстройств.Другие важные моменты включают продолжительность желтухи; а также наличие любых сопутствующих признаков и симптомов, таких как боль в суставах, сыпь, миалгия, изменения в моче и стуле. [22] Наличие в анамнезе артралгий и миалгий до пожелтения указывает на гепатит, вызванный лекарствами или вирусными инфекциями.
Кроме того, лихорадка, озноб, сильная боль в правом верхнем квадранте живота, наблюдаемая при холангите и анорексии, недомогание при гепатите и значительная потеря веса, предполагающая злокачественную закупорку желчных протоков, предоставляют дополнительную информацию для диагностики.Кроме того, у пациента с язвенным колитом в анамнезе может быть гипербилирубинемия из-за ПСХ.
Физическое
Физикальное обследование начинается с оценки физического состояния и статуса питания. Истощение височных и проксимальных мышц свидетельствует о злокачественном новообразовании или циррозе печени. [23] Стоит рассмотреть хорошо известные стигматы хронических заболеваний печени, в том числе паутинные невусы, ладонную эритему, гинекомастию, головку медузы, контрактуры Дюпюитрена, увеличение околоушных желез и атрофию яичек.Пальпируемые лимфатические узлы также могут указать врачу на злокачественное новообразование (левое надключичное и околопупочное). Повышенный объем у пациента, свидетельствующий о расширении яремной вены, может быть признаком правосторонней сердечной недостаточности, предполагающей застой в печени.
Абдоминальное обследование должно предоставить информацию о наличии гепатоспленомегалии или асцита. Желтуха с асцитом указывает либо на цирроз, либо на злокачественное новообразование с перитонеальным распространением.
Болезненность в правом подреберье при пальпации желчного пузыря (признак Курвуазье) указывает на непроходимость пузырного протока из-за злокачественного новообразования. [24]
Оценка
(После получения подробного анамнеза и проведения медосмотра наиболее важным лабораторным тестом, который необходимо сделать, являются функциональные тесты печени. [25] [26]
Функциональные тесты печени – для проверки уровней сыворотки крови аспартаттрансаминаза (AST), аланинтрансаминаза (ALT), щелочная фосфатаза (ALP), гамма-глутамилтрансфераза, сывороточный альбумин, белок и билирубин
Уровни AST, ALT и ALP – если уровни трансаминазы печени увеличиваются, но уровни ALP низкие, тогда инсульт имеет печеночное происхождение.
Соотношение АСТ / АЛТ более 2: 1 при алкогольной болезни печени.
Значения AST и ALT указаны в тысячах; то гепатоцеллюлярное заболевание, вероятно, вызвано токсинами, такими как парацетамол, ишемией или вирусами.
Если уровни ЩФ в пять раз превышают норму, а печеночные трансаминазы нормальны или менее чем в два раза нормальны, то наиболее вероятной причиной является обструкция желчевыводящих путей. Высокие уровни ЩФ в сыворотке из-за повреждения желчных путей можно дифференцировать от заболеваний костей, заказав профиль сыворотки GGT, повышенные уровни подтверждают печеночное происхождение.
Если уровни АСТ, АЛТ и ЩФ в норме, то желтуха не связана с повреждением печени или желчных протоков. Причина, вероятно, должна быть предпеченочной: наследственные нарушения конъюгации печени или заболевания крови или дефект печеночной экскреции (Ротор, Дубин-Джонсон).
Билирубин в сыворотке – , есть ли повышение неконъюгированного или конъюгированного билирубина
В дополнение к тесту на печень всем пациентам с желтухой следует пройти дополнительные тесты, такие как альбумин и протромбиновое время, которые указывают на хроническую и острую печень функции соответственно.Невозможность коррекции протромбинового времени при парентеральном введении витамина К свидетельствует о тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункции.
Результаты тестов на билирубин, ферменты и функции печени направят диагноз на гепатоцеллюлярную или холестатическую причину и дадут некоторое представление о продолжительности и тяжести заболевания.
Дальнейшая оценка может проводиться на основе первоначальной оценки.
Гепатоцеллюлярное обследование: вирусных серологий, аутоиммунные антитела, церулоплазмин сыворотки, ферритин.
Холестатическое обследование: Дополнительные тесты включают УЗИ брюшной полости, КТ, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP), чрескожную чреспеченочную холангиографию (PTC), эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS).
Лечение / ведение
Предпочтительным лечением желтухи является коррекция основного гепатобилиарного или гематологического заболевания, если это возможно.
Зуд, связанный с холестазом, можно лечить в зависимости от степени тяжести.При легком зуде могут помочь теплые или овсяные ванны. Антигистаминные препараты также могут помочь при зуде. [27] Пациенты со средним и тяжелым зудом реагируют на секвестранты желчных кислот, такие как холестирамин или колестипол. Другие менее эффективные методы лечения включают рифампицин, налтрексон, сертралин или фенобарбитал. Если медикаментозное лечение не помогает, трансплантация печени может быть единственным эффективным средством лечения зуда. [28]
Желтуха является показанием для декомпенсации функции печени и может быть показанием для оценки трансплантата печени в зависимости от тяжести повреждения печени.
Дифференциальная диагностика
Дифференциал по изменению цвета кожи на желтоватый оттенок узкий. У здоровых людей, которые часто употребляют овощи и фрукты, содержащие каротин, например морковь, может развиться каротинодермия, которая, как правило, щадит склеры. [5]
Хинакрин приводит к изменению цвета кожи на желтоватый оттенок примерно у одной трети пациентов, получавших его. [29]
Прогноз
Прогноз желтухи зависит от этиологии.
Этиологии желтухи с отличным прогнозом включают желтуху в результате рассасывания гематом, физиологическую желтуху новорожденных, грудное вскармливание, желтуху грудного молока, синдром Жильбера, холедохолитиаз.
Как правило, злокачественная непроходимость желчных путей и цирроз с желтухой имеют худший прогноз [30].
Осложнения
Непрямой (нерастворимый) билирубин вреден для клеток и клеточных структур. Из-за физиологических механизмов, которые защищают от повышенного билирубина, токсические эффекты ограничиваются новорожденными из-за плохо развитого гематоэнцефалического барьера. Высокий уровень билирубина нейротоксичен и может привести к стойкому неврологическому повреждению (ядерная желтуха) (неврологическая дисфункция, вызванная билирубином).[21]
Консультации
Некоторым пациентам с тяжелыми заболеваниями могут потребоваться специализированные консультации для дальнейшего обследования и лечения. Чаще всего специалисты-гастроэнтерологи консультируются по невыявленным случаям желтухи. [31]
Сдерживание и обучение пациентов
Большинство случаев желтухи можно эффективно предотвратить, следуя нескольким простым рекомендациям, которые включают в себя: [32]
Избегайте приема лекарственных трав без консультации с врачом, большинство травяных добавок токсичны для печени и может вызвать необратимое повреждение печени, ведущее к желтухе
Избегайте курения, употребления алкоголя и внутривенных наркотиков
Избегайте превышения рекомендованной дозы назначенных лекарств
Если вы заметили желтоватое изменение цвета тканей тела, обратитесь к врачу
Поощряйте практику безопасного секса
Всегда делайте рекомендованные вакцины перед поездкой в другую страну
Жемчуг и другие проблемы
Лучшим первым шагом в оценке желтухи является анамнез и физикальное обследование. Следующим шагом будет классификация желтухи по этиологии и типу: гепатоцеллюлярная, холестатическая или смешанная.
Основные механизмы желтухи включают повышенное производство, снижение поглощения и неправильную конъюгацию.
Лечение направлено на устранение причины.
Улучшение результатов команды здравоохранения
Самая большая проблема в улучшении здоровья пациентов – это система оказания медицинской помощи, которая больше ориентирована на лечение, а не на профилактику заболеваний. Большинство случаев желтухи можно предотвратить с помощью вакцинации, безопасного секса, санитарного просвещения и модификации факторов риска.
Ответственность медперсонала за частоту и лечение желтухи хорошо известна. Совместная работа врачей, медсестер и фармацевтов может значительно улучшить результаты команды. Поощрение специалистов здравоохранения к грудному вскармливанию имеет жизненно важное значение для лечения желтухи новорожденных.
Учитывая широкий спектр этиологий желтухи, вся межпрофессиональная команда должна сотрудничать, чтобы обеспечить оптимальные результаты для пациентов. Клиницисты, включая НП и ПА, будут участвовать в диагностике и выборе терапии в зависимости от этиологии.Медсестры будут работать над соблюдением пациентом режима лечения и, в зависимости от этиологии, консультировать пациента по образу жизни и другим изменениям, а также информировать лечащих врачей о потенциальных рисках, несоблюдении и побочных реакциях на терапию. Фармацевты несут ответственность за сообщение остальной части команды о взаимодействии лекарств после обзора лекарств, а также за проверку дозировки и продолжительности; любые проблемы должны быть доведены до сведения медсестер и / или врача, выписавшего рецепт. Только благодаря этому типу межпрофессионального сотрудничества медицинская бригада может гарантировать, что лечение соответствует диагнозу и проводится наилучшим образом для достижения успешных результатов.[Уровень 5]
Рисунок
Склеральная иктеризация / желтуха. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD.
Рисунок
Нормальный цвет мочи по сравнению с желтухой / мочой, окрашенной в цвет чая. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD
Рисунок
Желтуха у мужчин. Изображение предоставлено S Bhimji MD
Ссылки
1.
Schwarzenbach HR. [Желтуха и патологические показатели печени]. Праксис (Берн, 1994). 5 июня 2013 г .; 102 (12): 727-9. [PubMed: 23735764]
2.
Леунг Т.С., Outlaw F, Макдональд Л.В., Мик Дж. Индекс цвета глаз при желтухе (JECI): количественная оценка желтухи у новорожденных с желтухой с помощью цифровой фотографии. Биомед Опт Экспресс. 01 марта 2019; 10 (3): 1250-1256. [Бесплатная статья PMC: PMC6420273] [PubMed: 308
]
3.
Roche SP, Kobos R. Желтуха у взрослого пациента. Я семейный врач. 2004, 15 января; 69 (2): 299-304. [PubMed: 14765767]
4.
Vítek L, Ostrow JD. Химия и метаболизм билирубина; вредные и защитные аспекты.Curr Pharm Des. 2009; 15 (25): 2869-83. [PubMed: 19754364]
5.
Аль Нассер Y, Джамал З., Албуджи М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 17 января 2021 г. Каротинемия. [PubMed: 30521299]
6.
Modha K. Клинический подход к пациентам с механической желтухой. Tech Vasc Interv Radiol. 2015 декабрь; 18 (4): 197-200. [PubMed: 26615159]
7.
Strassburg CP. Синдромы гипербилирубинемии (синдром Гилберта-Меуленграхта, Криглера-Наджара, Дубина-Джонсона и синдром Ротора).Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2010 Октябрь; 24 (5): 555-71. [PubMed: 20955959]
8.
Nguyen KD, Sundaram V, Ayoub WS. Атипичные причины холестаза. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 28 июля; 20 (28): 9418-26. [Бесплатная статья PMC: PMC4110573] [PubMed: 25071336]
9.
Хукл Т. [Злокачественная непроходимость желчных путей]. Cas Lek Cesk. 2016; 155 (1): 30-7. [PubMed: 26898789]
10.
Fretzayas A, Moustaki M, Liapi O, Karpathios T. Синдром Гилберта. Eur J Pediatr.2012 Янв; 171 (1): 11-5. [PubMed: 22160004]
11.
Мемон Н., Вайнбергер Б.И., Хеги Т., Алексунес Л.М. Наследственные нарушения клиренса билирубина. Pediatr Res. 2016 Март; 79 (3): 378-86. [Бесплатная статья PMC: PMC4821713] [PubMed: 26595536]
12.
Muchowski KE. Оценка и лечение неонатальной гипербилирубинемии. Я семейный врач. 2014 июн 01; 89 (11): 873-8. [PubMed: 25077393]
13.
Майзелс М.Дж., Гиффорд К., Антле С.Е., Лейб Г.Р. Желтуха у здорового новорожденного: новый подход к старой проблеме.Педиатрия. 1988 Апрель; 81 (4): 505-11. [PubMed: 3353184]
14.
Аггарвал Р., Гоэль А. Гепатит А: эпидемиология в странах с ограниченными ресурсами. Curr Opin Infect Dis. 2015 Октябрь; 28 (5): 488-96. [PubMed: 26203853]
15.
Linder KA, Malani PN. Гепатит А. JAMA. 2017 декабря 19; 318 (23): 2393. [PubMed: 2
53]
16.
Илич М., Илич И. Эпидемиология рака поджелудочной железы. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2016 28 ноября; 22 (44): 9694-9705. [Бесплатная статья PMC: PMC5124974] [PubMed: 27956793]
17.
Purohit T, Cappell MS. Первичный билиарный цирроз: патофизиология, клиника и терапия. Мир J Hepatol. 2015 г., 8 мая; 7 (7): 926-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4419097] [PubMed: 25954476]
18.
Bousema S, Govaert P, Dudink J, Steegers EA, Reiss I.K, de Jonge RC. [Ядерная желтуха можно предотвратить, но все еще встречается]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015; 159: A8518. [PubMed: 25944067]
19.
HSIA DY. БИЛИРУБИНОВЫЙ МЕТАБОЛИЗМ. Pediatr Clin North Am. 1965 Август; 12: 713-22.[PubMed: 14312834]
20.
Feuer G, Di Fonzo CJ. Внутрипеченочный холестаз: обзор биохимико-патологических механизмов. Наркотики, метаболизм, наркотики взаимодействуют. 1992; 10 (1-2): 1-161. [PubMed: 1511611]
21.
Ле Пишон Дж. Б., Риордан С. М., Вачко Дж., Шапиро С. М.. Неврологические последствия неонатальной гипербилирубинемии: определения, диагностика и лечение нарушений спектра ядерной желтухи (KSD). Curr Pediatr Rev.2017; 13 (3): 199-209. [PubMed: 28814249]
22.
Trépo C, Chan HL, Lok A. Инфекция, вызванная вирусом гепатита B. Ланцет. 2014 декабрь 06; 384 (9959): 2053-63. [PubMed: 24954675]
23.
Нисикава Х., Осаки Ю. Цирроз печени: оценка, состояние питания и прогноз. Медиаторы Inflamm. 2015; 2015: 872152. [Бесплатная статья PMC: PMC4606163] [PubMed: 26494949]
24.
Людвиг Курвуазье (1843–1918). Знак Курвуазье. ДЖАМА. 1968 13 мая; 204 (7): 627. [PubMed: 4869570]
25.
Blann A. Какова цель функциональных тестов печени? Nurs Times.2014 5-11 февраля; 110 (6): 17-9. [PubMed: 24669469]
26.
Jalan R, Hayes PC. Обзорная статья: количественные тесты функции печени. Алимент Pharmacol Ther. 1995 июн; 9 (3): 263-70. [PubMed: 7654888]
27.
Bassari R, Koea JB. Зуд, связанный с желтухой: обзор патофизиологии и лечения. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2015 7 февраля; 21 (5): 1404-13. [Бесплатная статья PMC: PMC4316083] [PubMed: 25663760]
28.
Trotter JF. Трансплантация печени по всему миру.Curr Opin Трансплантация органов. 2017 Апрель; 22 (2): 123-127. [PubMed: 28151809]
29.
Намас Р., Марквардт А. Отчет о болезни и обзор литературы: Холестатический гепатит, вызванный хинакрином, при недифференцированном заболевании соединительной ткани. J Rheumatol. 2015 июл; 42 (7): 1354-5. [PubMed: 26136554]
30.
Шин С.Дж., Пак Х., Сон Й.Н., Ю Си, Хван Д.В., Пак Дж.Х., Ким КП, Ли С.С., Рю Бай, Сео Д.В., Ким СК, Хонг С.М. Прогноз у больных раком поджелудочной железы с синхронными или метахронными злокачественными новообразованиями других органов лучше, чем у пациентов с только раком поджелудочной железы.Лечение рака Res. Октябрь 2018; 50 (4): 1175-1185. [Бесплатная статья PMC: PMC61
] [PubMed: 268]
31.
Biggerstaff ME, Short N. Оценка направлений к специалистам в сельской поликлинике. J Am Assoc Медсестра Практик. 2017 июл; 29 (7): 410-414. [PubMed: 28695714]
32.
Papatheodoridis G, Thomas HC, Golna C, Bernardi M, Carballo M, Cornberg M, Dalekos G, Degertekin B, Dourakis S, Flisiak R, Goldberg D, Gore C, Goulis I, Hadziyannis S, Kalamitsis G, Kanavos P, Kautz A, Koskinas I, Leite BR, Malliori M, Manolakopoulos S, Matičič M, Papaevangelou V, Pirona A, Prati D, Raptopoulou-Gigi M, Reic T, Robaeys G, Schatz E, Сулиотис К., Тунтас Й., Виктор С., Уилсон Д., Ифантопулос Дж., Хатзакис А.Устранение препятствий на пути к профилактике, диагностике и лечению гепатитов B и C перед лицом сохраняющихся финансовых ограничений в Европе: отчет с конференции высокого уровня. J Viral Hepat. 2016 фев; 23 Дополнение 1: 1-12. [PubMed: 26809941]
Желтуха – StatPearls – Книжная полка NCBI
Непрерывное обучение
Желтуха, также известная как гипербилирубинемия, определяется как изменение цвета тканей тела на желтый в результате накопления избыточного билирубина.Отложение билирубина происходит только при избытке билирубина, а это указывает на повышенную продукцию или нарушение выведения. Нормальный уровень билирубина в сыворотке составляет менее 1 миллиграмма на децилитр (мг / дл). Однако клинические проявления желтухи с периферическим пожелтением склеры глаза, также называемой желтухой склеры, лучше всего оцениваются, когда уровень билирубина в сыворотке превышает 3 мг / дл. При дальнейшем повышении уровня билирубина в сыворотке кожа будет постепенно обесцвечиваться от лимонно-желтого до яблочно-зеленого, особенно если процесс является длительным; зеленый цвет обусловлен биливердином.В этом упражнении проводится обзор оценки и дифференциальной диагностики желтухи и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.
Целей:
Опишите этиологию и патофизиологию желтухи.
Опишите подход к проведению анамнеза и физического обследования пациентов с желтухой.
Обобщите варианты лечения и ведения пациентов с желтухой.
Объясните стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи для улучшения лечения желтухи и улучшения результатов.
Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Желтуха, также известная как гипербилирубинемия [1], представляет собой изменение цвета тканей тела на желтый цвет в результате накопления избытка билирубина. Отложение билирубина происходит только при избытке билирубина, что является признаком повышенной продукции или нарушения выведения.Нормальный уровень билирубина в сыворотке составляет менее 1 мг / дл; однако клиническое проявление желтухи в виде желтухи склеры (периферическое пожелтение склеры глаза) лучше всего оценивается только тогда, когда уровни достигают более 3 мг / дл. Склеры имеют высокое сродство к билирубину из-за высокого содержания в них эластина. [2] При дальнейшем повышении уровня билирубина в сыворотке кожа будет постепенно обесцвечиваться от лимонно-желтого до яблочно-зеленого, особенно если процесс является длительным; зеленый цвет обусловлен биливердином.[3]
Билирубин состоит из двух компонентов: неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого), и, следовательно, повышение любого из них может привести к желтухе. Иктеричность действует как важный клинический индикатор заболевания печени, помимо различных других поражений. [4]
Пожелтение кожи, не затрагивающей склеры, указывает на каротинодермию, которая возникает у здоровых людей, потребляющих чрезмерно богатую каротином пищу. [5]
Этиология
СОЕДИНЕННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ [6]
Дефект канальцевого транспорта органических анионов [7]
Дефект синусоидального обратного захвата конъюгированного билирубина
Снижение внутрипеченочной экскреции билирубина [8]
Гепатоцеллюлярная болезнь – вирусные гепатиты A, B, D; алкогольный гепатит; цирроз, неалкогольный стеатогепатит, EBV, CMV, HSV, Wilson, аутоиммунный
Холестатическая болезнь печени – первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит
Инфильтративные заболевания (например,g. , амилоидоз, лимфома, саркоидоз, туберкулез)
Сепсис и состояния гипоперфузии
Полное парентеральное питание
Лекарства и токсины – оральные контрацептивы, рифампицин, пробенеципромид, стероиды, Ямайский кустарный чай, кава-кава), мышьяк
Печеночный криз при серповидно-клеточной анемии
Беременность
Внепеченочный холестаз (обструкция желчных путей) [9]
Холедохолитиаз
Опухоли (например,g., холангиокарцинома, рак головки поджелудочной железы)
Атрезия внепеченочных желчевыводящих путей
Острый и хронический панкреатит
Стриктуры
Паразитарные инфекции (например, Ascaris lumbricoides,
112,112 2,810) НЕСОПРЯЖЕННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ
Избыточное производство билирубина
Снижение поглощения билирубина печенью
Нарушение конъюгации [11]
Эпидемиология
Распространенность желтухи различается в разных популяциях пациентов; заболевание чаще встречается у новорожденных и пожилых людей. [12]
Причины желтухи также меняются с возрастом, как упоминалось выше. Около 20 процентов доношенных детей обнаруживаются с желтухой на первой неделе жизни, в основном из-за незрелого процесса конъюгации в печени [13]. Врожденные нарушения, гиперпродукция в результате гемолиза, недостаточное усвоение билирубина и дефекты конъюгации также являются причиной желтухи в младенчестве или детстве. Было обнаружено, что гепатит А является самой распространенной причиной желтухи у детей. [14] [15] Камни желчных протоков, лекарственные заболевания печени и злокачественная непроходимость желчных путей встречаются у пожилых людей.
У мужчин повышенная распространенность алкогольного и неалкогольного цирроза печени, хронического гепатита B, злокачественных новообразований поджелудочной железы или склерозирующего холангита. [16] Напротив, у женщин более высокий уровень образования камней в желчном пузыре, первичного билиарного цирроза и рака желчного пузыря. [17]
Ядра или вызванная билирубином неврологическая дисфункция (BIND), осложнение тяжелой желтухи, является очень редкой причиной смерти новорожденных с коэффициентом смертности 0,28 смертей на миллион живорождений. [18]
Патофизиология
Патофизиология желтухи лучше всего объясняется разделением метаболизма билирубина на три фазы: предпеченочную, печеночную и постпеченочную. [19] [4]
ПРЕДГЕПАТИЧЕСКИЕ
Производство – Билирубин – это конечный продукт гема, который выделяется стареющими или дефектными эритроцитами. В ретикулоэндотелиальных клетках селезенки, печени и костного мозга гем, высвобождаемый из эритроцитов, подвергается ряду реакций с образованием конечного продукта билирубина:
Гем -> Биливердин -> Билирубин (нерастворим из-за плотной водородной связи)
ГЕПАТИЧЕСКИЙ
Поглощение гепатоцеллюлярным – Билирубин, высвобождаемый ретикулоэндотелиальной системой, находится в неконъюгированной форме (т.е.е., нерастворимый) и транспортируется к гепатоцитам, связанным с альбумином, который обеспечивает растворимость в крови. Связь альбумин-билирубин разрывается, и один билирубин затем попадает в гепатоциты через перенос через мембрану и связывается с белками в цитозоле, чтобы уменьшить отток билирубина обратно в плазму.
Конъюгирование билирубина – Этот неконъюгированный билирубин затем попадает в эндоплазматический ретикулум, где он подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой, что приводит к образованию конъюгированного билирубина, растворимого в желчи.Это обеспечивается действием UDP-глюкуронозилтрансферазы.
ПОСЛЕ ТЕПЛОВАЯ
Секреция желчи из гепатоцитов – Конъюгированный билирубин теперь попадает в желчные каналы в желчные протоки, хранится в желчном пузыре, достигает тонкой кишки через ампулу Фатера и, наконец, попадает в толстую кишку.
Метаболизм кишечника и транспорт почек – Слизистая оболочка кишечника не реабсорбирует конъюгированный билирубин из-за его гидрофильности и большого размера молекул.Бактерии толстой кишки деконъюгируют и метаболизируют билирубин в уробилиноген, 80% которого выводится с калом и стеркобилин, а оставшаяся часть (от 10 до 20%) попадает в энтерогепатическую циркуляцию. Некоторые из этих уробилинов выводятся через почки, передавая желтый пигмент мочи.
Дисфункция в предпеченочной фазе приводит к повышению уровня неконъюгированного билирубина в сыворотке крови, в то время как инсульт в постпеченочной фазе указывает на повышение конъюгированного билирубина. Нарушение фазы печени может повышать как неконъюгированный, так и конъюгированный билирубин.
Повышенная экскреция уробилиногена с мочой может быть связана с увеличением производства билирубина, повышенной реабсорбцией уробилиногена из толстой кишки или снижением клиренса уробилиногена в печени.
Гистопатология
Существует четыре различных типа внутрипеченочного холестаза, а именно [20]:
Цитоплазматический холестаз: тонкий желтый пигмент (желчь), заполняющий цитоплазму печеночных клеток.
Канальцевый холестаз : Желчь, обнаруженная в канальцах.
Протоковый холестаз: Накопление желчи в перипортальных желчных протоках Геринга. Проточный холестаз связан с тяжелой обструкцией и сепсисом.
Проточный холестаз: Демонстрирует наличие желчных цилиндров в воротных желчных протоках.
Гистопатологические изменения избытка желчи, по-видимому, являются результатом детергентного эффекта удерживаемых желчных кислот.
Токсикокинетика
Как упоминалось ранее, уровень билирубина в сыворотке – это баланс между производством и выведением через печень.Достигнув толстой кишки, бактерии превращают ее в уробилиноген. Подавляющее большинство уробилиногена превращается в стеркобилин и выводится с калом. Приблизительно от 10 до 20% уробилина реабсорбируется под действием бета-глюкуронидазы на щеточной кайме кишечника и способствует энтерогепатической циркуляции и повторно выводится печенью; менее 3 мг / дл не попадает в печень и фильтруется с мочой. [4]
Благодаря своей жирорастворимой природе билирубин может преодолевать гематоэнцефалический барьер и таким образом попадать в мозг. Его выведение из мозга обеспечивается присутствием на внутренней митохондриальной мембране фермента, который способствует окислению билирубина, таким образом защищая его от его нейротоксических эффектов. Механизм токсичности пока неясен, но билирубин имеет более высокое сродство к оседанию в глии и нейронах.
Однако у новорожденных, поскольку гематоэнцефалический барьер еще не сформировался, патологическое повышение уровня билирубина в сыворотке крови может привести к смерти в неонатальном периоде или выживанию с катастрофическими неврологическими последствиями, называемыми ядерной желтухой.Кроме того, новорожденные подвергаются повышенному риску из-за отсутствия бактерий в толстой кишке, что приводит к деконъюгации и энтерогепатической реабсорбции ферментами b-глюкуронидазы, что приводит к гипербилирубинемии. [21]
История и физические данные
История
Пациенты обычно имеют различные симптомы, кроме желтоватого обесцвечивания кожи и зуда, что дает подсказки для сужения этиологии или может также протекать бессимптомно. Очень важно тщательно проинформировать об употреблении наркотиков, алкоголя или других токсичных веществ, факторах риска гепатита (путешествия, небезопасные сексуальные практики), ВИЧ-статусе, личном или семейном анамнезе любых наследственных или гемолитических расстройств.Другие важные моменты включают продолжительность желтухи; а также наличие любых сопутствующих признаков и симптомов, таких как боль в суставах, сыпь, миалгия, изменения в моче и стуле. [22] Наличие в анамнезе артралгий и миалгий до пожелтения указывает на гепатит, вызванный лекарствами или вирусными инфекциями.
Кроме того, лихорадка, озноб, сильная боль в правом верхнем квадранте живота, наблюдаемая при холангите и анорексии, недомогание при гепатите и значительная потеря веса, предполагающая злокачественную закупорку желчных протоков, предоставляют дополнительную информацию для диагностики.Кроме того, у пациента с язвенным колитом в анамнезе может быть гипербилирубинемия из-за ПСХ.
Физическое
Физикальное обследование начинается с оценки физического состояния и статуса питания. Истощение височных и проксимальных мышц свидетельствует о злокачественном новообразовании или циррозе печени. [23] Стоит рассмотреть хорошо известные стигматы хронических заболеваний печени, в том числе паутинные невусы, ладонную эритему, гинекомастию, головку медузы, контрактуры Дюпюитрена, увеличение околоушных желез и атрофию яичек.Пальпируемые лимфатические узлы также могут указать врачу на злокачественное новообразование (левое надключичное и околопупочное). Повышенный объем у пациента, свидетельствующий о расширении яремной вены, может быть признаком правосторонней сердечной недостаточности, предполагающей застой в печени.
Абдоминальное обследование должно предоставить информацию о наличии гепатоспленомегалии или асцита. Желтуха с асцитом указывает либо на цирроз, либо на злокачественное новообразование с перитонеальным распространением.
Болезненность в правом подреберье при пальпации желчного пузыря (признак Курвуазье) указывает на непроходимость пузырного протока из-за злокачественного новообразования. [24]
Оценка
(После получения подробного анамнеза и проведения медосмотра наиболее важным лабораторным тестом, который необходимо сделать, являются функциональные тесты печени. [25] [26]
Функциональные тесты печени – для проверки уровней сыворотки крови аспартаттрансаминаза (AST), аланинтрансаминаза (ALT), щелочная фосфатаза (ALP), гамма-глутамилтрансфераза, сывороточный альбумин, белок и билирубин
Уровни AST, ALT и ALP – если уровни трансаминазы печени увеличиваются, но уровни ALP низкие, тогда инсульт имеет печеночное происхождение.
Соотношение АСТ / АЛТ более 2: 1 при алкогольной болезни печени.
Значения AST и ALT указаны в тысячах; то гепатоцеллюлярное заболевание, вероятно, вызвано токсинами, такими как парацетамол, ишемией или вирусами.
Если уровни ЩФ в пять раз превышают норму, а печеночные трансаминазы нормальны или менее чем в два раза нормальны, то наиболее вероятной причиной является обструкция желчевыводящих путей. Высокие уровни ЩФ в сыворотке из-за повреждения желчных путей можно дифференцировать от заболеваний костей, заказав профиль сыворотки GGT, повышенные уровни подтверждают печеночное происхождение.
Если уровни АСТ, АЛТ и ЩФ в норме, то желтуха не связана с повреждением печени или желчных протоков. Причина, вероятно, должна быть предпеченочной: наследственные нарушения конъюгации печени или заболевания крови или дефект печеночной экскреции (Ротор, Дубин-Джонсон).
Билирубин в сыворотке – , есть ли повышение неконъюгированного или конъюгированного билирубина
В дополнение к тесту на печень всем пациентам с желтухой следует пройти дополнительные тесты, такие как альбумин и протромбиновое время, которые указывают на хроническую и острую печень функции соответственно.Невозможность коррекции протромбинового времени при парентеральном введении витамина К свидетельствует о тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункции.
Результаты тестов на билирубин, ферменты и функции печени направят диагноз на гепатоцеллюлярную или холестатическую причину и дадут некоторое представление о продолжительности и тяжести заболевания.
Дальнейшая оценка может проводиться на основе первоначальной оценки.
Гепатоцеллюлярное обследование: вирусных серологий, аутоиммунные антитела, церулоплазмин сыворотки, ферритин.
Холестатическое обследование: Дополнительные тесты включают УЗИ брюшной полости, КТ, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP), чрескожную чреспеченочную холангиографию (PTC), эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS).
Лечение / ведение
Предпочтительным лечением желтухи является коррекция основного гепатобилиарного или гематологического заболевания, если это возможно.
Зуд, связанный с холестазом, можно лечить в зависимости от степени тяжести.При легком зуде могут помочь теплые или овсяные ванны. Антигистаминные препараты также могут помочь при зуде. [27] Пациенты со средним и тяжелым зудом реагируют на секвестранты желчных кислот, такие как холестирамин или колестипол. Другие менее эффективные методы лечения включают рифампицин, налтрексон, сертралин или фенобарбитал. Если медикаментозное лечение не помогает, трансплантация печени может быть единственным эффективным средством лечения зуда. [28]
Желтуха является показанием для декомпенсации функции печени и может быть показанием для оценки трансплантата печени в зависимости от тяжести повреждения печени.
Дифференциальная диагностика
Дифференциал по изменению цвета кожи на желтоватый оттенок узкий. У здоровых людей, которые часто употребляют овощи и фрукты, содержащие каротин, например морковь, может развиться каротинодермия, которая, как правило, щадит склеры. [5]
Хинакрин приводит к изменению цвета кожи на желтоватый оттенок примерно у одной трети пациентов, получавших его. [29]
Прогноз
Прогноз желтухи зависит от этиологии.
Этиологии желтухи с отличным прогнозом включают желтуху в результате рассасывания гематом, физиологическую желтуху новорожденных, грудное вскармливание, желтуху грудного молока, синдром Жильбера, холедохолитиаз.
Как правило, злокачественная непроходимость желчных путей и цирроз с желтухой имеют худший прогноз [30].
Осложнения
Непрямой (нерастворимый) билирубин вреден для клеток и клеточных структур. Из-за физиологических механизмов, которые защищают от повышенного билирубина, токсические эффекты ограничиваются новорожденными из-за плохо развитого гематоэнцефалического барьера. Высокий уровень билирубина нейротоксичен и может привести к стойкому неврологическому повреждению (ядерная желтуха) (неврологическая дисфункция, вызванная билирубином).[21]
Консультации
Некоторым пациентам с тяжелыми заболеваниями могут потребоваться специализированные консультации для дальнейшего обследования и лечения. Чаще всего специалисты-гастроэнтерологи консультируются по невыявленным случаям желтухи. [31]
Сдерживание и обучение пациентов
Большинство случаев желтухи можно эффективно предотвратить, следуя нескольким простым рекомендациям, которые включают в себя: [32]
Избегайте приема лекарственных трав без консультации с врачом, большинство травяных добавок токсичны для печени и может вызвать необратимое повреждение печени, ведущее к желтухе
Избегайте курения, употребления алкоголя и внутривенных наркотиков
Избегайте превышения рекомендованной дозы назначенных лекарств
Если вы заметили желтоватое изменение цвета тканей тела, обратитесь к врачу
Поощряйте практику безопасного секса
Всегда делайте рекомендованные вакцины перед поездкой в другую страну
Жемчуг и другие проблемы
Лучшим первым шагом в оценке желтухи является анамнез и физикальное обследование. Следующим шагом будет классификация желтухи по этиологии и типу: гепатоцеллюлярная, холестатическая или смешанная.
Основные механизмы желтухи включают повышенное производство, снижение поглощения и неправильную конъюгацию.
Лечение направлено на устранение причины.
Улучшение результатов команды здравоохранения
Самая большая проблема в улучшении здоровья пациентов – это система оказания медицинской помощи, которая больше ориентирована на лечение, а не на профилактику заболеваний. Большинство случаев желтухи можно предотвратить с помощью вакцинации, безопасного секса, санитарного просвещения и модификации факторов риска.
Ответственность медперсонала за частоту и лечение желтухи хорошо известна. Совместная работа врачей, медсестер и фармацевтов может значительно улучшить результаты команды. Поощрение специалистов здравоохранения к грудному вскармливанию имеет жизненно важное значение для лечения желтухи новорожденных.
Учитывая широкий спектр этиологий желтухи, вся межпрофессиональная команда должна сотрудничать, чтобы обеспечить оптимальные результаты для пациентов. Клиницисты, включая НП и ПА, будут участвовать в диагностике и выборе терапии в зависимости от этиологии.Медсестры будут работать над соблюдением пациентом режима лечения и, в зависимости от этиологии, консультировать пациента по образу жизни и другим изменениям, а также информировать лечащих врачей о потенциальных рисках, несоблюдении и побочных реакциях на терапию. Фармацевты несут ответственность за сообщение остальной части команды о взаимодействии лекарств после обзора лекарств, а также за проверку дозировки и продолжительности; любые проблемы должны быть доведены до сведения медсестер и / или врача, выписавшего рецепт. Только благодаря этому типу межпрофессионального сотрудничества медицинская бригада может гарантировать, что лечение соответствует диагнозу и проводится наилучшим образом для достижения успешных результатов.[Уровень 5]
Рисунок
Склеральная иктеризация / желтуха. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD.
Рисунок
Нормальный цвет мочи по сравнению с желтухой / мочой, окрашенной в цвет чая. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD
Рисунок
Желтуха у мужчин. Изображение предоставлено S Bhimji MD
Ссылки
1.
Schwarzenbach HR. [Желтуха и патологические показатели печени]. Праксис (Берн, 1994). 5 июня 2013 г .; 102 (12): 727-9. [PubMed: 23735764]
2.
Леунг Т.С., Outlaw F, Макдональд Л.В., Мик Дж. Индекс цвета глаз при желтухе (JECI): количественная оценка желтухи у новорожденных с желтухой с помощью цифровой фотографии. Биомед Опт Экспресс. 01 марта 2019; 10 (3): 1250-1256. [Бесплатная статья PMC: PMC6420273] [PubMed: 308
]
3.
Roche SP, Kobos R. Желтуха у взрослого пациента. Я семейный врач. 2004, 15 января; 69 (2): 299-304. [PubMed: 14765767]
4.
Vítek L, Ostrow JD. Химия и метаболизм билирубина; вредные и защитные аспекты.Curr Pharm Des. 2009; 15 (25): 2869-83. [PubMed: 19754364]
5.
Аль Нассер Y, Джамал З., Албуджи М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 17 января 2021 г. Каротинемия. [PubMed: 30521299]
6.
Modha K. Клинический подход к пациентам с механической желтухой. Tech Vasc Interv Radiol. 2015 декабрь; 18 (4): 197-200. [PubMed: 26615159]
7.
Strassburg CP. Синдромы гипербилирубинемии (синдром Гилберта-Меуленграхта, Криглера-Наджара, Дубина-Джонсона и синдром Ротора).Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2010 Октябрь; 24 (5): 555-71. [PubMed: 20955959]
8.
Nguyen KD, Sundaram V, Ayoub WS. Атипичные причины холестаза. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 28 июля; 20 (28): 9418-26. [Бесплатная статья PMC: PMC4110573] [PubMed: 25071336]
9.
Хукл Т. [Злокачественная непроходимость желчных путей]. Cas Lek Cesk. 2016; 155 (1): 30-7. [PubMed: 26898789]
10.
Fretzayas A, Moustaki M, Liapi O, Karpathios T. Синдром Гилберта. Eur J Pediatr.2012 Янв; 171 (1): 11-5. [PubMed: 22160004]
11.
Мемон Н., Вайнбергер Б.И., Хеги Т., Алексунес Л.М. Наследственные нарушения клиренса билирубина. Pediatr Res. 2016 Март; 79 (3): 378-86. [Бесплатная статья PMC: PMC4821713] [PubMed: 26595536]
12.
Muchowski KE. Оценка и лечение неонатальной гипербилирубинемии. Я семейный врач. 2014 июн 01; 89 (11): 873-8. [PubMed: 25077393]
13.
Майзелс М.Дж., Гиффорд К., Антле С.Е., Лейб Г.Р. Желтуха у здорового новорожденного: новый подход к старой проблеме.Педиатрия. 1988 Апрель; 81 (4): 505-11. [PubMed: 3353184]
14.
Аггарвал Р., Гоэль А. Гепатит А: эпидемиология в странах с ограниченными ресурсами. Curr Opin Infect Dis. 2015 Октябрь; 28 (5): 488-96. [PubMed: 26203853]
15.
Linder KA, Malani PN. Гепатит А. JAMA. 2017 декабря 19; 318 (23): 2393. [PubMed: 2
53]
16.
Илич М., Илич И. Эпидемиология рака поджелудочной железы. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2016 28 ноября; 22 (44): 9694-9705. [Бесплатная статья PMC: PMC5124974] [PubMed: 27956793]
17.
Purohit T, Cappell MS. Первичный билиарный цирроз: патофизиология, клиника и терапия. Мир J Hepatol. 2015 г., 8 мая; 7 (7): 926-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4419097] [PubMed: 25954476]
18.
Bousema S, Govaert P, Dudink J, Steegers EA, Reiss I.K, de Jonge RC. [Ядерная желтуха можно предотвратить, но все еще встречается]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015; 159: A8518. [PubMed: 25944067]
19.
HSIA DY. БИЛИРУБИНОВЫЙ МЕТАБОЛИЗМ. Pediatr Clin North Am. 1965 Август; 12: 713-22.[PubMed: 14312834]
20.
Feuer G, Di Fonzo CJ. Внутрипеченочный холестаз: обзор биохимико-патологических механизмов. Наркотики, метаболизм, наркотики взаимодействуют. 1992; 10 (1-2): 1-161. [PubMed: 1511611]
21.
Ле Пишон Дж. Б., Риордан С. М., Вачко Дж., Шапиро С. М.. Неврологические последствия неонатальной гипербилирубинемии: определения, диагностика и лечение нарушений спектра ядерной желтухи (KSD). Curr Pediatr Rev.2017; 13 (3): 199-209. [PubMed: 28814249]
22.
Trépo C, Chan HL, Lok A. Инфекция, вызванная вирусом гепатита B. Ланцет. 2014 декабрь 06; 384 (9959): 2053-63. [PubMed: 24954675]
23.
Нисикава Х., Осаки Ю. Цирроз печени: оценка, состояние питания и прогноз. Медиаторы Inflamm. 2015; 2015: 872152. [Бесплатная статья PMC: PMC4606163] [PubMed: 26494949]
24.
Людвиг Курвуазье (1843–1918). Знак Курвуазье. ДЖАМА. 1968 13 мая; 204 (7): 627. [PubMed: 4869570]
25.
Blann A. Какова цель функциональных тестов печени? Nurs Times.2014 5-11 февраля; 110 (6): 17-9. [PubMed: 24669469]
26.
Jalan R, Hayes PC. Обзорная статья: количественные тесты функции печени. Алимент Pharmacol Ther. 1995 июн; 9 (3): 263-70. [PubMed: 7654888]
27.
Bassari R, Koea JB. Зуд, связанный с желтухой: обзор патофизиологии и лечения. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2015 7 февраля; 21 (5): 1404-13. [Бесплатная статья PMC: PMC4316083] [PubMed: 25663760]
28.
Trotter JF. Трансплантация печени по всему миру.Curr Opin Трансплантация органов. 2017 Апрель; 22 (2): 123-127. [PubMed: 28151809]
29.
Намас Р., Марквардт А. Отчет о болезни и обзор литературы: Холестатический гепатит, вызванный хинакрином, при недифференцированном заболевании соединительной ткани. J Rheumatol. 2015 июл; 42 (7): 1354-5. [PubMed: 26136554]
30.
Шин С.Дж., Пак Х., Сон Й.Н., Ю Си, Хван Д.В., Пак Дж.Х., Ким КП, Ли С.С., Рю Бай, Сео Д.В., Ким СК, Хонг С.М. Прогноз у больных раком поджелудочной железы с синхронными или метахронными злокачественными новообразованиями других органов лучше, чем у пациентов с только раком поджелудочной железы.Лечение рака Res. Октябрь 2018; 50 (4): 1175-1185. [Бесплатная статья PMC: PMC61
] [PubMed: 268]
31.
Biggerstaff ME, Short N. Оценка направлений к специалистам в сельской поликлинике. J Am Assoc Медсестра Практик. 2017 июл; 29 (7): 410-414. [PubMed: 28695714]
32.
Papatheodoridis G, Thomas HC, Golna C, Bernardi M, Carballo M, Cornberg M, Dalekos G, Degertekin B, Dourakis S, Flisiak R, Goldberg D, Gore C, Goulis I, Hadziyannis S, Kalamitsis G, Kanavos P, Kautz A, Koskinas I, Leite BR, Malliori M, Manolakopoulos S, Matičič M, Papaevangelou V, Pirona A, Prati D, Raptopoulou-Gigi M, Reic T, Robaeys G, Schatz E, Сулиотис К., Тунтас Й., Виктор С., Уилсон Д., Ифантопулос Дж., Хатзакис А.Устранение препятствий на пути к профилактике, диагностике и лечению гепатитов B и C перед лицом сохраняющихся финансовых ограничений в Европе: отчет с конференции высокого уровня. J Viral Hepat. 2016 фев; 23 Дополнение 1: 1-12. [PubMed: 26809941]
Желтуха – StatPearls – Книжная полка NCBI
Непрерывное обучение
Желтуха, также известная как гипербилирубинемия, определяется как изменение цвета тканей тела на желтый в результате накопления избыточного билирубина.Отложение билирубина происходит только при избытке билирубина, а это указывает на повышенную продукцию или нарушение выведения. Нормальный уровень билирубина в сыворотке составляет менее 1 миллиграмма на децилитр (мг / дл). Однако клинические проявления желтухи с периферическим пожелтением склеры глаза, также называемой желтухой склеры, лучше всего оцениваются, когда уровень билирубина в сыворотке превышает 3 мг / дл. При дальнейшем повышении уровня билирубина в сыворотке кожа будет постепенно обесцвечиваться от лимонно-желтого до яблочно-зеленого, особенно если процесс является длительным; зеленый цвет обусловлен биливердином.В этом упражнении проводится обзор оценки и дифференциальной диагностики желтухи и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.
Целей:
Опишите этиологию и патофизиологию желтухи.
Опишите подход к проведению анамнеза и физического обследования пациентов с желтухой.
Обобщите варианты лечения и ведения пациентов с желтухой.
Объясните стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи для улучшения лечения желтухи и улучшения результатов.
Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Желтуха, также известная как гипербилирубинемия [1], представляет собой изменение цвета тканей тела на желтый цвет в результате накопления избытка билирубина. Отложение билирубина происходит только при избытке билирубина, что является признаком повышенной продукции или нарушения выведения.Нормальный уровень билирубина в сыворотке составляет менее 1 мг / дл; однако клиническое проявление желтухи в виде желтухи склеры (периферическое пожелтение склеры глаза) лучше всего оценивается только тогда, когда уровни достигают более 3 мг / дл. Склеры имеют высокое сродство к билирубину из-за высокого содержания в них эластина. [2] При дальнейшем повышении уровня билирубина в сыворотке кожа будет постепенно обесцвечиваться от лимонно-желтого до яблочно-зеленого, особенно если процесс является длительным; зеленый цвет обусловлен биливердином.[3]
Билирубин состоит из двух компонентов: неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого), и, следовательно, повышение любого из них может привести к желтухе. Иктеричность действует как важный клинический индикатор заболевания печени, помимо различных других поражений. [4]
Пожелтение кожи, не затрагивающей склеры, указывает на каротинодермию, которая возникает у здоровых людей, потребляющих чрезмерно богатую каротином пищу. [5]
Этиология
СОЕДИНЕННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ [6]
Дефект канальцевого транспорта органических анионов [7]
Дефект синусоидального обратного захвата конъюгированного билирубина
Снижение внутрипеченочной экскреции билирубина [8]
Гепатоцеллюлярная болезнь – вирусные гепатиты A, B, D; алкогольный гепатит; цирроз, неалкогольный стеатогепатит, EBV, CMV, HSV, Wilson, аутоиммунный
Холестатическая болезнь печени – первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит
Инфильтративные заболевания (например,g. , амилоидоз, лимфома, саркоидоз, туберкулез)
Сепсис и состояния гипоперфузии
Полное парентеральное питание
Лекарства и токсины – оральные контрацептивы, рифампицин, пробенеципромид, стероиды, Ямайский кустарный чай, кава-кава), мышьяк
Печеночный криз при серповидно-клеточной анемии
Беременность
Внепеченочный холестаз (обструкция желчных путей) [9]
Холедохолитиаз
Опухоли (например,g., холангиокарцинома, рак головки поджелудочной железы)
Атрезия внепеченочных желчевыводящих путей
Острый и хронический панкреатит
Стриктуры
Паразитарные инфекции (например, Ascaris lumbricoides,
112,112 2,810) НЕСОПРЯЖЕННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ
Избыточное производство билирубина
Снижение поглощения билирубина печенью
Нарушение конъюгации [11]
Эпидемиология
Распространенность желтухи различается в разных популяциях пациентов; заболевание чаще встречается у новорожденных и пожилых людей. [12]
Причины желтухи также меняются с возрастом, как упоминалось выше. Около 20 процентов доношенных детей обнаруживаются с желтухой на первой неделе жизни, в основном из-за незрелого процесса конъюгации в печени [13]. Врожденные нарушения, гиперпродукция в результате гемолиза, недостаточное усвоение билирубина и дефекты конъюгации также являются причиной желтухи в младенчестве или детстве. Было обнаружено, что гепатит А является самой распространенной причиной желтухи у детей. [14] [15] Камни желчных протоков, лекарственные заболевания печени и злокачественная непроходимость желчных путей встречаются у пожилых людей.
У мужчин повышенная распространенность алкогольного и неалкогольного цирроза печени, хронического гепатита B, злокачественных новообразований поджелудочной железы или склерозирующего холангита. [16] Напротив, у женщин более высокий уровень образования камней в желчном пузыре, первичного билиарного цирроза и рака желчного пузыря. [17]
Ядра или вызванная билирубином неврологическая дисфункция (BIND), осложнение тяжелой желтухи, является очень редкой причиной смерти новорожденных с коэффициентом смертности 0,28 смертей на миллион живорождений. [18]
Патофизиология
Патофизиология желтухи лучше всего объясняется разделением метаболизма билирубина на три фазы: предпеченочную, печеночную и постпеченочную. [19] [4]
ПРЕДГЕПАТИЧЕСКИЕ
Производство – Билирубин – это конечный продукт гема, который выделяется стареющими или дефектными эритроцитами. В ретикулоэндотелиальных клетках селезенки, печени и костного мозга гем, высвобождаемый из эритроцитов, подвергается ряду реакций с образованием конечного продукта билирубина:
Гем -> Биливердин -> Билирубин (нерастворим из-за плотной водородной связи)
ГЕПАТИЧЕСКИЙ
Поглощение гепатоцеллюлярным – Билирубин, высвобождаемый ретикулоэндотелиальной системой, находится в неконъюгированной форме (т.е.е., нерастворимый) и транспортируется к гепатоцитам, связанным с альбумином, который обеспечивает растворимость в крови. Связь альбумин-билирубин разрывается, и один билирубин затем попадает в гепатоциты через перенос через мембрану и связывается с белками в цитозоле, чтобы уменьшить отток билирубина обратно в плазму.
Конъюгирование билирубина – Этот неконъюгированный билирубин затем попадает в эндоплазматический ретикулум, где он подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой, что приводит к образованию конъюгированного билирубина, растворимого в желчи.Это обеспечивается действием UDP-глюкуронозилтрансферазы.
ПОСЛЕ ТЕПЛОВАЯ
Секреция желчи из гепатоцитов – Конъюгированный билирубин теперь попадает в желчные каналы в желчные протоки, хранится в желчном пузыре, достигает тонкой кишки через ампулу Фатера и, наконец, попадает в толстую кишку.
Метаболизм кишечника и транспорт почек – Слизистая оболочка кишечника не реабсорбирует конъюгированный билирубин из-за его гидрофильности и большого размера молекул.Бактерии толстой кишки деконъюгируют и метаболизируют билирубин в уробилиноген, 80% которого выводится с калом и стеркобилин, а оставшаяся часть (от 10 до 20%) попадает в энтерогепатическую циркуляцию. Некоторые из этих уробилинов выводятся через почки, передавая желтый пигмент мочи.
Дисфункция в предпеченочной фазе приводит к повышению уровня неконъюгированного билирубина в сыворотке крови, в то время как инсульт в постпеченочной фазе указывает на повышение конъюгированного билирубина. Нарушение фазы печени может повышать как неконъюгированный, так и конъюгированный билирубин.
Повышенная экскреция уробилиногена с мочой может быть связана с увеличением производства билирубина, повышенной реабсорбцией уробилиногена из толстой кишки или снижением клиренса уробилиногена в печени.
Гистопатология
Существует четыре различных типа внутрипеченочного холестаза, а именно [20]:
Цитоплазматический холестаз: тонкий желтый пигмент (желчь), заполняющий цитоплазму печеночных клеток.
Канальцевый холестаз : Желчь, обнаруженная в канальцах.
Протоковый холестаз: Накопление желчи в перипортальных желчных протоках Геринга. Проточный холестаз связан с тяжелой обструкцией и сепсисом.
Проточный холестаз: Демонстрирует наличие желчных цилиндров в воротных желчных протоках.
Гистопатологические изменения избытка желчи, по-видимому, являются результатом детергентного эффекта удерживаемых желчных кислот.
Токсикокинетика
Как упоминалось ранее, уровень билирубина в сыворотке – это баланс между производством и выведением через печень.Достигнув толстой кишки, бактерии превращают ее в уробилиноген. Подавляющее большинство уробилиногена превращается в стеркобилин и выводится с калом. Приблизительно от 10 до 20% уробилина реабсорбируется под действием бета-глюкуронидазы на щеточной кайме кишечника и способствует энтерогепатической циркуляции и повторно выводится печенью; менее 3 мг / дл не попадает в печень и фильтруется с мочой. [4]
Благодаря своей жирорастворимой природе билирубин может преодолевать гематоэнцефалический барьер и таким образом попадать в мозг. Его выведение из мозга обеспечивается присутствием на внутренней митохондриальной мембране фермента, который способствует окислению билирубина, таким образом защищая его от его нейротоксических эффектов. Механизм токсичности пока неясен, но билирубин имеет более высокое сродство к оседанию в глии и нейронах.
Однако у новорожденных, поскольку гематоэнцефалический барьер еще не сформировался, патологическое повышение уровня билирубина в сыворотке крови может привести к смерти в неонатальном периоде или выживанию с катастрофическими неврологическими последствиями, называемыми ядерной желтухой.Кроме того, новорожденные подвергаются повышенному риску из-за отсутствия бактерий в толстой кишке, что приводит к деконъюгации и энтерогепатической реабсорбции ферментами b-глюкуронидазы, что приводит к гипербилирубинемии. [21]
История и физические данные
История
Пациенты обычно имеют различные симптомы, кроме желтоватого обесцвечивания кожи и зуда, что дает подсказки для сужения этиологии или может также протекать бессимптомно. Очень важно тщательно проинформировать об употреблении наркотиков, алкоголя или других токсичных веществ, факторах риска гепатита (путешествия, небезопасные сексуальные практики), ВИЧ-статусе, личном или семейном анамнезе любых наследственных или гемолитических расстройств.Другие важные моменты включают продолжительность желтухи; а также наличие любых сопутствующих признаков и симптомов, таких как боль в суставах, сыпь, миалгия, изменения в моче и стуле. [22] Наличие в анамнезе артралгий и миалгий до пожелтения указывает на гепатит, вызванный лекарствами или вирусными инфекциями.
Кроме того, лихорадка, озноб, сильная боль в правом верхнем квадранте живота, наблюдаемая при холангите и анорексии, недомогание при гепатите и значительная потеря веса, предполагающая злокачественную закупорку желчных протоков, предоставляют дополнительную информацию для диагностики.Кроме того, у пациента с язвенным колитом в анамнезе может быть гипербилирубинемия из-за ПСХ.
Физическое
Физикальное обследование начинается с оценки физического состояния и статуса питания. Истощение височных и проксимальных мышц свидетельствует о злокачественном новообразовании или циррозе печени. [23] Стоит рассмотреть хорошо известные стигматы хронических заболеваний печени, в том числе паутинные невусы, ладонную эритему, гинекомастию, головку медузы, контрактуры Дюпюитрена, увеличение околоушных желез и атрофию яичек.Пальпируемые лимфатические узлы также могут указать врачу на злокачественное новообразование (левое надключичное и околопупочное). Повышенный объем у пациента, свидетельствующий о расширении яремной вены, может быть признаком правосторонней сердечной недостаточности, предполагающей застой в печени.
Абдоминальное обследование должно предоставить информацию о наличии гепатоспленомегалии или асцита. Желтуха с асцитом указывает либо на цирроз, либо на злокачественное новообразование с перитонеальным распространением.
Болезненность в правом подреберье при пальпации желчного пузыря (признак Курвуазье) указывает на непроходимость пузырного протока из-за злокачественного новообразования. [24]
Оценка
(После получения подробного анамнеза и проведения медосмотра наиболее важным лабораторным тестом, который необходимо сделать, являются функциональные тесты печени. [25] [26]
Функциональные тесты печени – для проверки уровней сыворотки крови аспартаттрансаминаза (AST), аланинтрансаминаза (ALT), щелочная фосфатаза (ALP), гамма-глутамилтрансфераза, сывороточный альбумин, белок и билирубин
Уровни AST, ALT и ALP – если уровни трансаминазы печени увеличиваются, но уровни ALP низкие, тогда инсульт имеет печеночное происхождение.
Соотношение АСТ / АЛТ более 2: 1 при алкогольной болезни печени.
Значения AST и ALT указаны в тысячах; то гепатоцеллюлярное заболевание, вероятно, вызвано токсинами, такими как парацетамол, ишемией или вирусами.
Если уровни ЩФ в пять раз превышают норму, а печеночные трансаминазы нормальны или менее чем в два раза нормальны, то наиболее вероятной причиной является обструкция желчевыводящих путей. Высокие уровни ЩФ в сыворотке из-за повреждения желчных путей можно дифференцировать от заболеваний костей, заказав профиль сыворотки GGT, повышенные уровни подтверждают печеночное происхождение.
Если уровни АСТ, АЛТ и ЩФ в норме, то желтуха не связана с повреждением печени или желчных протоков. Причина, вероятно, должна быть предпеченочной: наследственные нарушения конъюгации печени или заболевания крови или дефект печеночной экскреции (Ротор, Дубин-Джонсон).
Билирубин в сыворотке – , есть ли повышение неконъюгированного или конъюгированного билирубина
В дополнение к тесту на печень всем пациентам с желтухой следует пройти дополнительные тесты, такие как альбумин и протромбиновое время, которые указывают на хроническую и острую печень функции соответственно.Невозможность коррекции протромбинового времени при парентеральном введении витамина К свидетельствует о тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункции.
Результаты тестов на билирубин, ферменты и функции печени направят диагноз на гепатоцеллюлярную или холестатическую причину и дадут некоторое представление о продолжительности и тяжести заболевания.
Дальнейшая оценка может проводиться на основе первоначальной оценки.
Гепатоцеллюлярное обследование: вирусных серологий, аутоиммунные антитела, церулоплазмин сыворотки, ферритин.
Холестатическое обследование: Дополнительные тесты включают УЗИ брюшной полости, КТ, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP), чрескожную чреспеченочную холангиографию (PTC), эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS).
Лечение / ведение
Предпочтительным лечением желтухи является коррекция основного гепатобилиарного или гематологического заболевания, если это возможно.
Зуд, связанный с холестазом, можно лечить в зависимости от степени тяжести.При легком зуде могут помочь теплые или овсяные ванны. Антигистаминные препараты также могут помочь при зуде. [27] Пациенты со средним и тяжелым зудом реагируют на секвестранты желчных кислот, такие как холестирамин или колестипол. Другие менее эффективные методы лечения включают рифампицин, налтрексон, сертралин или фенобарбитал. Если медикаментозное лечение не помогает, трансплантация печени может быть единственным эффективным средством лечения зуда. [28]
Желтуха является показанием для декомпенсации функции печени и может быть показанием для оценки трансплантата печени в зависимости от тяжести повреждения печени.
Дифференциальная диагностика
Дифференциал по изменению цвета кожи на желтоватый оттенок узкий. У здоровых людей, которые часто употребляют овощи и фрукты, содержащие каротин, например морковь, может развиться каротинодермия, которая, как правило, щадит склеры. [5]
Хинакрин приводит к изменению цвета кожи на желтоватый оттенок примерно у одной трети пациентов, получавших его. [29]
Прогноз
Прогноз желтухи зависит от этиологии.
Этиологии желтухи с отличным прогнозом включают желтуху в результате рассасывания гематом, физиологическую желтуху новорожденных, грудное вскармливание, желтуху грудного молока, синдром Жильбера, холедохолитиаз.
Как правило, злокачественная непроходимость желчных путей и цирроз с желтухой имеют худший прогноз [30].
Осложнения
Непрямой (нерастворимый) билирубин вреден для клеток и клеточных структур. Из-за физиологических механизмов, которые защищают от повышенного билирубина, токсические эффекты ограничиваются новорожденными из-за плохо развитого гематоэнцефалического барьера. Высокий уровень билирубина нейротоксичен и может привести к стойкому неврологическому повреждению (ядерная желтуха) (неврологическая дисфункция, вызванная билирубином).[21]
Консультации
Некоторым пациентам с тяжелыми заболеваниями могут потребоваться специализированные консультации для дальнейшего обследования и лечения. Чаще всего специалисты-гастроэнтерологи консультируются по невыявленным случаям желтухи. [31]
Сдерживание и обучение пациентов
Большинство случаев желтухи можно эффективно предотвратить, следуя нескольким простым рекомендациям, которые включают в себя: [32]
Избегайте приема лекарственных трав без консультации с врачом, большинство травяных добавок токсичны для печени и может вызвать необратимое повреждение печени, ведущее к желтухе
Избегайте курения, употребления алкоголя и внутривенных наркотиков
Избегайте превышения рекомендованной дозы назначенных лекарств
Если вы заметили желтоватое изменение цвета тканей тела, обратитесь к врачу
Поощряйте практику безопасного секса
Всегда делайте рекомендованные вакцины перед поездкой в другую страну
Жемчуг и другие проблемы
Лучшим первым шагом в оценке желтухи является анамнез и физикальное обследование. Следующим шагом будет классификация желтухи по этиологии и типу: гепатоцеллюлярная, холестатическая или смешанная.
Основные механизмы желтухи включают повышенное производство, снижение поглощения и неправильную конъюгацию.
Лечение направлено на устранение причины.
Улучшение результатов команды здравоохранения
Самая большая проблема в улучшении здоровья пациентов – это система оказания медицинской помощи, которая больше ориентирована на лечение, а не на профилактику заболеваний. Большинство случаев желтухи можно предотвратить с помощью вакцинации, безопасного секса, санитарного просвещения и модификации факторов риска.
Ответственность медперсонала за частоту и лечение желтухи хорошо известна. Совместная работа врачей, медсестер и фармацевтов может значительно улучшить результаты команды. Поощрение специалистов здравоохранения к грудному вскармливанию имеет жизненно важное значение для лечения желтухи новорожденных.
Учитывая широкий спектр этиологий желтухи, вся межпрофессиональная команда должна сотрудничать, чтобы обеспечить оптимальные результаты для пациентов. Клиницисты, включая НП и ПА, будут участвовать в диагностике и выборе терапии в зависимости от этиологии.Медсестры будут работать над соблюдением пациентом режима лечения и, в зависимости от этиологии, консультировать пациента по образу жизни и другим изменениям, а также информировать лечащих врачей о потенциальных рисках, несоблюдении и побочных реакциях на терапию. Фармацевты несут ответственность за сообщение остальной части команды о взаимодействии лекарств после обзора лекарств, а также за проверку дозировки и продолжительности; любые проблемы должны быть доведены до сведения медсестер и / или врача, выписавшего рецепт. Только благодаря этому типу межпрофессионального сотрудничества медицинская бригада может гарантировать, что лечение соответствует диагнозу и проводится наилучшим образом для достижения успешных результатов.[Уровень 5]
Рисунок
Склеральная иктеризация / желтуха. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD.
Рисунок
Нормальный цвет мочи по сравнению с желтухой / мочой, окрашенной в цвет чая. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD
Рисунок
Желтуха у мужчин. Изображение предоставлено S Bhimji MD
Ссылки
1.
Schwarzenbach HR. [Желтуха и патологические показатели печени]. Праксис (Берн, 1994). 5 июня 2013 г .; 102 (12): 727-9. [PubMed: 23735764]
2.
Леунг Т.С., Outlaw F, Макдональд Л.В., Мик Дж. Индекс цвета глаз при желтухе (JECI): количественная оценка желтухи у новорожденных с желтухой с помощью цифровой фотографии. Биомед Опт Экспресс. 01 марта 2019; 10 (3): 1250-1256. [Бесплатная статья PMC: PMC6420273] [PubMed: 308
]
3.
Roche SP, Kobos R. Желтуха у взрослого пациента. Я семейный врач. 2004, 15 января; 69 (2): 299-304. [PubMed: 14765767]
4.
Vítek L, Ostrow JD. Химия и метаболизм билирубина; вредные и защитные аспекты.Curr Pharm Des. 2009; 15 (25): 2869-83. [PubMed: 19754364]
5.
Аль Нассер Y, Джамал З., Албуджи М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 17 января 2021 г. Каротинемия. [PubMed: 30521299]
6.
Modha K. Клинический подход к пациентам с механической желтухой. Tech Vasc Interv Radiol. 2015 декабрь; 18 (4): 197-200. [PubMed: 26615159]
7.
Strassburg CP. Синдромы гипербилирубинемии (синдром Гилберта-Меуленграхта, Криглера-Наджара, Дубина-Джонсона и синдром Ротора).Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2010 Октябрь; 24 (5): 555-71. [PubMed: 20955959]
8.
Nguyen KD, Sundaram V, Ayoub WS. Атипичные причины холестаза. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 28 июля; 20 (28): 9418-26. [Бесплатная статья PMC: PMC4110573] [PubMed: 25071336]
9.
Хукл Т. [Злокачественная непроходимость желчных путей]. Cas Lek Cesk. 2016; 155 (1): 30-7. [PubMed: 26898789]
10.
Fretzayas A, Moustaki M, Liapi O, Karpathios T. Синдром Гилберта. Eur J Pediatr.2012 Янв; 171 (1): 11-5. [PubMed: 22160004]
11.
Мемон Н., Вайнбергер Б.И., Хеги Т., Алексунес Л.М. Наследственные нарушения клиренса билирубина. Pediatr Res. 2016 Март; 79 (3): 378-86. [Бесплатная статья PMC: PMC4821713] [PubMed: 26595536]
12.
Muchowski KE. Оценка и лечение неонатальной гипербилирубинемии. Я семейный врач. 2014 июн 01; 89 (11): 873-8. [PubMed: 25077393]
13.
Майзелс М.Дж., Гиффорд К., Антле С.Е., Лейб Г.Р. Желтуха у здорового новорожденного: новый подход к старой проблеме.Педиатрия. 1988 Апрель; 81 (4): 505-11. [PubMed: 3353184]
14.
Аггарвал Р., Гоэль А. Гепатит А: эпидемиология в странах с ограниченными ресурсами. Curr Opin Infect Dis. 2015 Октябрь; 28 (5): 488-96. [PubMed: 26203853]
15.
Linder KA, Malani PN. Гепатит А. JAMA. 2017 декабря 19; 318 (23): 2393. [PubMed: 2
53]
16.
Илич М., Илич И. Эпидемиология рака поджелудочной железы. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2016 28 ноября; 22 (44): 9694-9705. [Бесплатная статья PMC: PMC5124974] [PubMed: 27956793]
17.
Purohit T, Cappell MS. Первичный билиарный цирроз: патофизиология, клиника и терапия. Мир J Hepatol. 2015 г., 8 мая; 7 (7): 926-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4419097] [PubMed: 25954476]
18.
Bousema S, Govaert P, Dudink J, Steegers EA, Reiss I.K, de Jonge RC. [Ядерная желтуха можно предотвратить, но все еще встречается]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015; 159: A8518. [PubMed: 25944067]
19.
HSIA DY. БИЛИРУБИНОВЫЙ МЕТАБОЛИЗМ. Pediatr Clin North Am. 1965 Август; 12: 713-22.[PubMed: 14312834]
20.
Feuer G, Di Fonzo CJ. Внутрипеченочный холестаз: обзор биохимико-патологических механизмов. Наркотики, метаболизм, наркотики взаимодействуют. 1992; 10 (1-2): 1-161. [PubMed: 1511611]
21.
Ле Пишон Дж. Б., Риордан С. М., Вачко Дж., Шапиро С. М.. Неврологические последствия неонатальной гипербилирубинемии: определения, диагностика и лечение нарушений спектра ядерной желтухи (KSD). Curr Pediatr Rev.2017; 13 (3): 199-209. [PubMed: 28814249]
22.
Trépo C, Chan HL, Lok A. Инфекция, вызванная вирусом гепатита B. Ланцет. 2014 декабрь 06; 384 (9959): 2053-63. [PubMed: 24954675]
23.
Нисикава Х., Осаки Ю. Цирроз печени: оценка, состояние питания и прогноз. Медиаторы Inflamm. 2015; 2015: 872152. [Бесплатная статья PMC: PMC4606163] [PubMed: 26494949]
24.
Людвиг Курвуазье (1843–1918). Знак Курвуазье. ДЖАМА. 1968 13 мая; 204 (7): 627. [PubMed: 4869570]
25.
Blann A. Какова цель функциональных тестов печени? Nurs Times.2014 5-11 февраля; 110 (6): 17-9. [PubMed: 24669469]
26.
Jalan R, Hayes PC. Обзорная статья: количественные тесты функции печени. Алимент Pharmacol Ther. 1995 июн; 9 (3): 263-70. [PubMed: 7654888]
27.
Bassari R, Koea JB. Зуд, связанный с желтухой: обзор патофизиологии и лечения. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2015 7 февраля; 21 (5): 1404-13. [Бесплатная статья PMC: PMC4316083] [PubMed: 25663760]
28.
Trotter JF. Трансплантация печени по всему миру.Curr Opin Трансплантация органов. 2017 Апрель; 22 (2): 123-127. [PubMed: 28151809]
29.
Намас Р., Марквардт А. Отчет о болезни и обзор литературы: Холестатический гепатит, вызванный хинакрином, при недифференцированном заболевании соединительной ткани. J Rheumatol. 2015 июл; 42 (7): 1354-5. [PubMed: 26136554]
30.
Шин С.Дж., Пак Х., Сон Й.Н., Ю Си, Хван Д.В., Пак Дж.Х., Ким КП, Ли С.С., Рю Бай, Сео Д.В., Ким СК, Хонг С.М. Прогноз у больных раком поджелудочной железы с синхронными или метахронными злокачественными новообразованиями других органов лучше, чем у пациентов с только раком поджелудочной железы.Лечение рака Res. Октябрь 2018; 50 (4): 1175-1185. [Бесплатная статья PMC: PMC61
] [PubMed: 268]
31.
Biggerstaff ME, Short N. Оценка направлений к специалистам в сельской поликлинике. J Am Assoc Медсестра Практик. 2017 июл; 29 (7): 410-414. [PubMed: 28695714]
32.
Papatheodoridis G, Thomas HC, Golna C, Bernardi M, Carballo M, Cornberg M, Dalekos G, Degertekin B, Dourakis S, Flisiak R, Goldberg D, Gore C, Goulis I, Hadziyannis S, Kalamitsis G, Kanavos P, Kautz A, Koskinas I, Leite BR, Malliori M, Manolakopoulos S, Matičič M, Papaevangelou V, Pirona A, Prati D, Raptopoulou-Gigi M, Reic T, Robaeys G, Schatz E, Сулиотис К., Тунтас Й., Виктор С., Уилсон Д., Ифантопулос Дж., Хатзакис А.Устранение препятствий на пути к профилактике, диагностике и лечению гепатитов B и C перед лицом сохраняющихся финансовых ограничений в Европе: отчет с конференции высокого уровня. J Viral Hepat. 2016 фев; 23 Дополнение 1: 1-12. [PubMed: 26809941]
Клиническая картина желтухи новорожденных: история болезни, физикальное обследование
Хуанг М.Дж., Куа К.Э., Дэн Х.С., Тан К.С., Вен Х.В., Хуанг С.С. Факторы риска тяжелой гипербилирубинемии у новорожденных. Педиатр Рес . 2004 ноябрь 56 (5): 682-9.[Медлайн].
Кристенсен РД, Яиш Х.М. Гемолитические нарушения, вызывающие тяжелую неонатальную гипербилирубинемию. Клин Перинатол . 2015 Сентябрь 42 (3): 515-27. [Медлайн].
Woodgate P, Jardine LA. Желтуха новорожденных: фототерапия. BMJ Clin Evid . 2015 22 мая 2015: [Medline].
Масиас Р.И., Марин Дж. Дж., Серрано, Массачусетс. Выведение желчных соединений во время внутриутробной жизни. Мир J Гастроэнтерол .2009 21 февраля. 15 (7): 817-28. [Медлайн]. [Полный текст].
Юсофф С., Ван Ростенберг Х., Юсофф Н.М. и др. Частота мутаций A (TA) 7TAA, G71R и G493R гена UGT1A1 в популяции Малайзии. Биол Новорожденных . 2006. 89 (3): 171-6. [Медлайн]. [Полный текст].
Memon N, Weinberger BI, Hegyi T, Aleksunes LM. Наследственные нарушения клиренса билирубина. Педиатр Рес . 2015 23 ноября [Medline].
Watchko JF, Lin Z.Генетика желтухи новорожденных. Стивенсон Д.К., Майзелс М.Дж., Вачко Дж.Ф. Уход за новорожденным с желтухой . Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2012. 1-27.
Fujiwara R, Maruo Y, Chen S, Tukey RH. Роль внепеченочной UDP-глюкуронозилтрансферазы 1A1: успехи в понимании неонатальной гипербилирубинемии, индуцированной грудным молоком. Toxicol Appl Pharmacol . 2015 15 ноября. 289 (1): 124-32. [Медлайн].
Хуа Л., Ши Д., Епископ П.Р., Гош Дж., Мэй В.Л., Новицки М.Дж.Роль мутации UGT1A1 * 28 у детей с желтухой и гипертрофическим пилорическим стенозом. Педиатр Рес . 2005 ноябрь 58 (5): 881-4. [Медлайн].
Yamamoto A, Nishio H, Waku S, Yokoyama N, Yonetani M, Uetani Y. Мутация Gly71Arg гена билирубина UDP-глюкуронозилтрансферазы 1A1 связана с неонатальной гипербилирубинемией в популяции Японии. Коби Дж. Мед. Науки . 2002 августа 48 (3-4): 73-7. [Медлайн].
Кумрал А, Озкан Х, Думан Н, Есилирмак, округ Колумбия, Ислекель Х, Озалп Й.Желтуха грудного молока коррелирует с высоким уровнем эпидермального фактора роста. Педиатр Рес . 2009 Август 66 (2): 218-21. [Медлайн].
Майзелс М.Дж., Ньюман ТБ. Эпидемиология неонатальной гипербилирубинемии. Стивенсон Д.К., Майзелс М.Дж., Вачко Дж.Ф. Уход за новорожденным с желтухой . Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2012. 97–113.
Майзелс М.Дж., Гиффорд К. Нормальный уровень билирубина в сыворотке крови новорожденного и влияние грудного вскармливания. Педиатрия . 1986 ноябрь 78 (5): 837-43. [Медлайн].
[Рекомендации] Аткинсон Л. Р., Эскобар Г. Дж., Такьяма Дж. И., Ньюман ТБ. Использование фототерапии у новорожденных с желтухой в крупной организации управляемой медицинской помощи: соблюдают ли врачи рекомендации? Педиатрия . 2003. 111: e555. [Медлайн]. [Полный текст].
Слушер ТМ, Олусания БО. Желтуха новорожденных в странах с низким и средним уровнем доходов. Стивенсон Д.К., Майзелс М.Дж., Вачко Дж.Ф. Уход за новорожденным с желтухой .Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2012. 263-73.
Мур LG, Ньюберри Массачусетс, Фриби GM, Crnic LS. Повышенная частота неонатальной гипербилирубинемии на высоте 3100 м в Колорадо. Ам Дж. Дис Детский . 1984 Февраль 138 (2): 157-61. [Медлайн].
Sarici SU, Serdar MA, Korkmaz A, et al. Заболеваемость, течение и прогноз гипербилирубинемии у недоношенных и доношенных новорожденных. Педиатрия . 2004. 113: 775-80. [Медлайн]. [Полный текст].
Эббесен Ф., Андерссон С., Вердер Х., Гриттер С., Педерсен-Бьергаард Л., Петерсен-младший.Экстремальная гипербилирубинемия у доношенных и недоношенных детей в Дании. Acta Paediatr . 2005, январь, 94 (1): 59-64. [Медлайн].
Linn S, Schoenbaum SC, Monson RR, Rosner B, Stubblefield PG, Ryan KJ. Эпидемиология неонатальной гипербилирубинемии. Педиатрия . 1985 апр. 75 (4): 770-4. [Медлайн].
Майзелс М.Дж., Ньюман ТБ. Профилактика, скрининг и послеродовое ведение неонатальной гипербилирубинемии. Стивенсон Д.К., Майзелс М.Дж., Вачко Дж.Ф. Уход за новорожденным с желтухой . Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2012. 175-94.
Slusher TM, Vreman HJ, McLaren DW, Lewison LJ, Brown AK, Стивенсон DK. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и концентрации карбоксигемоглобина, связанные с заболеваемостью и смертью, связанной с билирубином, у младенцев в Нигерии. Дж. Педиатр . 1995 Январь 126 (1): 102-8. [Медлайн].
Кнудсен А. Влияние резервной концентрации альбумина и pH на цефалокаудальное прогрессирование желтухи у новорожденных. Ранний Хум Дев . 1991 янв-фев. 25 (1): 37-41. [Медлайн].
Перселл Н., Биби П.Дж. Влияние температуры кожи и перфузии кожи на цефалокаудальное прогрессирование желтухи у новорожденных. J Детский педиатр . 2009 Октябрь 45 (10): 582-6. [Медлайн].
[Рекомендации] Бутани В.К., Майзелс М.Дж., Старк А.Р., Буонокор Г. Лечение желтухи и профилактика тяжелой неонатальной гипербилирубинемии у младенцев> или = 35 недель беременности. Неонатология . 2008. 94 (1): 63-7. [Медлайн].
Бутани В.К., Джонсон Л.Х., Майзелс М.Дж. и др. Kernicterus: эпидемиологические стратегии профилактики с помощью системных подходов. Дж Перинатол . 2004. 24: 650-62. [Медлайн]. [Полный текст].
Мишра С., Чавла Д., Агарвал Р., Деорари А.К., Пол В.К., Бутани В.К. Чрескожная билирубинометрия снижает потребность в заборе крови у новорожденных с видимой желтухой. Acta Paediatr .2009 декабрь 98 (12): 1916-9. [Медлайн].
Бутани В.К., Горли Г.Р., Адлер С. и др. Неинвазивное измерение общего билирубина в сыворотке крови у новорожденных перед выпиской из нескольких рас для оценки риска тяжелой гипербилирубинемии. Педиатрия . 2000 августа 106 (2): E17. [Медлайн]. [Полный текст].
Keren R, Tremont K, Luan X, Cnaan A. Визуальная оценка желтухи у доношенных и поздних недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed .2009 сентябрь 94 (5): F317-22. [Медлайн].
Рискин А., Тамир А., Кугельман А., Хемо М., Бадер Д. Надежна ли визуальная оценка желтухи как инструмент скрининга для выявления значительной неонатальной гипербилирубинемии? Дж. Педиатр . 2008 июн. 152 (6): 782-7, 787.e1-2. [Медлайн].
Schutzman DL, Sekhon R, Hundalani S. Часовая номограмма билирубина у младенцев с несовместимостью ABO и прямыми положительными результатами по Кумбсу. Arch Pediatr Adolesc Med .2010 декабрь 164 (12): 1158-64. [Медлайн].
Альфорс CE, Parker AE. Концентрация несвязанного билирубина связана с аномальным автоматическим ответом слухового ствола мозга у новорожденных с желтухой. Педиатрия . 2008 май. 121 (5): 976-8. [Медлайн].
Mreihil K, Madsen P, Nakstad B, Benth JS, Ebbesen F, Hansen TW. Раннее образование изомеров билирубина во время фототерапии желтухи новорожденных: эффекты одиночных и двойных люминесцентных ламп vs.фотодиоды. Педиатр Рес . 2015 июл.78 (1): 56-62. [Медлайн].
Вандборг П.К., Хансен Б.М., Грейзен Г., Эббесен Ф. Доза-реакция фототерапии при гипербилирубинемии. Педиатрия . 2012 августа 130 (2): e352-7. [Медлайн].
Кумар П., Чавла Д., Деорари А. Световая диодная фототерапия для неконъюгированной гипербилирубинемии у новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev . 7 декабря 2011 г. 12: CD007969.[Медлайн].
Tridente A, De Luca D. Эффективность светодиода по сравнению с другими источниками света для лечения гипербилирубинемии новорожденных: систематический обзор и метаанализ. Acta Paediatr . 2012 май. 101 (5): 458-65. [Медлайн].
Gottstein R, Cooke RW. Систематический обзор внутривенного иммуноглобулина при гемолитической болезни новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2003 Январь 88 (1): F6-10. [Медлайн].[Полный текст].
Рубо Дж., Альбрехт К., Лаш П. и др. Высокодозная внутривенная иммуноглобулинотерапия при гипербилирубинемии, вызванной резус-гемолитической болезнью. Дж. Педиатр . 1992 июл.121 (1): 93-7. [Медлайн].
Хьюзинг К., Ройслиен Дж., Хансен Т. Внутривенный иммунный глобулин снижает потребность в обменных переливаниях крови при несовместимости резус и AB0. Acta Paediatr . 2008 октябрь 97 (10): 1362-5. [Медлайн].
Хансен TW.Терапевтические подходы к неонатальной желтухе: международное исследование. Clin Pediatr (Phila) . 1996 июн. 35 (6): 309-16. [Медлайн].
[Рекомендации] Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии. Лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 недель и более. Педиатрия . 2004 июл. 114 (1): 297-316. [Медлайн]. [Полный текст].
Майзелс М.Дж., Вачко Дж.Ф., Бутани В.К., Стивенсон Д.К.Подход к лечению гипербилирубинемии у недоношенных детей менее 35 недель гестации. Дж Перинатол . 2012 Сентябрь 32 (9): 660-4. [Медлайн].
Morris BH, Oh W., Tyson JE и др. Агрессивная и консервативная фототерапия для младенцев с очень низкой массой тела при рождении. N Engl J Med . 30 октября 2008 г., 359 (18): 1885-96. [Медлайн]. [Полный текст].
Хинц С.Р., Стивенсон Д.К., Яо К. и др. Связано ли воздействие фототерапии с лучшими или худшими результатами у младенцев с массой тела при рождении от 501 до 1000 г ?. Acta Paediatr . 2011 июл.100 (7): 960-965. [Медлайн].
Тайсон Дж. Э., Педроза С., Лангер Дж. И др. Увеличивает ли агрессивная фототерапия смертность, уменьшая при этом серьезные нарушения у самых маленьких и самых больных новорожденных? Дж Перинатол . 2012 Сентябрь 32 (9): 677-84. [Медлайн]. [Полный текст].
Хансен TW. Пусть будет свет – а должно ли быть меньше ?. Дж Перинатол . 2012 Сентябрь 32 (9): 649-51. [Медлайн].
Мадан Дж. К., Кендрик Д., Хагадорн Дж. И., Франц ID 3-й.Терапия открытого артериального протока: влияние на неонатальный и 18-месячный исход. Педиатрия . 2009 Февраль 123 (2): 674-81. [Медлайн].
Джонсон Л., Бутани В.К., Карп К., Сивиери Е.М., Шапиро С.М. Клинический отчет пилотного реестра Kernicterus в США (1992–2004 гг.). Дж Перинатол . 2009 29 февраля Приложение 1: S25-45. [Медлайн].
Хансен Т.В., Нитч Л., Норман Э. и др. Обратимость острой промежуточной билирубиновой энцефалопатии. Acta Paediatr . 2009 Октябрь 98 (10): 1689-94. [Медлайн].
Calado CS, Pereira AG, Santos VN, Castro MJ, Maio JF. Что приводит новорожденных в реанимацию ?: годичное исследование. Скорая помощь педиатру . 2009 Апрель 25 (4): 244-8. [Медлайн].
Newman TB, Liljestrand P, Escobar GJ. Сочетание клинических факторов риска с уровнем билирубина в сыворотке для прогнозирования гипербилирубинемии у новорожденных. Arch Pediatr Adolesc Med .2005 Февраль 159 (2): 113-9. [Медлайн].
Бутани В.К., Джонсон Л.Х., Керен Р. Диагностика и лечение гипербилирубинемии у доношенных новорожденных: для более безопасной первой недели. Педиатрическая клиника North Am . 2004 Aug.51 (4): 843-61, vii. [Медлайн].
Eggert LD, Wiedmeier SE, Wilson J, Christensen RD. Эффект от введения программы скрининга на билирубин новорожденных после выписки из больницы в системе здравоохранения с 18 больницами. Педиатрия .2006 май. 117 (5): e855-62. [Медлайн].
Пол И.М., Филлипс Т.А., Уидом, доктор медицины, Холленбик, CS. Экономическая эффективность послеродовых посещений медсестер на дому для профилактики стационарного лечения желтухи и обезвоживания. Педиатрия . 2004 Октябрь 114 (4): 1015-22. [Медлайн].
Суреш Г.К., Кларк РЭ. Экономическая эффективность стратегий, направленных на предотвращение ядерной желтухи у новорожденных. Педиатрия . 2004 Октябрь 114 (4): 917-24. [Медлайн].
[Рекомендации] Майзелс М.Дж., Бутани В.К., Боген Д., Ньюман Т.Б., Старк А.Р., Вачко Дж.Ф. Гипербилирубинемия у новорожденного> или = 35 недель беременности: обновленная информация с уточнениями. Педиатрия . 2009 Октябрь 124 (4): 1193-8. [Медлайн].
Buiter HD, Dijkstra SS, Oude Elferink RF, Bijster P, Woltil HA, Verkade HJ. Неонатальная желтуха и выделение стула у доношенных детей, вскармливаемых грудью или искусственными смесями. Eur J Pediatr . 2008 май.167 (5): 501-7. [Медлайн].
Кремер Р.Дж., Перриман П.В. Влияние света на гипербилирубинемию младенцев. Ланцет . 1958. 1: 1094-7.
Gourley GR, Li Z, Kreamer BL, Kosorok MR. Контролируемое рандомизированное двойное слепое исследование профилактики желтухи среди новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. Педиатрия . 2005 августа 116 (2): 385-91. [Медлайн]. [Полный текст].
Громанн К., Розер М., Ролински Б. и др.Измерение билирубина у новорожденных: сравнение 9 часто используемых методов. Педиатрия . 2006 апр. 117 (4): 1174-83. [Медлайн].
Хансен TW. Неотложное лечение крайней желтухи новорожденных – потенциальные преимущества усиленной фототерапии и прерывания циркуляции энтерогепатического билирубина. Acta Paediatr . 1997 августа 86 (8): 843-6. [Медлайн].
Хансен TW. Последние достижения в фармакотерапии гипербилирубинемии у новорожденных. Эксперт Опин Фармакотер . 2003. 4 (11): 1939-48. [Медлайн]. [Полный текст].
Хансен Т.В., Аллен Дж. В.. Гемолитическая анемия не увеличивает проникновение и скорость выведения билирубина из головного мозга крысы. Биол Новорожденных . 1996. 69 (4): 268-74. [Медлайн].
Hart C, Cameron R. Важность освещенности и площади в неонатальной фототерапии. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2005. 90: F437-F440. [Медлайн].[Полный текст].
Эрвье, J. De l’ictere des nouveau-nes. Париж: Эти мед . 1847.
Ho HT, Ng TK, Tsui KC, Lo YC. Оценка нового чрескожного билирубинометра у китайских новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2006 ноябрь 91 (6): F434-8. [Медлайн].
Каплан М., Бромикер Р., Шиммель М.С., Алгур Н., Хаммерман С. Оценка управления выпиской при прогнозировании гипербилирубинемии: опыт Иерусалима. Дж. Педиатр . 2007 Апрель 150 (4): 412-7. [Медлайн].
Kaplan M, Renbaum P, Vreman HJ, Wong RJ, Levy-Lahad E, Hammerman C. (TA) n Полиморфизм промотора UGT 1A1: решающий фактор в патофизиологии желтухи у новорожденных с дефицитом G-6-PD. Педиатр Рес . 2007 5 апреля. [Medline].
Каплан М., Щорс И., Алгур Н., Бромикер Р., Шиммель М.С., Хаммерман С. Визуальный скрининг по сравнению с чрескожной билирубинометрией для оценки желтухи перед выпиской. Acta Paediatr . 2008 июн.97 (6): 759-63. [Медлайн].
Керен Р., Бутани В.К., Луан Х, Нихтианова С., Канан А., Шварц Дж. С.. Выявление новорожденных с риском значительной гипербилирубинемии: сравнение двух рекомендуемых подходов. Арка Дис Детский . 2005 апр. 90 (4): 415-21. [Медлайн].
Kuzniewicz MW, Escobar GJ, Wi S, Liljestrand P, McCulloch C, Newman TB. Факторы риска тяжелой гипербилирубинемии у младенцев с пограничным уровнем билирубина: вложенное исследование случай-контроль. Дж. Педиатр . 2008 Август 153 (2): 234-40. [Медлайн].
Lin Z, Fontaine J, Watchko JF. Коэкспрессия полиморфизмов генов, участвующих в продукции и метаболизме билирубина. Педиатрия . 2008 июл.122 (1): e156-62. [Медлайн].
Майзелс MJ, McDonagh AF. Фототерапия желтухи новорожденных. N Engl J Med . 2008 28 февраля. 358 (9): 920-8. [Медлайн].
Майзелс MJ, Ньюман ТБ, Watchko JF.Влияние скрининга билирубина перед выпиской на последующую гипербилирубинемию. Педиатрия . 2006 октябрь 118 (4): 1796; ответ автора 1976-7. [Медлайн].
Muslu N, Dogruer ZN, Eskandari G, Atici A, Kul S, Atik U. Связаны ли полиморфизмы гена глутатион-S-трансферазы с желтухой новорожденных ?. Eur J Pediatr . 2008 Январь 167 (1): 57-61. [Медлайн].
Ньюман ТБ, Лильестранд П., Джереми Р.Дж., Ферриеро Д.М., Ву Ю.В., Худес Э.С. Результаты среди новорожденных с уровнем общего билирубина в сыворотке 25 мг на децилитр или более. N Engl J Med . 2006 г. 4 мая. 354 (18): 1889-900. [Медлайн].
Ostrow JD, Jandl JH, Schmid R. Образование билирубина из гемоглобина in vivo. Дж. Клин Инвест . 1962 г., авг., 41: 1628–37. [Медлайн]. [Полный текст].
Seidman DS, Moise J, Ergaz Z. Новое устройство для фототерапии, излучающее синий свет: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Дж. Педиатр . 2000. 136: 771-4. [Медлайн]. [Полный текст].
Smitherman H, Старк АР, Бутан VK.Раннее распознавание неонатальной гипербилирубинемии и неотложное лечение. Semin Fetal Neonatal Med . 2006 июн.11 (3): 214-24. [Медлайн].
Sun G, Wu M, Cao J, Du L. Уровень билирубина пуповинной крови по отношению к миссенс-аллелю гена UDP-глюкуронозилтрансферазы билирубина у китайских новорожденных. Acta Paediatr . 2007 ноябрь 96 (11): 1622-5. [Медлайн].
Watchko JF. Снова о вигинтифобии. Педиатрия .2005 июн. 115 (6): 1747-53. [Медлайн]. [Полный текст].
Тейлор Дж. А., Стаут Дж. У., де Гриф Л. и др. Использование приложения для смартфона для оценки желтухи новорожденных. Педиатрия . 2017 Сентябрь 140 (3): [Medline].
Olusanya BO, Slusher TM, Imosemi DO, Emokpae AA. Обнаружение у матери желтухи новорожденных во время родовспоможения с помощью нового двухцветного желтухометра. PLoS One . 2017. 12 (8): e0183882. [Медлайн]. [Полный текст].
Chen Z, Zhang L, Zeng L, et al.Дополнительная терапия пробиотиками при патологической желтухе новорожденных: систематический обзор и метаанализ. Фронт Pharmacol . 2017. 8: 432. [Медлайн]. [Полный текст].
Ян Л., Ву, Ван Б., Бу X, Тан Дж. Влияние сульфата цинка на желтуху новорожденных: систематический обзор и метаанализ. J Matern Fetal Neonatal Med . 2017 24 апреля. 1-7. [Медлайн].
Barekatain B, Badiea Z, Hoseini N. Влияние покрытия головы на предотвращение гипокальциемии, вызванной фототерапией, у новорожденных с желтухой и гестационным возрастом менее 35 недель. Adv Biomed Res . 2016. 5: 176. [Медлайн]. [Полный текст].
Чаудхари Х., Гоял С., Патил С. Новорожденные с серповидно-клеточной анемией уязвимы к окислительному стрессу, вызванному фототерапией синим светом, и повышению провоспалительных цитокинов. Медицинские гипотезы . 2016 ноябрь 96: 78-82. [Медлайн].
Christensen RD, Agarwal AM, Yaish HM, Reading NS, O’Brien EA, Prchal JT. Три новых варианта спектрина у новорожденных с желтухой. Clin Pediatr (Phila) .2018 Январь 57 (1): 19-26. [Медлайн].
Keahey PA, Simeral ML, Schroder KJ, et al. Устройство для оказания медицинской помощи для диагностики и мониторинга желтухи новорожденных в условиях ограниченных ресурсов. Proc Natl Acad Sci U S A . 2017 19 декабря. 114 (51): E10965-E10971. [Медлайн].
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});";cachedBlocksArray[96927]="
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});";

Гепатоцеллюлярная болезнь
	Вирусные инфекции (гепатит A, B и 02
	Аутоиммунные расстройства
Наркотики
Беременность
Парентеральное питание
Sarco Синдром Джонсона
Синдром Ротора
Первичный билиарный цирроз
Первичный склерозирующий холангит

Внутренние для протоковой системы
	Хирургические камни
		Инфекция (цитомегаловирус, инфекция Cryptosporidium у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита)
	Внутрипеченочные злокачественные новообразования
	Холангио-карцинома Экстокарцинома
	Внепеченочные злокачественные новообразования (поджелудочная железа, лимфома)
	Панкреатит

Внутренние для системы протоков
	Камни в желчном пузыре
	Хирургические стриктуры
	Инфекция (цитомегаловирусная инфекция, синдром криптоспоридиоза		Внутрипеченочная злокачественная опухоль
	Холангиокарцинома
Внешняя протоковая система
		Внепеченочная опухоль